2025 佝偻病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025佝偻病查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，佝偻病这个曾被视为“儿童常见病”的疾病，依然是儿科护理的重点关注对象。记得上个月在门诊遇到一位焦虑的妈妈，抱着2岁的儿子反复问：“我们每天都喝奶粉，怎么还会得佝偻病？”这让我想起自己刚入职时，带教老师说的那句话：“佝偻病不是‘穷病’，是‘认知病’——它藏在每一顿辅食的搭配里，躲在孩子晒不到太阳的玻璃窗后，也藏在家长对‘补钙’的一知半解中。”随着生活方式的改变，如今佝偻病的发病特点已悄然变化：城市儿童因户外活动减少、防晒过度导致的维生素D缺乏性佝偻病比例上升；部分家长盲目补充钙剂却忽视维生素D的协同作用；还有少数病例因遗传或肝肾疾病引发的佝偻病，给护理带来新挑战。今天，我们以本科室近期收治的一例典型佝偻病患儿为例，从临床实际出发，梳理护理要点，希望能为大家提供更贴合2025年诊疗需求的护理思路。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科上周刚出院的小患者——2岁3个月的乐乐（化名）。初见时，乐乐妈妈抱着他走进病房，孩子蔫蔫地趴在妈妈肩头，头发稀疏，额头微微隆起，像个“方盒”。妈妈一坐下就红了眼眶：“医生，我们每天都喝300ml配方奶，也补着钙，怎么孩子肋骨这儿鼓了一串‘小珠子’？”主诉：发现肋骨隆起伴睡眠不安1月余，加重1周。现病史：乐乐出生后纯母乳喂养至6个月，添加辅食后以粥、面条为主，极少摄入蛋黄、鱼类；近1年因“怕晒黑”“外面脏”，每日户外活动时间不足15分钟（多在玻璃房内）；近1月家长发现其肋骨下缘有串珠样隆起，夜间睡眠易惊跳，常哭闹至醒，汗多但无发热、抽搐。病例介绍查体：体重11kg（低于同年龄第10百分位），身高85cm（第25百分位）；方颅（额骨、顶骨对称性隆起），前囟1.5cm×1.5cm（未闭合），肋缘外翻，肋骨与肋软骨交界处可触及串珠样隆起（以第7-10肋明显），手镯征（腕部骨骺处钝圆形隆起）阳性；肌张力正常，无O型腿或X型腿。辅助检查：血清25-羟维生素D（25-OH-D）8ng/ml（正常30-100ng/ml），血钙2.1mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）450U/L（正常<250U/L）；左腕X线：干骺端临时钙化带模糊，呈毛刷样改变，骨骺软骨盘增宽（>2mm）。诊断：维生素D缺乏性佝偻病（活动期）。03护理评估护理评估面对乐乐这样的患儿，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开。我和责任护士小张一起，用了近2小时与乐乐妈妈沟通，结合查体和检查结果，梳理出以下关键点：健康史评估：喂养史：母乳喂养至6个月，辅食添加单一（少蛋黄、肝泥、鱼类），每日奶量300ml（1-3岁推荐500ml），未规律补充维生素D（仅偶尔服用）。日照史：因“怕晒黑”“防过敏”，每日户外活动时间不足15分钟，且多在玻璃房或树荫下（紫外线无法穿透玻璃，树荫遮挡致有效日照不足）。既往史：无肝肾疾病、慢性腹泻史，无家族性佝偻病病史。身体状况评估：骨骼改变：方颅、肋串珠、肋缘外翻、手镯征，前囟未闭（正常1-1.5岁闭合）。护理评估神经精神症状：睡眠不安、易惊、多汗（与室温无关）。生长发育：体重偏低，身高正常，提示营养摄入不足影响体重更显著。