继发性间质性肺炎的护理个案

继发性间质性肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，因“反复咳嗽、气促2月余，加重伴胸闷3天”于2025年9月10日入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，平地行走50米即出现明显气促，伴胸闷、乏力，夜间可平卧，无发热、咯血、胸痛等不适。既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服“甲氨蝶呤10mg每周一次、泼尼松10mg每日一次”治疗；高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mg每日两次”；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及Velcro啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）18mg/L；降钙素原（PCT）0.1ng/ml；血沉（ESR）35mm/h；类风湿因子（RF）85IU/ml；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L。2.影像学检查：胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影、网格状阴影，以双肺下叶及外周带为主，伴少量条索状影，无胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值65%），第一秒用力呼气量（FEV₁）1.6L（占预计值68%），FEV₁/FVC76%，一氧化碳弥散量（DLco）45%（占预计值），提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超示心内结构及功能未见明显异常。（四）诊断与病情分析诊断：1.继发性间质性肺炎（类风湿关节炎相关性）；2.类风湿关节炎；3.高血压2级（很高危组）。病情分析：患者老年女性，有10年类风湿关节炎病史，长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素，此次出现慢性咳嗽、进行性活动后气促，结合胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影、网格状阴影，肺功能提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低，血气分析存在低氧血症，排除感染、肿瘤等其他疾病后，考虑为类风湿关节炎相关性继发性间质性肺炎。目前患者存在中度低氧血症，活动耐力明显下降，病情处于活动期，需积极治疗与护理，防止病情进一步x为呼吸衰竭。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺间质炎症导致肺弥散功能降低有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关。3.活动无耐力与低氧血症、机体缺氧有关。4.焦虑与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。5.知识缺乏与对继发性间质性肺炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。6.有感染的风险与长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂导致机体免疫力下降有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在93%以上，血气分析PaO₂恢复至正常范围。2.患者能有效咳出气道分泌物，呼吸道保持通畅，双肺啰音减少或消失。3.患者活动耐力逐渐提高，可耐受日常活动，无明显气促、乏力症状。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握继发性间质性肺炎的疾病知识、治疗及护理方法。6.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标维持正常。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、SpO₂、意识状态，定期复查血气分析、胸部CT、肺功能等，及时发现病情变化。2.氧疗护理：根据患者SpO₂及血气分析结果调整氧疗方案，保证有效氧供。3.呼吸道护理：指导并协助患者有效咳嗽、咳痰，给予雾化吸入，必要时行体位引流或吸痰，保持呼吸道通畅。4.活动指导：根据患者病情制定个性化活动计划，循序渐进增加活动量，提高活动耐力。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗药物的作用与注意事项、自我护理方法等。7.感染预防：严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理，注意保暖，避免受凉，监测感染指标。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持入院后将患者安置在呼吸内科普通病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每1小时记录一次。入院时患者SpO₂88%（自然状态下），立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，30分钟后复查SpO₂升至93%。每日监测血气分析，入院第一天血气分析（吸氧3L/min）：pH7.40，PaO₂65mmHg，PaCO₂37mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0mmol/L；第三天血气分析（吸氧2L/min）：pH7.41，PaO₂72mmHg，PaCO₂36mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L，根据结果逐渐下调氧流量至2L/min。每周复查血常规、CRP、ESR等炎症指标，入院时CRP18mg/L，ESR35mm/h，治疗一周后复查CRP降至8mg/L，ESR降至22mm/h，提示病情有所控制。密切观察患者意识状态、咳嗽、气促程度及肺部啰音变化，发现异常及时报告医生处理。（二）呼吸道护理干预1.有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部或膝盖，深吸气后屏气2-3秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量将痰液咳出。每日定时协助患者进行有效咳嗽训练，每次10-15分钟，每日3-4次。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化前协助患者清洁口腔，指导患者用嘴深吸气、鼻呼气，使药液充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口、洗脸，防止口腔念珠菌感染及面部皮肤刺激。雾化过程中密切观察患者呼吸、面色、SpO₂变化，如出现气促加重、心慌等不适，立即停止雾化并报告医生。3.体位引流：根据患者胸部CT显示的病变部位，主要为双肺下叶，协助患者采取头低脚高位，床头抬高-15°，每次引流15-20分钟，每日2次。引流过程中轻拍患者背部，自下而上、由外向内，力度适中，促进痰液松动排出。引流后协助患者采取舒适体位，观察痰液的颜色、性质及量，并做好记录。4.吸痰护理：当患者痰液黏稠难以咳出，出现呼吸困难、SpO₂下降时，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰前调节负压至40-53.3kPa，吸痰管选择粗细适宜，吸痰过程中严格执行无菌操作，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起喉头水肿或缺氧加重。吸痰后观察患者呼吸、SpO₂及痰液排出情况。经过上述护理措施，患者咳嗽症状逐渐减轻，痰液由黏稠变为稀薄，量逐渐减少，双肺底Velcro啰音较入院时明显减少。（三）氧疗与呼吸功能锻炼1.