结肠血吸虫病肉芽肿的护理个案

结肠血吸虫病肉芽肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便3个月，加重1周”于2025年6月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。生于血吸虫病流行区，有长期田间劳作史，近5年未进行血吸虫病筛查及驱虫治疗。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，程度较轻，可自行缓解，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，偶夹黏液脓血，无里急后重感，无恶心、呕吐，无发热、盗汗。自行口服“诺氟沙星胶囊”“蒙脱石散”等药物后，症状稍有缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，呈持续性胀痛，程度较前加剧，腹泻每日达5-6次，黏液脓血便明显增多，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛查因：溃疡性结肠炎？肠道寄生虫感染？”收入消化内科。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于湖北洪湖市（血吸虫病流行区），长期从事农田耕作，经常接触田间水体，近5年未进行血吸虫病预防治疗，吸烟20年，每日约10支，偶饮酒，无其他不良嗜好。家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传性疾病史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重58kg，体重x20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。直肠指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出时可见少量黏液脓血。3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，嗜酸性粒细胞比例6.8%（参考值0.4%-8.0%），红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。粪便常规+潜血：外观黏液脓血便，白细胞++/HP，红细胞+++/HP，潜血试验阳性，粪便涂片镜检发现血吸虫luan（+）。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒。2.影像学检查：腹部超声：肝回声增粗，脾稍大（肋间厚约4.2-），余腹部脏器未见明显异常。腹部CT：结肠脾曲、降结肠肠壁增厚，管腔稍狭窄，肠周脂肪间隙模糊，未见明显肿块及腹水征象。3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年6月12日）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常。升结肠、横结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。结肠脾曲、降结肠可见多发散在大小不等的肉芽肿结节，直径约0.5-1.5-，表面充血水肿，部分结节表面可见浅溃疡及黏液脓血附着，活检3块送病理检查。直肠、乙状结肠黏膜散在充血、水肿，未见明显溃疡及息肉。4.病理检查：（结肠脾曲）黏膜组织慢性炎症，可见血吸虫luan沉积，伴纤维组织增生及肉芽肿形成，符合结肠血吸虫病肉芽肿改变。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在腹痛、腹泻伴黏液脓血便，每日5-6次，导致体液及营养物质丢失，出现乏力、食欲减退；左下腹压痛明显，影响患者休息与舒适度；嗜酸性粒细胞比例处于正常高限，提示可能存在寄生虫感染相关的免疫反应；粪便中找到血吸虫luan，病理证实为结肠血吸虫病肉芽肿，明确诊断。2.心理社会评估：患者因疾病反复发作、症状加重及对疾病性质的担忧，出现焦虑情绪，担心治疗效果及预后；患者为农民，家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定顾虑；缺乏对结肠血吸虫病肉芽肿的疾病知识，不清楚疾病的传播途径、治疗方法及预防措施。3.营养状况评估：患者体重较前下降3kg，体重x20.0kg/m²，白蛋白38g/L，提示轻度营养风险，主要与腹泻导致营养吸收障碍及食欲减退有关。4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者腹痛程度，入院时评分为5分（中度疼痛）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.腹泻与结肠黏膜受血吸虫luan刺激、肉芽肿形成导致肠道功能紊乱有关。2.腹痛与结肠炎症、肠道痉挛有关。3.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质丢失、食欲减退有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏结肠血吸虫病肉芽肿的疾病知识、治疗及预防相关知识。6.潜在并发症：消化道出血、肠梗阻、感染加重。（二）护理目标1.