辅助检查解读：25-OH-D是维生素D营养状况的金指标，乐乐仅8ng/ml（严重缺乏）；血钙接近正常下限，血磷降低，ALP升高（提示骨代谢活跃）；X线显示干骺端异常，符合活动期表现。心理社会评估：乐乐妈妈表现出明显的自责与焦虑：“都怪我不懂，早知道多带他晒太阳……”对佝偻病的认知停留在“缺钙”层面，不清楚维生素D的关键作用；家庭养育模式以老人为主，观念冲突（老人认为“孩子不能晒”“补钙就够”）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：1营养失调：低于机体需要量与维生素D及钙磷摄入不足、日照不足有关（核心问题）。2依据：25-OH-D严重缺乏，血磷降低，体重偏低，喂养史显示维生素D来源（母乳、辅食、日照）三重不足。3有受伤的危险与骨骼钙化不良、骨强度下降有关。4依据：活动期佝偻病患儿骨基质钙化不足，轻微外力可能导致骨折（如抱姿不当、摔倒）；乐乐有手镯征，提示腕部骨骼脆弱。5睡眠型态紊乱与维生素D缺乏导致神经兴奋性增高有关。6依据：家长主诉夜间易惊、哭闹，查体无其他导致睡眠障碍的疾病（如湿疹、中耳炎）。7知识缺乏（家长）缺乏佝偻病预防、维生素D补充及日照的相关知识。8护理诊断依据：家长误将佝偻病归因于“缺钙”，未规律补充维生素D，对有效日照方式不了解。01潜在并发症：低钙惊厥、骨骼畸形与维生素D缺乏导致钙磷代谢紊乱有关。02依据：血钙处于正常下限，若维生素D补充初期钙需求增加，可能诱发惊厥；活动期未干预可能进展为O型腿、鸡胸等。0305护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期纠正缺乏、中期预防并发症、长期促进健康”的分层目标，并细化了护理措施。目标1（1周内）：患儿血清25-OH-D水平上升至20ng/ml以上，夜间睡眠安稳（觉醒次数≤1次/夜）。措施：维生素D补充：遵医嘱给予口服维生素D2000IU/日（活动期治疗量），4周后复查25-OH-D调整剂量；同时补充元素钙200mg/日（乐乐奶量不足，需额外补钙）。（这里要注意：部分家长会自行加大剂量，需反复强调“遵医嘱”，过量可能导致中毒。）护理目标与措施饮食指导：与营养科合作制定食谱，增加富含维生素D的食物：每日500ml配方奶（强化维生素D）、1个蛋黄、50g清蒸三文鱼（或等量鳕鱼），每周2次肝泥（鸡肝5g/次）；辅食中添加奶酪、酸奶（钙含量高）。（乐乐妈妈一开始担心“鱼腥味孩子不吃”，我们建议从少量开始，用辅食机打成泥混合粥，逐渐适应。）日光照射干预：指导家长每日10:00-15:00（避开紫外线最强时段）带乐乐户外活动30分钟，暴露四肢及面部皮肤（不涂防晒霜），避免玻璃遮挡（如在阳台需打开窗户）。（第一天妈妈还带着防晒帽，我们提醒“帽檐会遮挡面部，尽量让皮肤直接接触阳光”，并示范正确的“暴露部位”——胳膊、小腿、脸，每次15分钟，分两次晒。）护理目标与措施目标2（住院期间）：住院期间无跌倒、骨折发生。措施：环境安全：病房地面保持干燥，移除床边障碍物；乐乐活动时穿防滑袜，避免跑跳（活动期骨骼脆弱）。抱姿指导：家长抱乐乐时托住腰背部和臀部，避免提拉手臂（防桡骨头半脱位）；更换尿布时动作轻柔，避免过度牵拉下肢。观察记录：每日检查骨骼压痛部位（如肋骨、腕部），询问乐乐“这里疼不疼”（用他能理解的语言），发现哭闹加剧或拒触及时报告医生。目标3（3天内）：家长能复述维生素D补充剂量、有效日照方法及饮食调整要点。措施：护理目标与措施01分层教育：用“一张图”总结——日照（时间、部位）、饮食（“3个1”：1杯奶、1个蛋、1口鱼）、用药（“按时、按量、不自行加量”）。