2025年《院前急救操作规范》

2025年《院前急救操作规范》院前急救是指患者从发病或受伤至到达医院前的医疗救护过程，是急救医疗服务体系（EMSS）的关键环节，直接影响患者预后。为规范院前急救操作流程，提升急救服务质量，保障患者生命安全，依据国家卫生健康相关法规、国际急救医学最新指南及国内实践经验，制定本操作规范。一、基本原则1.生命优先：以维持患者生命体征为首要目标，遵循“评估-干预-再评估”循环，优先处理威胁生命的紧急情况（如气道梗阻、心搏骤停、活动性大出血等），避免因次要损伤延误关键救治。2.快速反应：接到急救调度指令后，急救单元（含医师、护士、驾驶员）需在3分钟内完成设备检查、药品核对及人员集结，确保救护车5分钟内出发（城市区域），农村及偏远地区根据实际路况调整但不超过10分钟。途中通过调度系统获取患者基本信息（年龄、主诉、现场环境等），提前预判可能的伤情/病情，针对性准备急救物资。3.科学规范：所有操作严格遵循循证医学原则，参照《中国心肺复苏专家共识》《创伤急救指南》等最新标准，避免经验主义。急救设备（如除颤仪、呼吸机、监护仪）需定期校准，药品按有效期及使用频率规范管理，确保随时可用。4.人文关怀：急救过程中保持与患者及家属的有效沟通，用通俗语言解释操作目的及风险，尊重患者隐私（如暴露身体时遮挡），对意识清醒患者给予心理安抚，避免因恐惧加重病情。对临终患者，在积极抢救的同时，关注其情感需求。二、现场评估与安全防护（一）环境安全评估到达现场后，急救人员需首先评估环境安全性，避免二次伤害。重点观察：是否存在火灾、漏电、燃气泄漏、塌方、化学物质泄漏等危险因素；交通事故现场是否设置警示标志（如三角警示牌），避免过往车辆碰撞；暴力伤害现场是否有施暴者未控制，必要时联系警方协助。若环境不安全，需将患者转移至安全区域后再行救治（如烧伤患者脱离火场、触电患者切断电源后再接触）。（二）患者状况评估采用“初级评估-次级评估”双阶段模式：1.初级评估（10-30秒）：快速识别威胁生命的问题，按“ABCDE”顺序进行：-A（Airway）气道：观察患者是否有自主呼吸，有无舌后坠、异物阻塞（如呕吐物、义齿），听是否有喘鸣音（提示上气道梗阻）。-B（Breathing）呼吸：观察胸廓起伏频率（正常成人12-20次/分）、幅度，有无反常呼吸（提示肋骨骨折），触诊双侧呼吸动度是否对称，听诊双肺呼吸音是否清晰。-C（Circulation）循环：触摸颈动脉（成人）或股动脉（婴儿）搏动，判断是否存在心搏骤停；观察皮肤颜色（苍白、发绀）、温度（湿冷提示休克）及毛细血管再充盈时间（正常＜2秒）。-D（Disability）神经功能：通过GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）评估意识状态（睁眼反应、语言反应、运动反应），检查双侧瞳孔大小、对光反射（双侧不等大提示颅内高压）。-E（Exposure）暴露与保暖：充分暴露患者身体以全面检查，但需注意保暖（尤其是婴幼儿、老年人及低温环境），避免低体温加重病情。2.次级评估（5-10分钟）：在生命体征稳定后系统检查，包括：-病史采集（向患者、家属或目击者）：主诉（如“胸痛2小时”）、起病时间、诱因（如劳累、外伤）、既往病史（如高血压、糖尿病）、用药情况（如抗凝药）、过敏史。-全身检查：按头-颈-胸-腹-脊柱-四肢顺序，检查是否有肿胀、畸形、压痛、出血点（如皮下瘀斑提示骨折或内脏损伤）、开放性伤口（记录大小、深度、是否有异物）。-辅助检查：使用监护仪监测心率、血压、血氧饱和度（SpO₂）；血糖仪检测血糖（尤其针对意识障碍患者）；心电图（ECG）检查（怀疑心脑血管疾病时）。（三）个人防护急救人员需穿戴符合标准的个人防护装备（PPE）：接触血液、体液时戴医用手套（必要时双层）；可能溅污时戴护目镜、口罩（N95或医用外科口罩）；传染病流行期间（如新冠）加穿隔离衣。操作后及时进行手卫生（流动水洗手或速干手消毒剂），防护装备按医疗废物处理。三、常见急症的急救操作（一）心搏骤停1.识别：突然意识丧失（轻拍双肩、大声呼唤无反应）、无自主呼吸（观察胸廓无起伏＞10秒）或仅有濒死叹息样呼吸。2.处理：-立即启动急救反应系统（由现场人员拨打120并取AED，或由急救人员同步进行）。