2025年医保知识考试题库及参考答案

2025年医保知识考试题库及参考答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年城乡居民基本医疗保险政策，下列哪类人员不属于城乡居民医保参保范围？A.户籍在本地的学龄前儿童B.持有本地居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.本地高校全日制在校大学生答案：C（已参加职工医保的人员不得重复参加城乡居民医保）2.2025年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额为45万元，大病保险起付线为1.8万元，支付比例80%，不设封顶线。某参保人年度内住院累计合规医疗费用50万元（其中统筹基金支付45万元），则大病保险需支付多少？A.（50-45-1.8）×80%=2.56万元B.（50-1.8）×80%=38.56万元C.（50-45）×80%=4万元D.（45-1.8）×80%=34.56万元答案：A（大病保险支付范围为统筹基金支付后个人自付的合规费用超过起付线部分）3.下列哪项费用可通过职工医保个人账户支付？A.参保人配偶的门诊挂号费B.参保人本人的健身卡费用C.参保人父母的住院押金D.参保人本人购买的国家医保目录外的自费药品答案：A（个人账户可支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用；健身卡、非医疗药品不可支付）4.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，“乙类药品”的医保支付规则是？A.全额纳入医保统筹基金支付范围B.先由个人自付一定比例，剩余部分按医保比例支付C.完全由个人自费D.由大病保险全额支付答案：B（乙类药品需先自付部分费用，剩余部分按统筹地区政策报销）5.参保人因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，其医疗费用报销比例如何处理？A.不予报销B.按参保地同级别定点医疗机构报销比例全额支付C.降低10个百分点报销D.提高5个百分点报销答案：C（未备案的异地急诊住院费用，原则上降低10%报销比例；已备案的按参保地政策执行）6.2025年某地职工医保门诊统筹起付线为800元，支付比例在职职工70%、退休人员75%，年度最高支付限额1.5万元。某退休职工年度内门诊合规费用累计2万元，可报销金额为？A.（20000-800）×75%=14400元B.20000×75%=15000元C.（20000-800）×70%=13440元D.15000元（未超过限额）答案：A（起付线以上部分按比例支付，未超年度限额时按实际计算）7.下列哪项不属于医保基金不予支付的情形？A.参保人因故意伤害导致的住院费用B.参保人在国外旅游期间发生的急诊费用C.参保人因患恶性肿瘤在定点医院进行的放化疗费用D.参保人使用工伤保险基金已支付的医疗费用答案：C（恶性肿瘤放化疗属于医保支付范围；故意伤害、境外就医、工伤已支付费用不予支付）8.2025年医保电子凭证的主要功能不包括？A.医保挂号缴费B.查询医保参保信息C.替代实体社保卡进行医保结算D.购买商业保险答案：D（医保电子凭证用于医保身份识别、结算、查询等，不可直接购买商业保险）9.定点医疗机构若存在“挂床住院”行为，医保行政部门可采取的最严厉处罚是？A.警告并通报批评B.暂停医保结算3个月C.解除医保服务协议D.罚款5000元答案：C（对严重违规的定点机构，可解除服务协议并向社会公布）10.城乡居民医保参保人在集中缴费期（2024年9-12月）未缴费，2025年3月补缴保费，其待遇享受期从何时开始？A.2025年1月1日B.2025年3月1日C.2025年4月1日D.补缴到账次日答案：C（超过集中缴费期补缴的，设置30天待遇等待期，待遇享受期从补缴到账30天后开始）11.下列哪类药品可通过医保谈判纳入目录？A.价格低廉的常规感冒药B.