急诊科中心静脉置管的护理个案

急诊科中心静脉置管的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，52岁，因“意识模糊伴呼吸困难2小时”于2025年10月15日14:30由家属急诊送入我院急诊科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压未规律监测。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者今日上午10时许无明显诱因出现头晕、乏力，随后逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴呼吸急促、口唇发绀，无抽搐、呕吐、大小便失禁。家属遂拨打120，急诊途中测血压100/60mmHg，心率125次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度82%（未吸氧状态）。入科时患者呈嗜睡状态，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。（三）体格检查T38.5℃，P130次/分，R35次/分，BP95/65mmHg，SpO₂85%（鼻导管吸氧5L/min）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志嗜睡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-1514:45）：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10⁹/L。2.血生化（2025-10-1514:50）：葡萄糖25.6mmol/L，尿素氮12.8mmol/L，肌酐185μmol/L，钠130mmol/L，钾3.2mmol/L，氯95mmol/L，钙2.0mmol/L，碳酸氢根15mmol/L，乳酸5.8mmol/L，淀粉酶50U/L，心肌酶谱：肌酸激酶250U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL。3.血气分析（2025-10-1514:55，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.20，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，BE-12mmol/L，SaO₂88%。4.尿常规（2025-10-1515:00）：尿糖（++++），尿酮体（+++），尿蛋白（+），潜血（-），白细胞（-）。5.胸部CT（2025-10-1515:10）：双肺多发斑片状模糊影，考虑肺部感染伴肺水肿；心影略增大，纵隔未见明显肿大淋巴结，胸腔未见积液。6.心电图（2025-10-1515:20）：窦性心动过速，心率132次/分，ST-T段未见明显异常。（五）中心静脉置管评估患者入科后因“糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、急性呼吸衰竭”，需快速补液、纠正电解质紊乱、应用血管活性药物及机械通气治疗，外周静脉穿刺困难（血管条件差，皮肤弹性差），经急诊科x及护士长评估后，决定于15:30在超声引导下行右侧颈内静脉中心静脉置管术。置管前评估：右侧颈部皮肤无红肿、破损，颈部活动度良好，未触及肿大淋巴结。Allen试验阴性，提示桡动脉供血良好，可作为动脉血气监测备选部位。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染风险：与糖尿病酮症酸中毒、免疫力低下、中心静脉置管操作及肺部感染有关。2.体液不足：与糖尿病酮症酸中毒导致的渗透性利尿、呕吐（入院后出现呕吐1次，量约200ml）有关。3.气体交换受损：与急性呼吸衰竭、肺部感染伴肺水肿有关。4.有出血的风险：与中心静脉置管操作、患者凝血功能可能异常（休克状态下凝血机制紊乱）有关。5.有血栓形成的风险：与中心静脉置管、血流缓慢、休克导致的血液高凝状态有关。6.电解质紊乱：与糖尿病酮症酸中毒、呕吐、补液治疗有关。7.意识障碍：与糖尿病酮症酸中毒、脑缺氧有关。8.知识缺乏：与患者及家属对中心静脉置管护理、糖尿病酮症酸中毒防治知识不了解有关。（二）护理目标1.患者感染得到有效控制，体温恢复正常（T≤37.5℃），血常规白细胞及中性粒细胞百分比降至正常范围，中心静脉置管部位无红肿、渗液，肺部湿啰音减少或消失。2.患者体液不足得到纠正，血压维持在90-120/60-80mmHg，心率80-110次/分，尿量≥30ml/h，皮肤黏膜弹性恢复，乳酸水平降至2mmol/L以下。3.患者气体交换功能改善，SpO₂≥95%（机械通气时），血气分析pH恢复至7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg。4.患者中心静脉置管部位无出血、血肿形成，凝血功能指标正常。5.患者中心静脉置管期间无血栓形成，置管侧肢体无肿胀、疼痛，超声检查未见血栓征象。6.患者电解质紊乱得到纠正，血钠、血钾、血氯、血糖等指标维持在正常范围。7.患者意识状态逐渐清醒，GCS评分≥13分。8.患者及家属掌握中心静脉置管的自我护理要点，了解糖尿病酮症酸中毒的诱因、症状及预防措施。