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整氧流量，保持SpO₂在93%-95%。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无破损、出血。定期检查氧疗装置是否完好，氧气有无泄漏。2.呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻子深吸气，然后将嘴唇缩成口哨状或鱼嘴状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：患者取仰卧位或半坐位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量不动，然后用嘴缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，改善患者肺通气功能，提高呼吸效率。（四）活动与休息指导根据患者活动耐力制定个性化活动计划，遵循循序渐进的原则。入院初期，患者活动耐力差，指导患者卧床休息，减少体力消耗，可在床上进行四肢主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日2次。随着病情好转，SpO₂维持在93%以上，协助患者坐起在床边活动，每次5-10分钟，每日2-3次。逐渐过渡到在病房内行走，初始行走距离为50米，速度缓慢，根据患者耐受情况逐渐增加行走距离和速度，直至患者可独立行走200米无明显气促、乏力。活动过程中密切观察患者面色、呼吸、SpO₂及有无不适症状，如出现气促加重、心慌、头晕等，立即停止活动，卧床休息并给予吸氧。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。（五）用药护理与病情观察患者入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续使用7天后改为泼尼松30mg口服，每日1次，逐渐减量；同时给予环磷酰胺0.4g静脉滴注，每2周1次；辅以氨溴索30mg静脉滴注，每日2次，促进痰液排出；硝苯地平缓释片20mg口服，每日两次，控制血压。1.糖皮质激素护理：告知患者糖皮质激素的作用、用法用量及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等。用药期间定期监测血糖、血压、电解质及大便潜血情况，观察患者有无胃痛、黑便等消化道不适症状。指导患者饭后服药，以减少胃肠道刺激。给予补钙、补钾治疗，预防骨质疏松和低钾血症。2.免疫抑制剂护理：环磷酰胺可能引起骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、出血性膀胱炎等不良反应。用药前检查血常规、肝肾功能，用药过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，定期复查血常规，每周1-2次，观察白细胞、血小板计数变化，如出现白细胞计数低于3.0×10⁹/L，及时报告医生调整用药剂量。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物代谢产物排出，减少对膀胱的刺激。3.其他药物护理：氨溴索可能引起胃肠道不适，指导患者饭后服用。硝苯地平缓释片应整片吞服，不可嚼碎或掰开，监测血压变化，避免血压过低。用药过程中密切观察患者药物疗效及不良反应，及时与医生沟通，调整治疗方案。（六）心理护理与情绪疏导患者因疾病迁延不愈、症状明显，担心预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、对治疗信心不足。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、阅读等，缓解焦虑情绪。家属是患者重要的支持系统，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，共同帮助患者渡过难关。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量得到改善。（七）健康教育与出院指导1.疾病知识教育：向患者及家属讲解继发性间质性肺炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，使患者了解疾病的发生发展过程，认识到坚持治疗的重要性。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、用法用量、服药时间及注意事项，强调不可自行增减药量或停药。指导患者正确识别药物不良反应，如出现异常及时就医。发放用药指导ka，方便患者随时查阅。3.生活方式指导：指导患者戒烟，避免接触粉尘、烟雾、刺激性气体等诱发因素。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。保持室内空气清新，定期开窗通风，室温保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。合理饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。保持规律作息，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。4.自我监测与随访指导：指导患者学会监测自己的呼吸、气促情况，每日测量体温、血压。教会患者正确使用家用血氧饱和度监测仪，定期监测SpO₂。告知患者出院后定期随访的时间及项目，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查血常规、CRP、ESR、胸部CT、肺功能等，以便医生及时调整治疗方案。如出现咳嗽、气促加重、发热、胸痛等不适症状，应立即就医。（八）感染预防护理严格执行无菌操作技术，尤其是在进行静脉穿刺、吸痰、雾化等操作时。加强口腔护理，每日用生理盐水或漱口液漱口2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染。做好皮肤护理，定期翻身，保持皮肤干燥清洁，避免压疮发生。限制探视人员，减少交叉感染的机会。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸口鼻。密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，观察有无发热症状。定期复查血常规、CRP、PCT等感染指标，如出现异常及时报告医生，给予抗感染治疗。患者住院期间未发生感染，体温、血常规等感染指标均维持正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：入院后密切监测患者生命体征、SpO₂、血气分析及炎症指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，根据血气分析结果及时调整氧流量，保证了患者的有效氧供，促进了病情的恢复。2.呼吸道护理措施有效：针对患者痰液黏稠、咳嗽无力的问题，采取了有效咳嗽指导、雾化吸入、体位引流等综合护理措施，使患者呼吸道保持通畅，双肺啰音减少，咳嗽症状缓解，改善了肺通气功能。3.个性化护理方案的制定：根据患者的病情、活动耐力及心理状态，制定了个性化的护理方案，如活动计划、心理护理措施等，体现了以患者为中心的护理理念，提高了患者的舒适度和满意度。4.健康教育形式多样：采用口头讲解、发放资料、示范操作等多种形式对患者及家属进行健康教育，使患者及家属全面掌握了疾病知识、治疗及护理方法，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.呼吸功能锻炼的依从性有待提高：虽然向患者指导了缩唇呼吸和腹式呼吸训练方法，但患者在训练过程中存在依从性不高的问题，有时因疲劳或不适而减少训练次数或缩短训练时间，影响了呼吸功能锻炼的效果。2.对药物不良反应的观察不够细致：在使用糖皮质激素和免疫抑制剂过程中，虽然告知了患者可能出现的不良反应，但在实际护理中，对一些不典型的不良反应观察不够细致，如糖皮质激素引起的血糖轻微升高，未能及时发现并给予干预。3.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理护理，缓解了患者的焦虑情绪，但未能深入了解患者内心的真实感受和需求，心理护理的方法和手