2024射血分数降低的心力衰竭用药要点

2024射血分数降低的心力衰竭用药要点

近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。

为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊

治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，国家心血管病中

心组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，

撰写了《国家心力衰竭指南2023》，本文节选射血分数降低的心力衰

竭（HFrEF）药物治疗。

一.利尿剂

利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是

心衰药物治疗的基础。对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使

用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状（I类推荐，B级证据）。

首选伴利尿剂，包括吠塞米、托拉塞米和布美他尼（I类推荐,C

级证据）。托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于心

衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。

二、肾素-血管紧张素系统抑制剂

包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素口受体拮抗剂（ARB）

和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三种。ACEI是被临床研

究证实能降低HFrEF患者病死率的第一类药物，可以显著降低HFrEF

患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类的ACEI药物具有〃类

效应〃。不能耐受ACEI的患者，ARB治疗也可以降低心衰住院和心血

管死亡风险。

PARADIGM-HF研究显示，与依那普利比较，沙库巴曲/缴沙坦治疗可

以显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险。但是，LIFE研究

显示，与缴沙坦比较，沙库巴曲/缴沙坦治疗严重HFrEF（NYHA心功

能分级IV级磬者，并不能显著降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）

水平，且高血钾风险明显升高，与患者对沙库巴曲/缴沙坦（即使是低

剂量）的耐受性差有关。适应证见表1O

表1HFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂推荐意见

推荐意见推荐级别证据水平

NYHA心功能分级II级或■级的HFrEF患者,推荐应用ARNI降低心力衰竭住院和死亡风险

NYHA心功能分级II~IV级的慢性HFfEF患者.如果不能应用ARNI.推荐应用AC日降低心力衰竭住院和死亡风

险

NYHA心功能分级II~IV级的慢性HFrEF患者,如果对于ACEI不耐受或不能应用QRNL推荐应用ARB降低心

力素端住院和死亡风险

NYHA心功能分级II级或■级的HFrEF患者，如果能够耐受AC日或ARB,推荐换用ARNI进一步降低心力衰竭

住院和死亡风险

应用ACEI同时或末次用药后36h内K推荐使用ARNI

有lln筋神经性水肿病史的HFrFF患者.不推荐使用ACFIARNI1C统

注：为射血分数降低的心力衰竭，为血管紧张1素受体脑啡

HFrEFARNI

肽酶抑制剂，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素口

受体拮抗剂

三.B受体阻滞剂

HFrEF患者在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托

洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学证据的0受体阻滞剂，可以显

著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同B受体阻

滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有〃类效应〃。

四.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

在ACEI和B受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA可以降低HFrEF患者

的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。

五、钠■葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究显示，HFrEE患者在指南

指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净治疗，可

以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。

六、窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定

窦性心律（心率270次/min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治疗,可

以显著降低心衰恶化住院的风险。

七、口服洋地黄类药物地高辛

左心室射血分数445%的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛,

可以显著降低心衰恶化住院风险。

八.口服可溶性鸟昔酸环化酶刺激剂维立西呱

VICTORIA研究显示,对于有症状（NYHA心功能分级n~IV级）、近

期发生过心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗

基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

九.联合用药

目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心

衰住院风险的GDMT主要包括ARNI/ACEK或ARB）、0受体阻滞剂、

MRA及SGLT2i四类药物，称为〃新四联〃。推荐患者在血液动力学稳

定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动〃新四联〃药物（I类

推荐，B级证据）；如果患者不能耐受〃新四联〃药物同时启动，可以根

据患者个体情况和药物特点个体化选择1~2种药物先启动，然后根据

患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动〃新四联〃药物。启动〃新四联〃

药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评

估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（工类推荐，B

级证据）。

关于HFrEF患者药物治疗推荐见表2。

表2HFrEF患者药物治疗的推荐汇总

药物种类或名称推荐意见推荐级别证据水平

利尿剂存在液体器曲证据的症状11（NYHA心功能分级II~M«UHFrEF患者，指移应用利尿剂治疗，

消除液体源留，改善心衰症状，防止心衰悲化

ACEI对于欧往或目前存在心衰症状（NYHA心功能分级II~"级）的慢性HFrEF息者,如果不修应用1类■

ARNI,推荐点用ACEL降低心衰住院和死亡风险

ARNINYHA心功能分级II级或■级的HFrEF患者,推荐应用ARNI.降低心衰住院和死亡风险1类A级

NYHA心功能分SHI线或的HFrEF息者，如果健券耐受ACEI或ARB,推荐帙用ARNL送1臭8»

一步降低心衰住院和死亡风险

级］

ARB对于就往或目前与在症状（NYHA心功能分级II~IV皴）的慢性HFrEF患者,如果AC日不耐受1类A

或者不能应用ARM,推荐应用ARB,降低心衰住院和死亡风怜

B受体阻滞剂对于St往或现在有心衰症状（NYHA心功能分~IV级）的HFrEF息者,只要无禁忌证.推荐1类

应用有循证医学研究证据的。受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛）,降低心衰住

院和死亡风险

施困侑受体拮抗剂对于有症状（NYHA心功能分级II~IV级）的HFrEF患者,只要无禁忌证,推荐应用HF固*受体1类

拮抗剂，降低匕素住院和死亡风险

SGLT2i对于有症状（NYHA心功能分fiHI~IVtS）的HFrEF患者，无论是否存在■尿病，掖养应用有辄1类

证医学证据的SGLT2i（达格列净或恩格列净）.降低心衰住院或心111曾死亡风险

It立为也对于有症状（NYHA心功能分级II~IV皴）、近期发生过心衰加・事件、LVEF<45%的心衰患IIa$8纵

者,推荐在标•程治疗基础上尽早加用缰立西疆,以降低心鱼管死亡和心衰住院风险

伊伐布雷定对于已达目标剂■或■大耐受帮■的。受体阻滞剂等GDMT后NYHA心功能分级1~IV级、IIa类B级

LVEF«35%,套住心律、心率》70次/mn患者，应该考虑应用伊伐布♦定，降低心衰住

院和心H管死亡风险

对于不能耐受或禁总使用6受体阻滞布.接受GDMT后NYHA心功能分级II~IV级、Ila类C级

LVEF«35%,更住心律、心率A70次/min患者，应