临床必需的罕见病新药C.已过专利保护期的仿制药D.保健品答案：B（医保谈判主要针对临床价值高、需求迫切但价格昂贵的药品，如抗癌药、罕见病用药）12.参保人申请门诊慢特病待遇，需提供的核心材料不包括？A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关检查报告（如血糖、影像学结果）C.单位开具的收入证明D.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明答案：C（收入证明非慢特病认定必需材料，需身份信息、诊断证明、检查报告）13.2025年某地职工医保单位缴费费率为8%，其中30%划入个人账户；个人缴费费率2%全部划入个人账户。某职工月工资6000元，其个人账户每月到账金额为？A.6000×（8%×30%+2%）=6000×4.4%=264元B.6000×8%×30%=144元C.6000×2%=120元D.6000×（8%+2%）=600元答案：A（单位缴费30%+个人缴费全部划入个人账户）14.异地就医直接结算时，参保人需使用的凭证是？A.身份证B.医保电子凭证或实体社保卡C.户口本D.居住证答案：B（医保电子凭证或实体社保卡是异地就医直接结算的身份凭证）15.医保基金的构成不包括？A.用人单位缴纳的职工医保费B.个人缴纳的城乡居民医保费C.社会捐赠资金D.政府对城乡居民医保的财政补助答案：C（医保基金由单位缴费、个人缴费、财政补助构成，社会捐赠不属于基金来源）16.参保人因脑梗死在三级医院住院治疗，住院期间进行了心脏支架手术（支架为医保目录内高值耗材，个人先自付10%）。总费用12万元，其中支架费用4万元，其他合规费用8万元。假设起付线1500元，报销比例70%，则医保统筹基金支付金额为？A.[（40000×10%）+80000-1500]×70%=（4000+80000-1500）×70%=57750元B.[40000×（1-10%）+80000-1500]×70%=（36000+80000-1500）×70%=80150元C.（120000-1500）×70%=82950元D.（120000-40000×10%）×70%=（120000-4000）×70%=81200元答案：B（高值耗材先自付10%，剩余90%与其他合规费用合并计算，扣除起付线后按比例报销）17.下列哪项属于医保基金监督的“两定机构”？A.参保单位B.定点零售药店C.参保人D.医保经办机构答案：B（“两定机构”指定点医疗机构和定点零售药店）18.2025年城乡居民医保个人缴费标准为380元/年，财政补助标准为640元/年。某低保对象属于全额资助人员，其个人需缴纳的保费为？A.0元B.190元C.380元D.640元答案：A（全额资助人员由政府代缴全部个人缴费）19.参保人使用医保电子凭证在定点药店购药时，系统提示“无参保信息”，可能的原因不包括？A.参保人未办理参保登记B.参保人已办理医保关系转移但未同步信息C.参保人医保电子凭证未激活D.参保人上月已正常缴纳职工医保费答案：D（上月正常缴费仍提示无信息，可能是未参保、信息未同步或未激活；正常缴费不应导致此问题）20.医保药品集中带量采购中，中选药品的价格形成机制是？A.由医保部门直接定价B.企业自主报价，通过竞争形成最低有效报价C.由医疗机构与企业协商定价D.按药品生产成本加15%利润定价答案：B（带量采购通过企业投标竞争，以最低有效报价作为中选价格）二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分，少选、错选均不得分）1.下列人员中，可参加城乡居民基本医疗保险的有：A.灵活就业人员（未参加职工医保）B.现役军人C.服刑人员（在本地参保）D.持有港澳台居民居住证的人员答案：ACD（现役军人参加军人医保，不参加城乡居民医保；其他符合条件人员均可参保）2.下列医疗费用中，医保基金不予支付的有：A.参保人因交通事故（对方全责）产生的住院费B.参保人在非定点医疗机构发生的急诊抢救费用C.