-开始胸外按压：患者仰卧于硬质平面，施救者跪于其右侧，双手交叠（掌根置于胸骨下半部，两乳头连线中点），双臂伸直，以每分钟100-120次的频率、5-6厘米的深度按压（婴儿按压深度为胸廓前后径的1/3，约4厘米；儿童约5厘米）。-开放气道：采用仰头提颏法（无颈椎损伤）或托颌法（怀疑颈椎损伤），清除口腔可见异物（如呕吐物）。-人工呼吸：按压与呼吸比为30:2（单或双人施救），每次呼吸时间1秒，见胸廓抬起即可（避免过度通气）。-使用AED：开机后按提示粘贴电极片（成人：右上胸锁骨下、左下胸心尖部；婴儿：前-后位），分析心律，若为室颤或无脉性室速，立即除颤（单相波360J，双相波120-200J），除颤后立即继续CPR（5个循环约2分钟后再评估）。-药物使用：若持续心搏骤停，可静脉/骨内注射肾上腺素1mg（每3-5分钟重复），室颤/无脉室速对除颤无反应时可给予胺碘酮300mg（首剂）。（二）急性冠脉综合征（ACS）1.识别：典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛（可放射至左肩、下颌），持续＞15分钟，伴冷汗、恶心、呼吸困难；不典型表现（如糖尿病、老年人）可能为上腹痛、牙痛、乏力。2.处理：-体位：协助患者取舒适坐位或半卧位（避免平卧位增加心脏负担）。-吸氧：SpO₂＜95%时给予鼻导管或面罩吸氧（2-4L/min）。-镇痛：无禁忌（血压≥90/60mmHg、无青光眼）时舌下含服硝酸甘油0.5mg（5分钟可重复，最多3次），若无效可静脉输注硝酸甘油（起始5μg/min，根据血压调整）。-抗血小板：无过敏史时嚼服阿司匹林300mg（肠溶片需碾碎），氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）。-监测：持续心电图监护，记录ST段变化（ST段抬高提示STEMI，需优先转诊至有PCI能力的医院）；每5分钟测量血压（硝酸甘油可能导致低血压）。（三）脑卒中1.识别：采用“FAST”评估法：-F（Face）面部不对称：让患者微笑，观察一侧口角是否下垂。-A（Arm）手臂无力：让患者双臂平举，观察一侧是否下垂。-S（Speech）言语障碍：让患者重复短句，是否含糊不清。-T（Time）时间：记录症状出现时间（缺血性卒中溶栓时间窗为发病4.5小时内）。其他症状：突发头痛、呕吐（提示脑出血）、意识障碍、视力模糊。2.处理：-体位：意识清醒者取半卧位（降低颅内压）；昏迷者取侧卧位（防止误吸），头偏向一侧。-保持气道通畅：清除口腔分泌物，必要时放置口咽通气管（昏迷患者）。-避免过度搬动：尤其怀疑脑出血时，减少头部震动（转运时使用颈托固定）。-监测：记录血压（过高时需谨慎降压，收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg可静脉输注尼卡地平，目标降至180/105mmHg以下）、血糖（低血糖＜3.9mmol/L时静脉推注50%葡萄糖20ml）、体温（高热时物理降温）。（四）呼吸困难1.识别：表现为呼吸频率＞24次/分、辅助呼吸肌参与（如耸肩、三凹征）、口唇发绀。常见病因：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、急性左心衰竭、肺栓塞。2.处理：-哮喘/COPD：坐位，高流量吸氧（SpO₂目标93-95%），雾化吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg），严重者静脉注射甲泼尼龙40mg。-急性左心衰：取端坐位，双腿下垂（减少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，可加20-30%酒精湿化抗泡沫），静脉注射呋塞米20-40mg，舌下含服硝酸甘油（血压≥90/60mmHg时）。-肺栓塞：绝对卧床（避免活动导致血栓脱落），吸氧，监测血氧，若出现低血压（收缩压＜90mmHg）给予多巴胺（起始5μg/kg/min）。四、创伤急救操作（一）出血控制1.直接压迫：适用于大部分体表出血。用无菌纱布或干净布料覆盖伤口，施加持续压力（至少5分钟），避免反复查看。2.加压包扎：直接压迫止血后，用弹力绷带从远心端向近心端包扎（松紧以能触及远端动脉搏动为宜）。3.止血带使用：仅用于四肢大动脉出血（如股动脉、肱动脉）且直接压迫无效时。