2024医院感染管理委员会制度、职责

医院感染管理委员会

一、感染管理组织结构

1、管理网络（三级网络组织）

院感管理委员会f院感管理科（院感科）一科室感染管理小组

2、医院感染管理委员会名单

主任：邹卫红副院长

副主任：穆金萍综合办主任：

成员；王春芳住院部主任

孙丝丝治疗室护士长（负责院感工作）

王晓英检验科主任

3、科室感染管理小组

手术室：惠雪倩张敏

妇科住院部李梅魏晓宁

输液大厅吴京娟宋丽洁

检验科侯璐庆刘继霞

药房：曹丽娟马晓霞

放射科：宋月池

产科住院部白鸽张崇珍朱嘉桂

I'J诊：文红曹红茜贺春香

保洁：杨慧玲曹秀琴

医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指

导、询问和管理的机构。

2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和限制医院感染的规划、

标准、制度、监控措施及具体实施方法。

3、科学、精确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染

的资料，驾驭医院感染的发展趋势，感染发生规律，刚好制定并实行

限制措施。

4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、

布置任务，就存在问题刚好向院领导及有关部门提出看法和建议，使

医院感染预防与限制措施得到有效的落实。

5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，供应业务技术指导。

医院感染管理委员会职责

1、仔细贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院

预防和限制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、依据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施

提出建设性看法。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作支配进行审定，

对其工作进行考评。

4、探讨并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、

危急因素以及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和限制

医院感染工作中的责任。

5、探讨并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明缘由传染性疾病

或者特殊病原体感染病例等事务时的限制预案。

6、建立会议制度，定期探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的

问题。

7、依据本医院病原体特点和耐药现状，协作药委员会提出合理运用

抗菌药物的指导看法。

8、负责对全院运用的消毒灭菌药械进行监督管理。

医院感染管理委员会会议制度

1、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会

议一般支配在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，探讨

下一阶段的工作重点，以及协商须要解决的重要事项。

2、会议形式

⑴全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。⑵扩大会议：可

邀请相关人员参与。

3、会议打算

⑴医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议

大纲，对大纲内容逐条落实。

⑵总结现阶段的医院感染管理工作状况，介绍监测项目进展状况，

用具体的数据说明监测与限制的效果和存在的问题。探讨下一阶段的

工作重点，下一步须要推行的医院感染预防与限制措施的重要性和依

据。

4、会议记录

包括参与人员、时间、地点、主题、会议内容及形成的决议。

医院感染管理科工作制度

1、依据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染

规定制度并定期检查具体落实状况，督促险查预防院内感染工作。

2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面驾

驭各种类型医院感染的诊断，严格依据各二页操作规程进行医疗活动，

并做好自身防护。

3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭

菌物品、消毒物品、运用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、

紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

4、定期对本院住院患者的医院感染发病状况和流行病学进行调查，

计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实限制措施及分

析调查资料，写出调查报告。

5、定期深化科室，检查医院感染病例报告制度执行状况，督促科室

照实登记医院感染病例。定时查阅全部出院病历，进行医院感染漏报

率的调查，杜绝漏报、错报。

6、常常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院

感染病原体分布及抗生素耐药等状况，为限制感染制定措施供应科学

依据。

7、分析评价监测资料，并刚好向有关科室和人员反馈信息，实行有

效措施，削减各种感染的危急因素，降低感染率。

8、完善合理运用抗生素制度，会同药械科有支配地对临床用药进行

调查、分析，提出建议。

9、对消毒药械、一次性医疗用品的选购进行审核，对其储存、发放、

运用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，运用平安。

10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作

不合格的部门出具整改看法。

11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内

报告主管院长，并向相关部门通报。主动帮助临床科室进行处理:经

调杳证明、出现医院感染流行时，应马上按规定程序向上级有关部门

汇报。

12、定期组织全院人员进行医院感染学问的培训和接着教化，组织医

务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染限制水平。

13、协调全院各科室的医院感染监控工作，供应业务技术指导和询问，

推广新的消毒方法和制剂。

14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上

报工作。

15、对医院感染管理监测状况进行专题探讨。

医院感染管理科工作职责

1、负责制订本院、本科医院感染管理支配，并组织具体实施。

2、有支配、有目标的对医院环境污染状况、消毒药械运用状况进行

监测，并提出考评看法。

3、对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和

指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，刚好向

全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提

出限制措施并指导实施。

6、对医院感染发牛状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

等工作供应指导。

8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技

术指导。

9、对本医院感染暴发事务进行报告和调查分析，提出限制措施并协

调、组织有关部门进行处理，并刚好向主管院长报告汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和限制医院感染的宣扬教化及培训