患者腹泻症状缓解，排便次数减少至每日1-2次，粪便性状恢复正常，无黏液脓血。2.患者腹痛程度减轻，NRS评分≤3分，舒适度提高。3.患者营养状况改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平恢复正常，乏力、食欲减退症状缓解。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知。5.患者及家属掌握结肠血吸虫病肉芽肿的疾病知识、治疗方法及预防措施。6.患者未发生消化道出血、肠梗阻等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.腹泻护理：密切观察排便次数、粪便性状、量及颜色，做好记录；指导患者注意饮食卫生，避免食用生冷、油腻、刺激性食物；遵医嘱给予驱虫药物、止泻药物及黏膜保护剂，观察药物疗效及不良反应；保持肛周皮肤清洁干燥，预防肛周皮肤破损感染。2.腹痛护理：观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间，有无诱发因素及缓解因素；指导患者采取舒适体位，如屈膝卧位，避免腹部受压；遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物效果；采用热敷、腹部按摩等非药物方法缓解疼痛（排除急腹症情况下）。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化、少渣饮食；遵医嘱给予静脉营养支持，如氨基酸、维生素等，纠正营养失衡；监测患者体重、白蛋白等营养指标变化；鼓励患者少量多餐，增进食欲。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其主诉，了解焦虑原因；向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，减轻其心理负担；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者治疗信心；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。5.健康指导：向患者及家属讲解结肠血吸虫病肉芽肿的传播途径（主要通过接触含有血吸虫尾蚴的疫水传播）；指导患者遵医嘱完成全程治疗，定期复查；告知患者注意个x护，避免再次接触疫水，如必须接触需做好防护措施（穿胶鞋、戴手套等）；指导患者养成良好的卫生习惯，便后洗手，不生食或半生食水生植物。6.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、意识状态及腹部症状体征变化；观察粪便颜色、性质，警惕消化道出血；监测患者有无腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻表现；遵医嘱合理使用抗生素，预防感染加重；一旦发现并发症迹象，及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即为患者建立静脉通路，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，记录24小时出入量。患者入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。密切观察腹痛情况，每2小时评估腹痛NRS评分，入院时为5分，给予屈膝卧位后稍缓解。观察腹泻情况，记录排便次数、性状及量，入院当天排便5次，均为黏液脓血便，量约150-200ml/次。2.饮食与休息指导：给予患者清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，避免食用辛辣、油腻、生冷食物及牛奶、豆浆等易产气食物。指导患者卧床休息，减少活动量，保证充足睡眠，创造安静舒适的病房环境，温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。3.用药护理：遵医嘱给予吡喹酮片（驱虫药物）口服，剂量为每次0.6g，每日3次，连服2天。用药前向患者讲解药物作用、用法用量及可能的不良反应（如恶心、呕吐、腹痛、头晕等），告知患者出现不适及时告知医护人员。同时给予蒙脱石散3g口服，每日3次，保护肠黏膜；颠茄片10mg口服，必要时（腹痛NRS评分≥4分时），缓解肠道痉挛。患者服药后未出现明显不良反应，腹痛NRS评分降至3分。4.肛周皮肤护理：每次排便后协助患者用温水清洗肛周，用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防皮肤破损。患者肛周皮肤无红肿、破损。5.心理护理：入院后主动与患者沟通，了解到患者担心疾病是否为恶性，以及治疗费用问题。向患者详细讲解检查结果（已明确为结肠血吸虫病肉芽肿，非恶性疾病），介绍吡喹酮治疗血吸虫病的有效性及安全性，告知患者该病经过规范治疗后预后良好。同时与家属沟通，告知其患者目前心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，减轻其心理负担。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流病情。（二）住院中期护理（入院第4-7天）1.病情观察：患者腹泻症状逐渐缓解，排便次数减少至每日2-3次，粪便性状由黏液脓血便转为稀软便，无脓血。