（三）护理措施计划1.感染防控护理：严格执行无菌操作技术，定期更换中心静脉置管敷料及输液接头；监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标；遵医嘱合理使用抗生素；加强口腔护理、气道护理，预防呼吸机相关性肺炎。2.液体复苏护理：建立两条静脉通路（中心静脉+外周静脉），根据医嘱快速补液，初始2小时内输入生理盐水1000-2000ml，之后根据血压、尿量、乳酸水平调整补液速度；记录24小时出入量，密切监测血压、心率、尿量等循环指标。3.呼吸支持护理：配合医生行气管插管及机械通气治疗，设置合适的通气参数（潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16-20次/分，PEEP5-8-H₂O）；定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；监测血气分析，根据结果调整通气参数；观察呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化。4.出血预防护理：置管后按压穿刺点5-10分钟，观察有无出血、血肿；定期检查穿刺点敷料有无渗血，保持敷料清洁干燥；监测凝血功能（PT、APTT、INR）；避免在置管侧肢体测量血压、采血等操作。5.血栓预防护理：每日评估置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化；鼓励患者适当活动置管侧肢体（如握拳、屈伸肘关节）；遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙）；定期行超声检查，监测有无血栓形成。6.电解质及血糖监测护理：每1-2小时监测血糖一次，根据血糖水平调整胰岛素用量（初始予生理盐水500ml+胰岛素20U静脉泵入，速度根据血糖调整）；每4-6小时监测电解质一次，根据结果补充钾、钠等电解质；记录血糖、电解质变化趋势。7.意识状态监测护理：每30分钟评估患者意识状态（GCS评分），观察瞳孔大小、对光反射变化；保持患者头部抬高30°，促进脑静脉回流，减轻脑水肿；密切监测生命体征，预防脑缺氧加重。8.健康教育护理：向患者及家属讲解中心静脉置管的重要性、护理要点（如避免牵拉导管、保持敷料清洁干燥等）；告知糖尿病酮症酸中毒的常见诱因（如感染、饮食不当、停药等）、临床表现及预防措施；鼓励患者积极配合治疗，定期监测血糖、血压。三、护理过程与干预措施（一）中心静脉置管操作配合与即刻护理2025年10月15日15:30，患者在急诊抢救室行超声引导下右侧颈内静脉中心静脉置管术。护理人员术前准备：备齐中心静脉置管包（单腔导管，型号16G×13-）、超声仪、无菌手套、消毒用品（聚维酮碘消毒液、75%乙醇）、利多ka因注射液、生理盐水、肝素盐水等物品；协助患者取去枕仰卧位，头偏向左侧，肩下垫小枕，充分暴露右侧颈部；建立静脉通路，予生理盐水500ml静脉滴注，维持循环稳定。术中配合：严格执行无菌操作，协助医生进行皮肤消毒（以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒，范围直径≥15-，消毒2遍，待干后铺无菌洞巾）；遵医嘱予2%利多ka因5ml*局部浸润麻醉；医生在超声引导下进行穿刺，见回血后送入导丝，扩张皮肤及皮下组织，置入中心静脉导管，回抽见暗红色血液通畅后，用肝素盐水（10U/ml）封管，连接输液接头及输液器。置管过程顺利，耗时约15分钟，置管后穿刺点无出血，敷料覆盖固定良好。即刻护理：测量并记录中心静脉压（CVP）为6-H₂O；标注导管刻度（体外刻度为8-），记录置管时间、部位、导管型号、操作者；告知患者及家属置管后注意事项，避免牵拉导管；密切观察患者生命体征变化，置管后30分钟内监测BP100/65mmHg，P120次/分，R32次/分，SpO₂90%（机械通气参数：潮气量500ml，呼吸频率18次/分，PEEP6-H₂O，FiO₂60%）。（二）感染防控护理实施置管后第1天（10月16日）：患者体温38.2℃，血常规白细胞计数16.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%。护理措施：每日更换中心静脉置管敷料（采用无菌透明敷贴），更换前用75%乙醇消毒导管接口及周围皮肤，待干后贴敷贴，注明更换日期及时间；输液接头每72小时更换一次，每次连接输液器前用75%乙醇消毒接头3遍，待干后连接；遵医嘱予亚胺培南西司他丁钠1.0gq8h静脉滴注（通过中心静脉导管输入），严格控制输液速度；加强口腔护理，每日2次（采用氯己定含漱液）；气道护理：每2小时翻身、拍背一次，按需吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用；监测体温每4小时一次，记录体温变化趋势。置管后第2天（10月17日）：患者体温37.8℃，白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.1%。穿刺点敷料清洁干燥，无红肿、渗液。护理措施：继续执行上述感染防控措施；留取中心静脉导管血培养及外周静脉血培养（双侧），排查导管相关血流感染；加强肺部听诊，双肺湿啰音较前减少；遵医嘱调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq6h静脉滴注（根据药敏试验结果）。