工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性运

用医疗器械、器具等用品的购入、运用、处理等状况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作

供应指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培育及药

敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以洪合理选用抗生素参考。

15、完成医院主管院长交办的其他工作。

科室医院感染管理小组工作制度

1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控

医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并主动协作医院感染

管理科的有关工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科室医院感染的特

点，制定管理制度，并组织实施。

3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特殊是对高危人群的监

测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发觉感染流行趋势时，，刚好报告医院感染管理科，并保留现场及

原始标本，主动帮助调查，同时实行隔离措施，限制扩散。

5、监督检查本科室抗菌药物运用状况。

6、组织本科室预防、限制医院感染学问的培训。

7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。

8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液

标效期等监测工作及记录。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人员严格依据院感管理职责执行相关工作。

科室医院感染管理小组工作职责

1、定期开展科室自查工作，对发觉的问题进行总结分析，并提出整

改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及

要求。

2、对医院感染病例、感染危急因素进行监测，实行有效措施降低本

科室医院感染发病率，刚好精确上报医院感染病例；发觉有医院感染

暴发流行趋势时，刚好报告感染管理科并主动帮助调查。

3、对医院感染病例的上报状况进行抽查，确保医院感染病例刚好精

确上报；帮助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素

的监测。

4、监督检查本科室的抗菌药物合理运用，督促本科室落实多重耐药

菌医院感染制度；不断提高合理运用抗感染药物的水平和微生物学检

查的比率。

5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生

管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。

6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染状况，探讨

本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题探

讨解决方案；组织开展预防和限制医院感染的培训工作。

7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。

8、实行医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作

及相关工作要求。

科室监控医生的职责

1、参与预防、限制医院感染学问的培训。驾驭与本职工作相关的医

院感染预防与限制方面的学问，严格执行医院感染管理的各项规章制

度、工作规范和要求。

2、依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临

床应用指导原则实施细则》的要求合理运用抗生素。

3、驾驭医院感染诊断标准，发觉医院感染病例，刚好送病原学检验

及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染

管理科。同时查找感染源、感染途径，限制扩散，主动治疗病人。

4、亲密关注运用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手

术部位感染等重点部位的感染状况，并实行有效的措施预防感染的发

生。

5、发觉有医院感染暴发流行趋势时，刚好报告科室感染管理小组及

感染管理科，并帮助调查。发觉特异性感染、多重耐药菌感染主动实

行有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，削减医院感染

的暴发流行。

6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

7、依据标准预防的原则实行有效的自我防护措施，削减职业暴露的

发生，发生职业暴露时依据要求进行局部处理并刚好报告感染管理

科。

8、严格执行医疗废物管理制度，依据医疗废物类别进行分类放置。

科室监控护士的职责

1、主动参与预防、限制医院感染学问的培训。驾驭与本职工作相关

的医院感染预防与限制方面的学问，严格执行医院感染管理的各项规

章制度、工作规范和要求。

2、协作医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和限

制感染，发觉有医院感染的暴发趋势时，刚好报告科室感染管理小组

和感染管理科，并帮助调查。

3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品

的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、

多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。

4、驾驭常用消毒药械的性能及运用方法，严格依据要求进行配置和

运用，驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等

职业暴露，发生职业暴露时依据要求进行局部处理并刚好报告感染管

理科。

5、帮助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监

测工作。

6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进

行登记。把好质量关，不弄虚作假。7、严格执行消毒隔离制度、无

菌技术操作规范和手卫生管理制度。

8、严格执行医疗废物管理制度，依据医疗废物类别进行分类投放并

进行交接登记。

后勤科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运输及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家”污水排放标准”要求。