腹痛NRS评分稳定在2-3分，无需再服用颠茄片。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例5.2%，较入院时有所下降。粪便常规+潜血：白细胞+/HP，红细胞±/HP，潜血试验弱阳性。2.饮食调整：根据患者病情恢复情况，将饮食由流质饮食过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，逐渐增加食物种类及量，仍避免粗纤维食物。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐量约200-250ml。患者食欲有所改善，每餐能进食约200ml。3.营养支持：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充蛋白质；维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，改善营养状况。监测患者体重，入院第7天体重为59kg，较入院时增加1kg。4.健康指导：向患者及家属详细讲解结肠血吸虫病肉芽肿的病因的传播途径，结合患者田间劳作史，强调避免接触疫水的重要性，告知其在田间作业时需穿高筒胶鞋、戴橡胶手套，避免皮肤直接接触水体。讲解吡喹酮治疗后的复查时间（治疗结束后1个月、3个月复查粪便常规+潜血及血吸虫luan），以及复查的重要性。5.活动指导：在患者病情允许的情况下，指导其适当下床活动，如在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次，以促进肠道功能恢复，增强体力。患者活动后无明显乏力、腹痛加重等不适。（三）住院后期护理（入院第8-14天）1.病情观察：患者腹泻症状基本缓解，排便次数恢复至每日1-2次，粪便性状正常，为黄色成形便，无黏液脓血。腹痛症状消失，NRS评分持续为0分。复查粪便常规+潜血：白细胞0-1/HP，红细胞阴性，潜血试验阴性。复查肝功能：白蛋白40g/L，较入院时有所升高。腹部超声复查：肝回声稍增粗，脾肋间厚约4.0-，较前无明显变化。2.饮食过渡：将饮食由半流质饮食过渡到软食，如软饭、馒头、鱼肉、蔬菜泥等，逐渐增加膳食纤维的摄入，但仍避免辛辣、刺激性食物。患者食欲良好，每餐能进食约300-350ml，无腹胀、腹泻等不适。3.并发症预防与观察：继续密切观察患者有无消化道出血、肠梗阻等并发症迹象，患者未出现黑便、呕血、腹胀、呕吐等症状，肠鸣音正常，约4-5次/分。4.心理状态评估：患者焦虑情绪完全缓解，对疾病治疗及预后充满信心，能积极配合各项护理操作，主动向医护人员咨询出院后的注意事项。5.出院准备：对患者及家属进行出院前健康指导，内容包括：①饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、易消化饮食，逐渐恢复正常饮食，避免生冷、不洁食物，不生食水生植物；②休息与活动：出院后1个月内避免重体力劳动，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等；③用药指导：出院后无需继续服用驱虫药物，若出现轻微腹泻可继续服用蒙脱石散；④复查指导：出院后1个月、3个月到医院复查粪便常规+潜血及血吸虫luan，6个月复查电子结肠镜；⑤个x护：避免再次接触疫水，如需接触需做好防护措施，定期进行血吸虫病筛查。（四）出院当日护理出院当日为患者办理出院手续，再次核对出院带药及复查时间，告知患者出院后如有腹痛、腹泻加重、便血等不适症状，应及时就诊。对患者进行护理满意度调查，患者及家属对护理工作表示满意。协助患者整理物品，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到有效控制，护理目标基本达成。具体成效如下：①腹泻症状完全缓解，排便次数恢复正常，粪便性状无异常；②腹痛症状消失，患者舒适度明显提高；③营养状况改善，体重增加1kg，白蛋白水平恢复正常；④焦虑情绪缓解，患者及家属能积极配合治疗与护理；⑤患者及家属掌握了结肠血吸虫病肉芽肿的疾病知识、治疗方法及预防措施；⑥住院期间未发生消化道出血、肠梗阻等并发症。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：护理过程中密切监测患者的排便情况、腹痛程度、生命体征及实验室检查结果，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，通过观察患者粪便性状及潜血试验结果的变化，判断驱虫治疗及黏膜保护治疗的效果。2.用药护理规范：在给予吡喹酮等药物治疗时，详细向患者讲解药物知识，密切观察药物不良反应，确保用药安全有效。患者在用药过程中未出现明显不良反应，保证了治疗的顺利进行。3.心理护理针对性强：针对患者担心疾病性质及治疗费用的焦虑情绪，采取个性化的心理疏导措施，结合检查结果及治疗方案进行解释，同时争取家属的支持，有效缓解了患者的焦虑情绪。（三）护理过程中存在的问题1.健康指导的深度不足：在住院期间，虽然对患者及家属进行了健康指导，但主要集中在疾病知识、治疗及个x护方面，对于患者出院后的长期饮食管理、心理调适及并发症预防的细节指导不够深入，如未详细告知患者具体哪些食物属于高纤维食物，如何根据自身情况调整饮食结构。2.对患者营养状况的评估不够全面：在护理过程中，主要通过体重、白蛋白等指标评估患者营养状况，未采用更全面的营养评估工具（如NRS-2002营