置管后第3天（10月18日）：患者体温37.3℃，白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%。血培养结果回报无细菌生长。护理措施：继续保持穿刺点清洁干燥，更换敷料及输液接头；减少不必要的导管操作，避免导管污染；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，促进肺部痰液排出。置管后第5天（10月20日）：患者体温36.8℃，血常规指标恢复正常，双肺湿啰音基本消失。感染防控措施取得良好效果，未发生导管相关感染及呼吸机相关性肺炎。（三）液体复苏与循环监测护理置管后第1天（10月15日16:00-24:00）：患者CVP6-8-H₂O，BP95-110/60-70mmHg，心率110-125次/分，尿量20-30ml/h，乳酸4.5mmol/L。护理措施：根据医嘱予生理盐水500ml+羟乙基淀粉500ml交替快速静脉滴注，初始补液速度为500ml/h，2小时后根据CVP及尿量调整为300ml/h；每小时监测血压、心率、CVP、尿量，记录每小时出入量；18:00患者出现呕吐一次，量约150ml，为胃内容物，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌内注射，之后未再呕吐；20:00复查乳酸3.2mmol/L，尿量增至35ml/h；24:00总结24小时出入量：入量4500ml，出量2000ml（尿量1800ml，呕吐量350ml，呼吸蒸发量约-150ml）。置管后第2天（10月16日）：患者CVP8-10-H₂O，BP105-120/65-75mmHg，心率95-110次/分，尿量40-50ml/h，乳酸2.5mmol/L。护理措施：调整补液速度为200ml/h，予生理盐水+氯化钾（浓度3‰）静脉滴注，补充呕吐丢失的电解质；每2小时监测CVP、血压、心率、尿量；12:00复查血生化：钠135mmol/L，钾3.5mmol/L，氯98mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐150μmol/L；24:00出入量：入量3000ml，出量2500ml（尿量2300ml，其他200ml）。置管后第3天（10月17日）：患者CVP10-12-H₂O，BP110-125/70-80mmHg，心率85-100次/分，尿量50-60ml/h，乳酸1.8mmol/L。护理措施：将补液速度降至150ml/h，逐渐减少液体入量；监测电解质及肾功能指标，根据结果调整补液成分；患者循环状态稳定，休克症状得到纠正。（四）呼吸支持与气体交换护理置管后第1天（10月15日16:00-24:00）：患者气管插管机械通气，初始参数：潮气量500ml，呼吸频率18次/分，PEEP6-H₂O，FiO₂60%。血气分析（16:30）：pH7.28，PaO₂70mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻16mmol/L。护理措施：每2小时翻身、拍背一次，采用扣背式拍背（由下向上、由外向内），拍背后予密闭式吸痰（吸痰压力-120mmHg，吸痰时间≤15秒）；吸痰前后予纯氧吸入2分钟，预防低氧血症；18:00调整PEEP至8-H₂O，FiO₂降至50%；20:00血气分析：pH7.32，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻18mmol/L；22:00患者呼吸平稳，R18次/分，SpO₂96%。置管后第2天（10月16日）：机械通气参数：潮气量500ml，呼吸频率16次/分，PEEP6-H₂O，FiO₂40%。血气分析（10:00）：pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂40mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。护理措施：继续加强气道护理，每3小时吸痰一次，痰液为淡黄色黏痰，量中等；协助患者进行被动肢体活动，促进肺部血液循环；16:00尝试降低FiO₂至35%，SpO₂维持在95%以上。置管后第4天（10月19日）：患者意识清醒，GCS评分15分，自主呼吸良好，遵医嘱行脱机试验（PSV模式，PS8-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂30%），试验持续2小时，患者呼吸频率20次/分，SpO₂97%，血气分析正常。护理措施：密切观察脱机过程中患者的生命体征及意识状态，鼓励患者自主咳嗽、咳痰；脱机试验成功后，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min。（五）出血与血栓预防护理置管后第1天（10月15日）：穿刺点敷料无渗血，患者凝血功能检查：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。护理措施：每小时观察穿刺点敷料有无渗血、渗液，触摸穿刺点周围有无血肿；避免在右侧颈部及上肢进行采血、测血压等操作；指导患者活动时避免剧烈转头，防止导管牵拉导致穿刺点出血。