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫

生法》要求。

检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培育、分别鉴定、药敏试验及特殊病

原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公

布。

3、发生医院感染流行或暴发时，担当相关检测工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、驾驭抗感染药物临床合理应用原则，做到合理运用。

3、驾驭医院感染诊断标准。

4、发觉医院感染病例，刚好送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感

染途径，限制扩散住动治疗病人,照实填表报告发觉有医院感染流行

趋势时，刚好报告感'染管理科,并帮助调杳。发觉法定传染病，按《传染

病防治法》的规定报告。

5、参与预防、限制医院感染学问的培训。

6、驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

5、参与预防、限制医院感染学问的培训。

6、驾驭自我防护学问、正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理制度

1、仔细贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管

理方法》、《消毒管理方法》、《消毒技术规范》等法律法规的有关

规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染

管理小组三级监控管理体系，并仔细履行职责。

3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章

制度、工作规范和工作标准。

4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监

督检查或质量评价。

5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各

科室做好医院感染管理工作。

6、建立医院感染预防和限制在职教化制度，定期对医务人员进行医

院感染管理学问及炽业防护学问教化。

7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、内

窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定

期检查。

8、全面开展住院病人医院感染发病状况监测及医院感染漏报调查。

并定期分析评价刚好向有关部门反馈信息，实行有效措施，削减各种

医院感染的危急因素，降低医院感染率，将院内感染率限制在8%以

内，漏报率限制在10%以内。

9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。

10、开展一次性运用医疗器械、器具相关证明的审核工作。

11、依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》

的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散

和意外事故的应急预案。

医院感染管理质量限制制度

1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院

感染的流行和暴发，确保医疗质量平安。

2、感染管理组织：分三级质控组织，医院感染管理委员会为一级质

控组织；医院感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质

控组织。

3、成员组成：一级组织有感染管理科兼职人员和委员会成员组成；

二级组织有院感科人员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。

4、质控标准：依据医院《医院感染管理工作考核标准》。

5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织不定期

抽查，均有记录；三级质控组织每月检查一次。

6、奖惩方法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现

场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数

累计记分，报医院质量限制委员会，与科室绩效考核方法挂钩。

三、医院感染管理在职教化与培训制度

1、医院各科感染管理科专职人员必需加强在职教化，提高自身的业

务素养，科内每月组织业务学习，医院感染兼职人员参与市区级卫生

部门组织的医院感染学习班。

2、医院感染学问的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染学

问普及教化，强化医院感染预防意识。培训方式有：

（1）专家讲课（2）医院感染管理科组织学习

（3）试卷问答（4）科室组织学习和自学相结合

3、医院感染管理科与护理部等相关部门一同组织全院各级人员进行

医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业学问培训。

4、医院感染兼职人员应当具备医院感染预防与限制的专业学问，指

导临床开展医院感染的监测、预防与限制。

5、定期举办医院感染预防与限制学习班，加强有关医院感染基础学

问的学习，使医务人员驾驭与本职工作相关的医院感染预防与限制方

面的学问，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员

应当驾驭有关预防和限制医院感染的消毒隔离学问，并在工作中正确

应用。医务人员医院感染相关学问的培训每年不少于6学时。

5、对新上岗人员，进行医院感染方面有关学问的岗前培训，每年不

少于3学时，未经培训不得上岗。

医务人员手卫生管理制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要

缘由。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是限制医

院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向爱护的有力

手段。

1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增加预防医院感染的意识，

驾驭手卫生学问，保证洗手与手消毒效果。

2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高

医务人员手卫生的依从性。

3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必需用清洁的手为病

人诊疗和护理；诊疗后必需清洁双手，必要时进行手消毒。

4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流淌水、非手触式水龙

头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂设施等。干手物品或者设施应当避

开造成二次污染。

5、外科手卫生设施配谿除必需符合上述要求外，用于刷手的海绵、

毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性运用，洗手池应每日清洁。

6、医务人员在下列状况下应当洗手：

（1）干脆接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体

的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、

分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品

之后；

（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

7、医务人员在下列状况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院

感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生

物污染物品后；

（4）双手干脆为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人

污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

8、医务人员洗手的方法：

医务人员应依据正确的七步洗手法，采纳流淌水洗手，使双手充分浸

湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染

物时，可以运用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性

物质污染后，应当先用流淌水冲净双手，然后运用速干手消毒剂,进

行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

9、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗

手。一次性无菌手套不得重复运用。

10.选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手消毒剂的出液器

应当采纳非接触式，洗手后应运用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应

当干燥、并保持无菌

医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必需遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔

隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品

应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进

行消毒。重复运用的诊疗器材和物品，运用后先清洁，再进行消毒或

灭菌；特殊感染病人（肮毒体、气性坏疽、突发缘由不明的传染病病

原体）宜选用一次性运用诊疗器械和器具物品，运用后需重复运用时

应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。全部诊疗器械在检修前应

先经消毒或灭菌处理。

2、依据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

3、运用化学消毒剂必需了解消毒剂的性能、作用、运用方法、影响

灭菌或消毒效果的因素等，配制时留意有效浓度，并按要求进行监测。

更换灭菌剂时，必需对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、病人运用的氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人

一用一消毒。运用后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、

晾干保存于消毒物品柜内，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，

有效期为7天。湿化液应为冷开水或灭菌水，运用中的湿化瓶水每日

更换。

5、手部皮肤的清洁和消毒应依据《医务人员手卫生规范》的具体要

求执行。

6、体温计用后应用75%酒精浸泡消毒处理，晾干备用。

7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。监护仪

器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。

8、医疗废物辂黄色塑料袋内，传染性废物常有明显标识的双层黄色

塑料袋内，封闭运输，医疗废物与生活垃汲应分开装运。

9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，依据不同状况，对传染

病人和特殊感染病人实行相应隔离措施。

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤

口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊

室或病室）严格隔离，处路后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得

进入换药室。感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的包装袋内，刚好送

医疗废物暂存站。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定实行相应的消

毒隔离和处理措施。

12、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采纳湿式清洁；当地

面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染

物，再清洁和消毒。当有血迹、粪便、体液等污染时，应刚好用500mg

/L含氯消毒剂擦拭消毒。拖洗工具应有不同运用区域的标识，运用

后应用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。

治疗室、处置室、换药室、注射室

医院感染管理制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清晰。

2、设将流淌水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或

消毒手。

3、在各室进行治疗操作的医务人员必需严格执行无菌操作规程，

衣帽整齐，戴口罩。进行无菌操作前应洗手。

4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效

期内运用，过期物品应重新灭菌；一次性运用无菌用品应除去外包装,

分类码放在防尘良好的无菌柜内。

5、注射时必需一人一针一管一带，用后必需按相关规定将注射针

头放入锐器盒内，同时留意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。

6、室内每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面

无明显污染时，采纳湿式清洁；用紫外线消毒室内空气，定时开窗

通风，保持室内空气簇新。

7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭

菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。

8、治疗室运用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭

菌标识清晰，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单

独处理。

9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必需注明启用时间，超过2

小时不得运用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得运用。

10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。

医院感染职业防护制度

1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、

法规；驾驭职业卫生防护的基本学问、预防措施及职业暴露后的处理

流程和报告程序。

2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、

分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹

污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必需实行防护措施。

3、医务人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共

环境的爱护，完成操作或离开工作区域时应刚好摘手套并洗手。

4、工作人员上岗要衣帽整齐，按要求着装（工作帽、工作服，必

要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

5、在进行消毒工作时工作人员应实行自我防护措施，防止因消毒

操作不当可能造成的人身损害。

6、医务人员严格执行标准预防的相关规定，熟识职业暴露的处理

流程和报告程序。当出现职业暴露损害时，应遵循暴露后的处理原则,

按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗。

7、医院感染实行分级防护的原则，确保医护人员的职业平安。

8、（1）基本防护：适用于在医院发热门（急）诊以外一般门诊从事诊

疗工作的医、护、技人员。

防护配备：白外套、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：依据标准预防的原则。

（2）加强防护：运用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可

视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工

作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础

上依据诊疗危急程度，运用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、

防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩

（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可

能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进

入传染病区）。

（3）严密防护：运用于进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进

行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可运用

面罩。

一次性运用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性运用无菌医疗用品必需由仓库统一选购，临床

科室不得自行购入和试用。一次性运用无菌医疗用品禁止重复运用。

2、医院感染管理科仔细履行对一次性运用无菌医疗用品的选购管

理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院选购的一次性无菌医疗用品必需三证齐全，即《医疗器

械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，

建立一次性运用无菌医疗用品的选购登记制度。

4、在选购一次性运用无菌医疗用品时，必需进行验收，订货合同、

发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一样，查验每箱

（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国

家标准，进口产品应有中文标识。

5、设路一次性运用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失

效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混

放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床运用。

6、临床运用一次性无菌医疗用品前应仔细检查，若发觉包装标识不

符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得运用；若运

用中发生热原反应、感染或其它异样状况时，应马上停止运用，并按

规定具体记录现场状况，必需刚好留取样本送检，均应刚好报告医院

感染管理科。

7、如发觉不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止运用，并刚好

报告相关监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、运用后的一次性无菌医疗用品属医疗废物，由运城市医疗废物处

理中心统一处理。

医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每周一次。

二、紫外线

1、日常监测：日常监测由运用科室每日进行，灯管运用时间、累计

照耀时间、运用人签名。

2、强度监测：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新灯管运用前照

耀强度监测不得低于90uW/cm2）

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓

度监测。

四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月牛物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

六、重点部门环境卫生学监测：

环境卫生学监测：医院应对感染高风险部门每月进行监测，如手

术部（室）及产房，遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监

测，并进行相应致病微生物的检测。物表每月一次，手卫生每季一次。

七、内窥镜

生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人运用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一

