XX市医保业务智能分析综合应用服务项目采购需求

1(一)项目背景2021年2月3日，XX市正式上线国家医疗保障信息平台，切换后本市的医的其他业务部门数据，这些数据对于XX市本地医保业务的发展都非常重要，但由于这些数据资源分散在各个系统，历史数据又与国家/省医级医保部门数据应用实施方案〉的通知(X医保发〔2022〕34号)》文件中充分发挥医保大数据价值，做好数据安全管理和应XX省医疗保障局印发《XX省“十四五”时期理方案》的通知(X医保办函〔2022〕30号)、《X医保便函〔2025〕606号XX省医疗保障局关于进一步做好市县级医保部门数据安全应用的通知》,根据文件根据市医保经办部门的业务及数据需求，结合地市2(二)项目建设目标(三)项目周期本项目服务周期为自合同签订之日起1年。(四)项目服务内容本项目为XX市医疗保障事业管理中心提供数据应用服务，依托库医保数据进行汇聚分析，提供医保基金、征缴、(一)医保指标管理管理服务，共41项，如下：3.白名单核查指标监测4.个人账户一次性支付核查指标监测35.医疗保险一次性缴费核查指标监测6.核查工伤人员预付医疗费是否已退还医保基金指7.普通门诊超限额支付核查指标监测9.经办业务全流程的办结时限核查指标监测20.生育津贴重复申领指标监测21.门诊、急诊抢救、住院、门特门慢医疗费用重复申领指标监测22.定点医药机构数据管理指标监测24.零星报销核查导出25.生育津贴指标监测26.高频就医指标监测27.待遇等待期指标监测28.长期住院指标监测29.月度人员透析次数超高指标监测30.月度人员透析次数超低指标监测31.职工医保一次性趸缴(基数指标监测)32.职工医保一次性趸缴(状态指标监测)4(二)医保统计报表本次统计报表内容主要是为医保部门提供业务需求报表，共29项，如下：1.基本医疗参保情况一栏表(大屏)2.职工基本医疗个账划拨情况(大屏)3.基本医疗参保情况查询(大屏)4.XX市基本医疗港、澳、台及外国人参保医疗(生育)人数查询6.医疗救助项目季报9.高频住院(报表)10.医疗救助人群异常数据(报表)14.个账共济归集与负指令处理情况18.职工基本医疗待遇费用情况月表/年表519.居民基本医疗待遇费用情况月表/年表20.基金收支情况(大屏)21.参加职工基本医疗保险人员及特殊人员情况23.职工基本医疗保险医疗费用支出情况24.职工基本医疗保险医疗费用支出情况(续)25.城乡居民基本医疗保险参保人员情况26.城乡居民基本医疗保险医疗费用支出情况28.生育保险情况29.生育保险待遇情况(三)医保业务查询3.职工基本医疗保险费征缴情况查询4.关系转移情况查询(含军龄视同)查询5.职工基本医疗个账划拨情况查询6.医疗退费情况(含个账清退)查询9.无卡人员查询14.门诊明细(总)615.门特明细(总)16.住院明细(总)19.每月结算数据(区分医院、包含异地)20.每月对账率21.每月清单上传率24.单独支付情况25.港澳台参保人员医保结算情况26.外市户籍参保人员医保结算情况27.外市户籍新生儿结算情况28.离休干部结算明细29.离休干部参保情况30.生育津贴明细31.省内异地月结拨付数据32.跨省异地月结拨付数据34.大病保险报销单笔支出大于等于3万元的结算数据(含省内异地、含门特住院)35.医疗救助单笔报销支出大于等于1万元的结算数据36.普通门诊年度内结算大于等于30次及月度结算大于等于10次的结算数据37.市外零报统筹基金支付超5万元结算明细39.医疗救助基金零星报销及月结申报拨付7三、实施要求(二)服务级别1.提供7×24小时服务(每周7天，每天24小时响应服务，含所有国家规1小时内做出明确响应和安排，如需现场服务的，具有解决故障能力的工程师应在4小时内到达现场。业务、XX原医保系统(核三系统)和“国家医疗保障信息平台”,了解XX信息3.提供远程技术支持服务：提供电话、QQ、微信、邮件等各类1.一般问题：经用户研究确定为一般性数据修改的问题，原则上3个工作日内解决，不得超过10个工作日；一般性功能调整的问题，要求在双方约定的时间内完成，原则上不超过15个工作日。2.紧急问题：经确定为紧急的问题，影响业务经办的，应在2个日历日内3.重大问题：经用户研究确定为影响日常业务正常办理或待遇计算错误等其他原因造成重大影响的问题，应在1个日历日内解决。8(四)服务人员标准(1)角色设置要求设置项目经理、常驻现场服务工程师、二线技术支持专家角色。其中，(2)人员配备要求提供专项服务的技术工程师人数不少于5人，其中4人长驻现场(含项项目经理1人(长驻现场)服务工程师3人(长驻现场)其他二线服务人员不少于1人，根据用户需要可随时派往现场配合工作。(1)服务人员需熟悉XX医保和“国家医疗保障信息平台”的系统架构、功(3)需提供参加本项目的服务人员详细资料，包括姓名、职务、职称、主(1)服务团队人员不得利用工作之便，进行任何非法或非本项目范围内的(2)所有参与现场服务的服务人员必须佩戴工作证。服务人员应自备相关工具，如各种开发设计、维护工具软件，办公计算机、9(五)保密要求1.服务人员应严格遵守有关法规和政府内部规章制度，不得擅自翻阅、复2.必须签署保密协议书，保证不向外涉露本系统的所有资料及用作其他用3.若需要更换设备，原设备必须先进行数据清洗，删除敏感数据并经用户(六)文档管理要求1.订立规范的服务流程和完善的文档，包括服务单和服务日志。在每次服2.按月度和年度向提供电子版的服务报告，为更好地开展服务工作提供依3.对于重大事项，在实施前必须以书面形式向用户单位提供方案，经双方(七)值班要求在非工作时间，包括节假日，妥善做好应急方案和值提前2小时书面告知用户方。所安排的值班人员应该具备一定的技术能力和应急(八)质量管理要求1.遵守ISO20000及相关质量管理体系规范要求，针对项