选择宽布带（宽度≥5cm），绑扎位置在出血点近心端5-10cm（避免绑扎在关节处），记录绑扎时间（每60分钟放松1-2分钟，避免组织坏死），标记“止血带时间”。（二）骨折固定1.原则：先止血、后固定；固定范围需包括骨折处上下两个关节；开放性骨折（断端外露）不可复位，用无菌敷料覆盖后固定。2.操作：-上肢骨折：用夹板（或硬纸板）固定，屈肘90°，三角巾悬吊于胸前。-下肢骨折：用长夹板（从腋下到足跟）或健侧下肢（与患侧捆绑）固定，减少搬运时移位。-脊柱骨折：怀疑时禁止随意搬动，需3人协同轴向翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），使用脊柱板固定（头部两侧用沙袋或卷叠衣物固定，避免旋转）。（三）颅脑损伤1.识别：头皮血肿、裂伤；意识障碍（从嗜睡到昏迷）；瞳孔变化（一侧散大提示小脑幕切迹疝）；耳、鼻脑脊液漏（提示颅底骨折）。2.处理：-保持气道通畅：昏迷者放置口咽通气管，必要时气管插管（避免过度通气，维持PaCO₂35-40mmHg）。-体位：头高15-30°（降低颅内压），有脑脊液漏时避免堵塞（任其流出，用无菌纱布轻擦）。-控制躁动：避免患者挣扎加重颅内出血，可静脉注射地西泮5-10mg（注意呼吸抑制）。-监测：每5分钟评估GCS评分，记录瞳孔变化，血压维持在正常高值（收缩压140-160mmHg，保证脑灌注）。（四）胸部损伤1.开放性气胸：立即用凡士林纱布（或塑料布）覆盖伤口，边缘用胶布固定（三边固定，形成单向活瓣），转为闭合性气胸后穿刺抽气（第二肋间锁骨中线处，用16G针头连接注射器）。2.张力性气胸：表现为进行性呼吸困难、气管向健侧偏移、患侧呼吸音消失。紧急处理：用16G针头在第二肋间锁骨中线处穿刺排气（针尾连接剪口的手套指套作为单向阀），随后放置胸腔闭式引流管（转运时固定牢固，避免脱落）。3.连枷胸：多根多处肋骨骨折导致反常呼吸。用厚棉垫覆盖胸壁软化区，加压包扎（或使用弹力胸带），维持有效呼吸；严重者需气管插管机械通气。五、转运与途中监护（一）转运前准备1.患者评估：确认生命体征稳定（如心搏骤停已恢复自主循环、活动性出血已控制），否则需在现场继续抢救（如未控制的大出血转运可能加重休克）。2.设备检查：确保呼吸机（参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-20次/分）、除颤仪（电量满格）、监护仪（导联线连接牢固）、氧气（剩余量≥1/3）、急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘酮等）齐全。3.信息记录：填写《院前急救病历》，内容包括：患者基本信息、主诉、现场评估结果、已实施的急救措施（如CPR时间、用药剂量）、生命体征变化（如血压从80/50mmHg升至100/60mmHg）。（二）途中监护1.生命体征监测：每5分钟记录心率、血压、SpO₂、呼吸频率；昏迷患者每10分钟评估GCS评分；使用呼吸机患者观察胸廓起伏是否与机器同步，听诊双肺呼吸音。2.突发情况处理：-心搏骤停：立即停车，在车内实施CPR（注意固定患者防止跌落），使用AED除颤。-呕吐：将患者头偏向一侧，用吸引器清除口腔异物（吸引压力成人-150至-200mmHg，儿童-100至-150mmHg）。-输液外渗：立即停止输液，局部用50%硫酸镁湿敷（肿胀明显时）。（三）院内交接到达医院后，与急诊科医护人员进行“三清”交接：-病情清：详细说明患者主诉、急救措施、用药情况（如“患者因胸痛2小时入院，已给予硝酸甘油1.5mg、阿司匹林300mg”）。-治疗清：交接已建立的静脉通道（如“左上肢留置针，正在输注生理盐水”）、特殊装置（如气管插管深度22cm、胸腔闭式引流管通畅）。-物品清：移交患者随身物品（如手机、钱包）、急救病历原件（需双方签字确认）。六、质量控制与持续改进1.培训与考核：急救人员每季度参加技能培训（如CPR、气管插管），每年通过理论（80分以上）和操作（考核标准符合《院前急救技能评估量表》）考核，未达标者暂停独立上岗资格。2.设备管理：救护车每日出车前进行“五查”：查氧气（压力≥5MPa）、查药品（有效期≥3个月）、查器械（除颤仪充电状态）、查通讯（车载电台/手机信号）、查车辆（油量、轮胎、灯光）