置管后第2天（10月16日）：穿刺点敷料清洁干燥，无出血迹象。遵医嘱予低分子肝素钙4000U皮下注射qd，预防血栓形成。护理措施：每日评估右侧颈部及上肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高；测量双侧上肢臂围（肘上10-处），右侧为28-，左侧为27.5-，差异小于0.5-；指导患者进行右侧上肢握拳、屈伸肘关节运动，每日3次，每次10分钟。置管后第4天（10月19日）：复查凝血功能：PT13.2秒，APTT38秒，INR1.1。右侧上肢臂围28.2-，左侧27.6-，无肿胀、疼痛。护理措施：继续执行血栓预防措施，定期监测凝血功能及肢体情况；更换中心静脉导管敷料时，观察导管有无脱出、移位，回抽血液通畅。置管期间（10月15日-10月22日）：患者未发生穿刺点出血、血肿及导管相关血栓形成，凝血功能指标维持在正常范围。（六）电解质与血糖监测护理置管后第1天（10月15日16:00-24:00）：每1小时监测血糖一次，血糖波动于15.6-20.3mmol/L。护理措施：遵医嘱予生理盐水500ml+胰岛素20U静脉泵入，初始速度为4U/h，根据血糖结果调整泵速：17:00血糖18.2mmol/L，泵速调至5U/h；19:00血糖16.5mmol/L，泵速调至4U/h；21:00血糖14.8mmol/L，泵速调至3U/h；23:00血糖13.2mmol/L，泵速调至2U/h。每4小时监测电解质一次：16:00血钾3.2mmol/L，予10%氯化钾15ml加入生理盐水500ml静脉滴注；20:00血钾3.4mmol/L，继续补充氯化钾；24:00血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L。置管后第2天（10月16日）：每2小时监测血糖一次，血糖波动于10.5-13.8mmol/L。护理措施：将胰岛素泵入液改为5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素12U，泵速根据血糖调整（2-3U/h）；每6小时监测电解质一次：10:00血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；16:00血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L。置管后第3天（10月17日）：每4小时监测血糖一次，血糖波动于8.5-10.2mmol/L。护理措施：改为皮下注射胰岛素（三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素），根据血糖结果调整剂量；复查血生化：葡萄糖9.2mmol/L，钠1xmmol/L，钾3.8mmol/L，氯100mmol/L，电解质及血糖逐渐趋于稳定。（七）意识状态监测与健康教育护理置管后第1天（10月15日）：患者嗜睡状态，GCS评分11分，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。护理措施：每30分钟评估意识状态及瞳孔变化；保持患者头部抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；密切监测生命体征，防止脑缺氧加重；向家属讲解患者目前病情及中心静脉置管的重要性，告知家属避免随意触摸导管及敷料。置管后第2天（10月16日）：患者意识逐渐清醒，GCS评分13分，能简单回答问题。护理措施：每1小时评估意识状态；与患者进行沟通交流，告知其目前治疗x；向患者及家属示范中心静脉置管的自我护理方法（如活动时如何保护导管、敷料潮湿时如何处理等）；讲解糖尿病酮症酸中毒的诱因（如感冒、饮食不规律、擅自停药等）及预防措施。置管后第4天（10月19日）：患者意识完全清醒，GCS评分15分，能配合各项治疗及护理操作。护理措施：加强健康教育，指导患者出院后定期监测血糖、血压，遵医嘱服药，不可擅自调整药物剂量；告知患者中心静脉置管拔除后的注意事项（如穿刺点按压、保持清洁干燥等）；鼓励患者合理饮食，适当运动，控制体重。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.中心静脉置管操作规范：本次置管在超声引导下进行，严格执行无菌操作技术，从消毒、铺巾到穿刺、固定，每一步都符合临床规范，置管过程顺利，未出现穿刺相关并发症（如气胸、血胸等）。置管后及时标注导管刻度，记录相关信息，为后续护理提供了准确依据。2.感染防控措施到位：通过严格执行敷料及输液接头更换制度、无菌操作技术、合理使用抗生素等措施，患者在置管期间未发生导管相关血流感染及呼吸机相关性肺炎，感染指标逐渐恢复正常，体现了感染防控护理的有效性。3.多参数监测及时准确：护理过程中密切监测患者的生命体征、CVP、尿量、乳酸、血糖、电解质等指标，每小时或每2小时记录一次，根据指标变化及时调整护理措施，为医生治疗方案的调整提供了可靠依据，促进了患者病情的稳定与恢复。4.健康教育循序渐进：根据患者意识状态的变化，分阶段对患者及家属进行健康教育，从病情讲解到置管护理、疾病预防，内容通俗易懂，患者及家属接受度高，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.血糖监测记录不够详细：虽然每1-4小时监测血糖一次，