02情景模拟：让妈妈演示如何计算户外活动时间（如9:30-10:00在小区花园，暴露胳膊和腿），纠正“隔着玻璃晒”的误区。03发放手册：包含常见问题（如“阴天能晒吗？”“吃维生素D还需要补钙吗？”），重点用红色字体标注。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理佝偻病的并发症可能在治疗初期或未规范干预时发生，需要“眼尖、手快、心细”。低钙惊厥观察要点：治疗初期（补充维生素D后2-3天），维生素D促进钙沉积到骨骼，可能导致血钙短暂下降。需密切观察：是否有手足搐搦（手腕屈曲、足踝部跖屈）、面部肌肉抽动、喉痉挛（吸气性喉鸣）；乐乐入院后第一晚，我们每2小时巡视一次，触摸手脚是否冰凉（低钙时神经肌肉兴奋性增高）。护理措施：备好10%葡萄糖酸钙和地西泮，一旦发生惊厥，立即侧头保持气道通畅，指压人中，遵医嘱缓慢静推钙剂（需稀释，避免外渗导致组织坏死）。骨骼畸形进展观察要点：定期测量头围（方颅是否加重）、检查肋骨串珠硬度（活动期串珠较软，恢复期变硬）；乐乐住院第5天，我们用软尺测量其腕部周长（手镯征是否缩小），并与入院时对比。护理措施：避免长期仰卧（防扁头加重方颅），鼓励俯卧位（抬头时锻炼颈部肌肉）；肋缘外翻者，指导家长做“扩胸运动”——双手轻压患儿肋骨下缘，随呼吸做轻柔按压（每日2次，每次5分钟）。感染风险观察要点：佝偻病患儿免疫功能低下，易患呼吸道感染。乐乐住院期间，我们每天听诊双肺，观察体温、咳嗽情况；其妈妈一开始总给孩子穿很多，我们提醒“出汗后更易着凉，摸后颈温热即可”。护理措施：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（避免交叉感染）；指导家长正确洗手（七步洗手法），接触孩子前戴口罩。07健康教育健康教育出院前一天，乐乐的25-OH-D升至25ng/ml，夜间能睡整觉，肋骨串珠变软，妈妈的脸上终于有了笑容。但健康教育不能停在“出院”，而是要延续到家庭。我们通过“三个一”计划（一份清单、一次演练、一个随访），帮家长建立长期管理意识。一份“家庭护理清单”：维生素D：出院后改为维持量400IU/日（根据复查结果调整），早餐后服用（脂溶性，与早餐中的脂肪同服吸收更好）。日照：每日至少30分钟（夏季可分两次，每次15分钟；冬季选中午），暴露面积：面部+双臂（约占体表面积10%）。饮食：继续保证500ml奶/日，每周3次鱼类（三文鱼、鲭鱼等），每日1个蛋黄；避免过多饮用果汁（影响钙吸收）。健康教育复查：1个月后复查25-OH-D、血钙；3个月后复查X线（观察干骺端恢复情况）。一次“情景演练”：让妈妈现场模拟“周末一天的护理”：7:30喝配方奶+蛋黄；10:00-10:30在小区花园（无玻璃遮挡），穿短袖、短裤；12:00吃三文鱼粥；15:00服用维生素D；夜间睡前不玩兴奋游戏（防睡眠不安）。我们纠正了她“给孩子喝可乐”的习惯（碳酸饮料影响钙吸收），并提醒“下雨天可以吃维生素D强化食品（如强化牛奶）”。一个“随访档案”：加入科室的“佝偻病家庭群”，每周推送科普（如“冬季如何补维生素D”“如何判断孩子是否缺D”）；责任护士每2周电话随访，了解饮食、日照执行情况，解答疑问（比如妈妈曾问“孩子感冒了还能吃维生素D吗？”——可以，感冒不影响吸收）。08总结总结站在乐乐的病床前，看他指着窗外喊“妈妈，去玩！”，我想起刚入院时那个蔫蔫的小不点儿。这10天的护理，让我更深刻地理解：佝偻病的护理不是“补点D、补点钙”这么简单，而是一场“认知革命”——要改变家长“重钙轻D”的误区，要教会他们“阳光是最好的维生素D”，更要让每个家庭明白：孩子的健康，藏在每一顿饭的搭配里