消毒，湿化液每日更换，运用后统一交到消毒供应中心集中消毒。

2、无菌持物钳及容器干燥保存，每4小时更换1次。

3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡3()分钟消毒,

浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。

4、用过的医疗器械(特殊感染)以500mg/L含氯消毒液浸泡30

分钟,送消毒供应中心集中处理。

5^病床湿式清洁，一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L

含氯消毒液浸泡3()分钟，冲洗晾干。

6、拖把标记明确，分区分室运用，用后同上处理。7、紫外线灯管

每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。8、运用中的消毒剂定期更

换，每月监测1次。

9、盛装一般病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的

容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接触病人血液、休液、废弃的标木，检验科一次性容器、锋

利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。

洗衣房医院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收区、消毒区、洗涤区、烘干间、

清洁衣被贮存间等，各工作间要常常保持清洁整齐，每周大扫除一次

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清

洁通道及清洁区。

3、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记，用黄色污衣袋

运输，分机洗涤。

4、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，留意消毒隔离。

5、传染性衣服应用含有效氯500mg/L消毒液洗涤30〜60分钟。

手术室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染

监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理学问培训，医务人员每年参与培训的时间不少

于6小时，并建立培训记录。

3、手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则。各区域之

间有实际屏障，标识明确；设一般手术间、隔离手术间；设流淌水洗

手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，在有

效期内运用。

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开运用。

5、每日在手术起先前和手术结束后对手术室地面、各种设施、仪器

设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续运用。

6、接送病人采纳交换车，定期消毒，保持车上物品清洁。接送隔离

病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

7、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装

后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

8、获准进入手术室的新设备或者因手术须要外带的仪器、设备，要

求提前一天送达手术室，运用前必需对其进行检查，应按手术器械的

性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可运用。

9、重复运用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，依据灭菌物品的

性质选择灭菌方法。

10、进入手术室的人员应当严格依据规定更换手术室专用的工作衣、

鞋、帽、口罩，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。

外出时需更换外出衣和鞋。

11、严格限制手术间的参观人员数量，尽量削减人员的出入。

12、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人

体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的

诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗

器械、器具和物品应进行消毒。全部无菌物品应在有效期内运用，一

次性医疗用品严禁重复运用。

13、严格依据清洁一污染一感染的切口分类依次支配手术。隔离病

人手术通知单上应注明感染状况，严格隔离管理。特殊感染病人（肮

毒体、气性坏疽、突发缘由不明的传染病病原体）用过的医疗器材和

物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。标本按要求处理，

手术间严格终末消毒。严格依据标准预防原则，依据致病微生物的传

播途径实行相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应

当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

14、严格依据规定对各种灭菌器、运用中消毒剂、消毒灭菌后物品、

环境卫生学进行相关监测。

15、严格依据医疗废物管理制度的要求进行医疗废物的分类、收集

和运输。交接登记内容完善、资料保存齐全。

紫外线灯的消毒管理制度

I、紫外线灯用于空气消毒时，悬挂于房中，离地面1.8〜2.2m。一般

每1.5W/m2面积安装紫外线灯管1支，消毒时间不少于30分钟。

2、紫外线灯用于污染表面消毒时，一般距物体表面1m以内，照耀时间

不少于30分钟，消毒有效区为灯管四周1.5〜2m处。

3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布

擦拭1次，有记录。

4、紫外线灯管一般累计运用时间不得大于1000小时,每半年监测强

度1次，监测时开灯5分钟后，待紫外线灯稳定后方可测定，低于70H

w/cm2时,应刚好更换。

5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20〜40℃,相

对湿度40%〜60%时，消毒效果最好。

6、紫外线灯消毒吐仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗

室、无菌间等，除每天紫外线照耀外，均应协作化学消毒剂的喷洒、熏

蒸消毒。

7、勿直视紫外线光源，眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、

紫外线眼炎等，应做好防护工作。

消毒供应室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染

管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理学问培训，医务人员每年参与培训的时间不少

于6小时，并建立培训记录。

3、消毒供应中心的各类工作人员必需经过相应的岗位培训，驾驭各