参保人因美容整形产生的手术费D.参保人使用康复辅助器具（如轮椅）的费用答案：AC（交通事故由第三方责任方支付，美容整形非基本医疗需求，不予支付；非定点急诊可按政策报销，康复辅助器具符合规定的可支付）3.职工医保个人账户的使用范围包括：A.参保人本人在定点药店购买感冒药品B.参保人配偶在定点医院支付体检费用C.参保人父母缴纳城乡居民医保保费D.参保人子女购买商业健康保险答案：ABC（个人账户可支付本人及近亲属的医药费用、参保费用；商业保险不可用）4.2025年异地就医直接结算的适用情形包括：A.长期在外地居住的退休人员B.因工作需要常驻外地的在职职工C.异地转诊住院的参保人D.异地门诊就医的参保人答案：ABCD（四类人员：异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊就医，均支持住院及普通门诊直接结算）5.医保基金的监督方式包括：A.医保经办机构日常审核B.医保行政部门现场检查C.引入第三方机构审计D.鼓励群众举报答案：ABCD（多维度监督包括日常审核、行政检查、第三方审计、社会监督）6.门诊慢特病待遇的特点有：A.需经定点医疗机构认定B.年度内有固定的支付限额C.仅限在参保地定点机构就诊D.报销比例通常高于普通门诊答案：ABD（慢特病可申请异地就医备案，在异地定点机构就诊）7.下列属于医保违规行为的有：A.定点医院为未就诊患者虚开检查单B.参保人将自己的社保卡借给他人住院使用C.药店将非医保药品串换成医保药品结算D.医生根据患者病情合理开具超量处方答案：ABC（虚开检查、借卡使用、串换药品均属违规；合理超量处方（如慢性病长期用药）不违规）8.2025年国家医保药品目录调整的原则包括：A.坚持“保基本”定位B.优先纳入临床必需的新药C.淘汰疗效不明确的旧药D.大幅提高目录内药品价格答案：ABC（目录调整坚持保基本、促创新、提质量，不会提高药品价格）9.城乡居民医保参保人享受生育医疗待遇的内容包括：A.产前检查费用报销B.分娩住院费用报销C.生育津贴发放D.流产手术费用报销答案：ABD（城乡居民医保不支付生育津贴，仅报销生育医疗费用）10.医保电子凭证的优势包括：A.无需携带实体卡，方便快捷B.全国通用，跨区域互认C.支持线上参保登记D.具备金融支付功能答案：AB（医保电子凭证主要用于身份识别和医保结算，不直接支持参保登记或金融支付）11.定点医疗机构签订医保服务协议的内容应包括：A.服务范围和内容B.费用结算方式C.违规处理条款D.医务人员薪酬标准答案：ABC（服务协议不涉及医务人员薪酬，主要规范服务内容、费用管理、违规责任）12.下列关于大病保险的说法正确的有：A.资金从基本医保基金中划出B.覆盖所有基本医保参保人C.对高额医疗费用进行二次报销D.起付线低于基本医保统筹基金答案：ABC（大病保险起付线一般为上年度居民人均可支配收入的50%左右，高于基本医保起付线）13.参保人办理医保关系转移接续时，需转移的内容包括：A.职工医保个人账户余额B.基本医保参保缴费记录C.医保待遇享受资格D.大病保险参保年限答案：AB（转移接续主要转移个人账户余额和缴费记录，待遇资格和大病保险年限不转移）14.下列属于高值医用耗材集中带量采购目标的有：A.降低耗材价格B.规范临床使用C.提高医保基金使用效率D.增加企业利润答案：ABC（带量采购通过以量换价降低价格，规范使用，提高基金效率；企业利润可能因降价减少）15.医保基金的支出范围包括：A.符合医保目录的药品费用B.符合规定的诊疗项目费用C.定点医疗机构的基础设施建设费用D.医保经办机构的人员工资答案：AB（基金仅用于参保人医疗费用支付，不可用于基建或人员工资）三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确填“√”，错误填“×”）1.城乡居民医保实行自愿参保原则，不得强制缴费。（）答案：√（城乡居民医保为自愿参保，职工医保为强制参保）2.职工医保个人账户余额可继承，参保人去世后，余额可一次性支付给继承人。（）答案：√（个人账户属于个人财产，可依法继承）3.