类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关学问，严格遵守

有关规章制度、工作流程、操作规范，仔细履行岗位职责。压力蒸汽

灭菌器操作人员必需取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种

设备作业人员证》，持证上岗。

4、环境布局合理。工作区与生活协助区分开；污染区、清洁区、无

菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由

洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

5、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放貉。下收下送车辆洁、

污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。

6、凡须要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必需先清洗再消毒或

灭菌；特殊感染性疾病（肮毒体、气性坏疽、突发缘由不明的传染病

病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清

洗、消毒或灭菌。

7、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必需进行清洗质量检

查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

8、依据器械、物品的用途、性质等选择相宜的灭菌方式。灭菌物品

的包装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序,

对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。

9、建立质量管理与追溯制度；完善质量限制过程的相关记录，保证

供应的物品平安。

10、消毒供应中心所运用的各种材料包括：清洁剂、润滑剂、消毒

剂、包装材料、监测材料、试剂、一次性运用无菌医疗用品等，应符

合国家的有关要求并进行质量监.督，杜绝不合格产品进入供应中心。

11、一次性运用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物

品存放柜。

12、保持环境整齐、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品运用后应

进行清洗消毒，干燥保存。

13、依据不同工作岗位须要配备相应的职业防护用品（护目镜、口

罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定运用。

14、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监

测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对运用中消毒剂按规

范要求进行浓度、生物监测；每季度对空气和医务人员手等进行生物

监测。

15、严格依据医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集

和运输。交接登记内容完善、资料保存齐全。

母婴同室消毒隔离制度

1、母婴同室在一般病房医院消毒隔离基础上应达到以下要求：

2、母婴室内每张床位运用面积不应少于5.5-6m2,每名婴儿应有

一张床位，占地面枳不应少于0.5—lm2。

3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应刚好与其它正常母婴隔

离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离

婴儿用具单独消毒运用。

5、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，如干

脆接触婴儿时应一婴一用，避开交叉运用c遇有医院感染流行时，应

严格执行分组护理的隔离技术。

6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应短暂停止与婴儿

接触。

7、严格探视制度，探视者应着装清洁，洗手后方可接触婴儿。在

感染性疾病流行期间，禁止探视。

8、母婴出院后，其床单元、保暖箱，应彻底清洁、消毒。

9、保特室内空气簇新，定时通风换气，必要时进行空气消毒。

门诊、急诊医院感染管理制度

1、有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理学问培训，医务人员每年参与培训的时间不少

于6小时，并建立培训记录。

3、在实施标准预防措施的基础上，依据门诊病人就医特点以及不同

疾病的传播途径实行相应的消毒隔离措施。

4、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病患者，必

需做好登记并到指定传染病门诊诊治，并实行相应的消毒隔离措施。

5、全部诊室、需设有流淌水洗手设施，洗手液、速干手消毒剂、干

手纸巾等配辂齐全。

6、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入

人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织

的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊

疗器械、器具和物品应进行消毒。全部无菌物品应在有效期内运用，

一次性医疗用品严禁重复运用。

7、工作人员应实行职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴

帽子、口罩、手套、穿隔离衣等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,

接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

10、严格依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌

药物。

11、依据医疗废物管理规定进行医疗废物的分类、收集和运输。交

接登记内容完善、资料保存齐全。

12、加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控学问的卫生宣教。

检验科消毒隔离制度

1、建立健全本科室医院感染管理制度及生物平安管理等制度，有健

全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理学问培训，医务人员每年参与培训的时间不少

于6小时，并建立培训记录。

3、布局合理，工作区与生活区分开，设有特地的清洗消毒间并有明

显的标识；临床微生物室/试验室入口处有生物危急标识，限制与试

验无关人员进入。

4、手卫生设施符合规范要求、手卫生用品配备齐全，操作结束后刚

好进行手卫生处理。

5、工作人员进入工作区严格执行试验室操作规程和标准预防的具体

措施，做好职业卫生防护。

6、保持室内清洁，空气清爽，每天操作结束后，对其地面和物体表

面进行清洁与消毒。遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。含氟消毒

剂擦拭，再用彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。

7、无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品应在有效期内运用，

一次性卫生用品不得重复运用。

8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必需一人一针一管一巾一

带；微量采血应做到一人一针一管。

9、废弃的病原体培育基，菌种、毒种保存液等，必需就地消毒灭菌,

按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处理。

10、严格依据医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和

运输。交接登记内容完善、资料保存齐全。

医院感染学问培训制度

1、医院感染管理专职人员应参与各级卫生部门的有关医院感染的学

习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染限制学问的培训

并考核，对全院医务人员进行有关医院感染学问的培训，每年不少于

6学时。

3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关学问的岗前

培训，每年不少于3学时。

4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关学问的岗前培训，每

年不少于4学时。

5、每位参与培训的学员必需签到，如有特殊状况不能参与的，须提

前向有关科室请假。

6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊

断标准，抗菌药物合理运用，消毒药械正确运用等相关学问。

7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。

医疗废物管理制度

1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定

代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废

物的平安管理。

2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职

责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职

人员，履行相应职责。

4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运输、短暂贮存及机构内处

置过程中各项工作的落实状况、职一业卫生平安防护工作、意外事故发

生时的紧急处理工作等。

5、假如发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在

地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境爱护行政主管部门报告,

调查处理工作结束后，将调查处理结果刚好报告。

6、依据医疗废物分类收集、运输、短暂贮存及机构内处置过程中所

须要的专业技术、职业卫生平安防护和紧急处理学问等，制定相关工

作人员的培训支配并组织实施。

7、依据《医疗废物分类书目》，对医疗废物实施分类管理。

8、依据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包

装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装

医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行仔细检查，确保无

破损、渗漏和其它缺陷：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药

物性废物及化学性废物不能混合收集。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄

物，应当依据国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排

入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗

废物应当运用双层包装物，并刚好密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物

不得取出。

11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图

或者文字说明。

12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当运用有效的

封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处

进行消毒处理或者增加一层包装。

14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包

装物、容器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、

产生日期、类别及须要的特殊说明等。

15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物依据规定的时间和

路途运输至短暂贮存地点。

16、运输人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标

签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运输至短暂贮存地点。

17、医疗废物短暂贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消

毒设施。医疗废物短暂贮存的时间不得超过2天。

18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、

重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资

料至少保存3年。

19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非短暂贮存地

点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》

及《本院医院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所

在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处1()()〜2000元的罚

款；造成传染病传播的，赐予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成

犯罪的，依法追究刑事责任。

病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要

求报告医院感染发病状况，对监测发觉的各种感染因素刚好实行有效

限制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病

人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应运用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；