参保人在异地住院时，医疗费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（报销比例按参保地政策执行，药品目录按就医地执行）4.医保药品目录中的“甲类药品”需先由个人自付一定比例，剩余部分按比例报销。（）答案：×（甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需先自付）5.参保人重复参加职工医保和城乡居民医保的，可享受双重报销待遇。（）答案：×（重复参保不可重复享受待遇，需选择其中一个参保）6.定点零售药店可将医保结算系统借给其他药店使用。（）答案：×（医保结算系统仅限本机构使用，转借属违规）7.大病保险对低保对象、特困人员等困难群体可降低起付线、提高支付比例。（）答案：√（对困难群体实施倾斜支付政策）8.参保人因醉酒导致的住院费用，医保基金不予支付。（）答案：√（因故意行为（如醉酒、打架）导致的费用不予支付）9.医保电子凭证激活后，实体社保卡自动失效。（）答案：×（电子凭证与实体卡并行使用，实体卡未注销仍有效）10.定点医疗机构可根据自身经营需要，自行提高医疗服务项目价格。（）答案：×（医疗服务价格实行政府指导价或市场调节价，定点机构不可自行涨价）11.城乡居民医保参保人在集中缴费期缴费的，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。（）答案：√（集中缴费期缴费的，待遇覆盖全年）12.医保基金可用于购买商业健康保险作为补充。（）答案：×（医保基金专款专用，不可用于购买商业保险）13.参保人申请异地就医备案后，备案长期有效，无需重复办理。（）答案：√（异地安置、长期居住等备案长期有效，转诊备案一般有6个月有效期）14.门诊统筹待遇不设年度最高支付限额。（）答案：×（门诊统筹通常设定年度最高支付限额）15.任何单位和个人有权对医保违规行为进行举报，查证属实的给予奖励。（）答案：√（医保基金监督鼓励社会举报，按规定给予奖励）四、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）案例1：张某，男，65岁，某市退休职工（参加职工医保），2025年5月因急性心肌梗死在上海某三甲医院（异地定点）住院治疗，总医疗费用28万元，其中：-甲类药品费用5万元-乙类药品费用8万元（个人先自付10%）-高值耗材（心脏支架）费用10万元（个人先自付15%）-其他合规诊疗费用5万元已知：张某所在市职工医保政策为：-异地住院起付线2000元（未备案降低10%报销比例，已备案按参保地政策）-报销比例：三级医院住院90%-大病保险起付线1.8万元，支付比例85%（合规自付费用超过起付线部分）问题：（1）若张某已提前办理异地就医备案，其基本医保统筹基金需支付多少？（2）若未备案，基本医保统筹基金支付金额有何变化？答案：（1）已备案情况下：①乙类药品自付部分：8万×10%=0.8万元②高值耗材自付部分：10万×15%=1.5万元③可报销的合规费用=甲类5万+（乙类8万-0.8万）+（耗材10万-1.5万）+其他5万=5+7.2+8.5+5=25.7万元④扣除起付线：25.7万-0.2万=25.5万元⑤基本医保支付：25.5万×90%=22.95万元（2）未备案情况下，报销比例降低10%（即80%）：基本医保支付=（25.7万-0.2万）×80%=25.5万×80%=20.4万元案例2：李某，女，30岁，某企业职工（参加职工医保），2025年因患类风湿关节炎申请门诊慢特病待遇。经定点医院认定，其病种属于当地门诊慢特病目录（年度限额2万元，报销比例80%，起付线400元）。2025年李某门诊就诊累计发生合规费用2.5万元（均在目录内）。问题：李某可报销的门诊慢特病费用是多少？答案：①起付线以上费用：2.5万-0.04万=2.46万元②年度限额2万元，取较小值2万元③报销金额：2万×80%=1.6万元案例3：某定点零售药店为增加营业额，将非医保目录内的保健品（如钙片、鱼油）通过串换医保