地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1〜2次，枕心、棉被、床垫定期

消毒，被血液、体液污染时，刚好更换；禁止在病房、走廊清点更换

下来的衣物。

6^病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后

均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终末消毒处理。

7、药杯、体温计等用后应消毒处理。

8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。

9、便具应固定运用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清

洗，悬挂晾干，定期消毒。

11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的

塑料袋内，封闭运输。

抗菌药物管理制度

依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发（2024）285号、《处方管

理方法》（中华人民共和国卫生部令（2024）53号）、《卫生部办公厅关于抗菌

药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发（2024）38号）、《卫生部办公

厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2024]56

号）等文件精神，特修订《枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，

具体内容如下：

一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一选购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物书

目》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品书

目》、《基本药物山东省增补书目》收录的抗菌药物品种。医院严格依据卫生部

文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不

超过2种，处方组成类同的复方制剂1〜2种；三代及四代头胞菌素（含复方制

剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3

个品规；氟喳诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不

超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室须要运用本机构选购书

目以外抗菌药物的，可以启动临时选购程序。临时选购程序由临床科室主

任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和运用

理由，经抗菌药物管理工作组探讨通过后，由药学部门临时一次性购入运用，购

入量不超过该患者预料运用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时选购不得超

过5次。医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用

状况、指导抗菌药物的引进和清退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

依据我院抗菌药物选购书目制定分级管理书目，对不同级别抗菌药物处方权限

进行严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。医师经过抗菌药物临

床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制运用抗菌

药物严格执行主治医师以上人员开具处方或下达医嘱；对于特殊运用抗菌药物严

格执行既往会诊制度。

三、严格医师和药师资质管理。

抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关学问和规范化管理

培训，经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过培训或者考

核不合格的医师及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限c

四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。

医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物运用状况，评估抗菌药物运用相宜

性。对运用的趋势进行分析探讨，对不合理运用现象刚好实行有效的干预措施。

医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微

生物检验样本送检率不得低于30%o

五、建立抗菌药物处方专项点评制度。

医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每

月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%,对每位医师的点评

不少于5()份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等

科室以及I类切口和手术介入治疗病例。依据点评结果，对合理运用抗菌药物前

1()名的医师向全院公示，对不合理运用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点

评结果纳入科室绩效考核中。对出现抗菌药物超常处方3次且无正值理由的W师

提出警告，限制其特殊运用及限制运用级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍旧

连续2次出现超常处方且无正值理由的取消抗菌药物处方权。

六、加大监督管理力度，肃穆查处抗菌药物运用不合理状况。

1、抗菌药物临床应用状况检查。医院将抗菌药物合理运用检查作为一项长期工

作开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对全部出院病历进行检查，

对用药不规范病历不作为甲级病历嘉奖，另外，还将对运行病历进行不定期检查

以强化抗菌药物合理运用意识。

2、临床用药公示。依据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单

品种用药总量、医师用药状况、医师合理用药评价进行公示。

3、惩罚。对于终末病历以及运行病历检查中发觉的问题进行严格惩罚。对各种

不合理用药的状况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、

用药时间错误、无指征用药、不合理联用等赐予100〜200元罚款，同时依据罚

款金额的20%分别扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次出现问题的责任

人将赐予全院通报并双倍罚款。情节恶劣者报请领导小组探讨，必要时暂停处方

权，并重新培训、考核合格后再复原处方权。依据省厅规定抗菌药物临床运用状

况纳入医师定期考核重要内容，仔细考核。

导尿管相关尿路感染预防限制制度

1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必需时才能运用，并尽早

拔除。

2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的限制方法，并

对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3、插管时应留意无菌操作，动作温柔，避开损伤，正确固定导尿管,

并采纳连续密闭的尿液引流系统。

4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引

流。

5、不运用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平,

不接触地面。

6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培育时，应在导尿

管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感

染”诊断标准时，应刚好获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

X、有完整的操作、视察与处置记录。

9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监

测、分析与反馈。

手术部位感染的预防和限制制度

1、严格执行无菌技术操作规范。

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应

级别的干净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务

人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门应当关

闭，尽量削减人员出入，避开不必要的走动和交谈；

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，限制闲杂

人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和

口罩。

4、仔细执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手

术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应马上更换。

5、手术运用的医疗器械、器具以及各种敷料必需达到灭菌水平；接

触病人的麻醉