2025 医学急危重症肝衰竭护理课件

2025医学急危重症肝衰竭护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估：从“表”到“里”的精准画像04护理诊断：基于评估的“问题清单”05护理目标与措施：从“问题”到“解决方案”的闭环06并发症的观察及护理：“防”大于“治”的关键战07健康教育：从“院内”到“院外”的生命延续08总结目录01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的生命体征，我总会想起三年前那个暴雨夜——一位35岁的母亲因药物性肝损伤被推进急诊，当时她意识模糊，皮肤黄染如蜡，家属攥着检查单的手直抖：“医生，她还能醒吗？”那一刻，我深刻意识到：肝衰竭，这个被称为“肝脏的崩塌”的急危重症，不仅是医学的挑战，更是护理工作者与死神抢时间的战场。据2023年《中国肝衰竭诊疗指南》数据，我国肝衰竭年发病率约为23.8/10万，且呈年轻化趋势。这类患者常因肝细胞大量坏死、肝功能急剧恶化，短时间内可能出现肝性脑病、消化道出血、多器官衰竭等致命并发症，死亡率高达50%-70%。而临床实践中，我们发现：精准的护理干预能将死亡率降低15%-20%——这不是冰冷的数字，是一个个可能被挽救的家庭。前言今天，我将结合10余年ICU护理经验与近3年28例肝衰竭患者的跟踪数据，从真实病例出发，系统梳理肝衰竭护理的核心要点。希望通过这份课件，让每一位护理同仁都能掌握“早识别、快干预、细监测”的护理逻辑，在与肝衰竭的博弈中，多为患者撑起一片“生命缓冲带”。02病例介绍病例介绍我先从2024年5月收治的一位典型病例讲起——这是让我至今印象深刻的“逆转案例”。患者张某，男，32岁，既往体健，无乙肝病史。5天前因“感冒”自行服用复方对乙酰氨基酚片（每日4次，每次2片），3天前出现乏力、食欲减退，1天前尿色深如浓茶，晨起家属发现其反应迟钝、答非所问，急诊以“急性肝衰竭（药物性）”收入ICU。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；意识模糊（GCS评分11分），皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌（+）；腹部膨隆，肝区叩击痛（+），移动性浊音（±）；双下肢轻度水肿。病例介绍实验室检查：ALT3200U/L（正常0-40），AST2800U/L，总胆红素380μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素260μmol/L，INR（国际标准化比值）2.5（正常0.8-1.2），血氨120μmol/L（正常18-72）；腹部超声提示“肝脏体积缩小，实质回声增粗”。治疗上，立即予N-乙酰半胱氨酸（解毒）、乳果糖（降氨）、人血白蛋白（纠正低蛋白）、头孢哌酮（预防感染）等治疗，并启动床旁血液净化（CRRT）。这个病例的特殊性在于：患者年轻、无基础肝病，但起病急骤，且已出现肝性脑病Ⅰ期表现——这正是肝衰竭护理的“关键观察窗口”，后续护理的每一步都可能影响预后。03护理评估：从“表”到“里”的精准画像护理评估：从“表”到“里”的精准画像护理评估是制定方案的“地基”。面对肝衰竭患者，我们需要像“侦探”一样，从每一个细节中捕捉病情变化的线索。病史与诱因追溯首先要追问“病因”——是病毒性（乙肝/戊肝为主）、药物性（对乙酰氨基酚、抗结核药常见）、酒精性，还是自身免疫性？本例患者明确的“感冒药超量服用史”是关键线索，这直接决定了后续解毒治疗与护理重点（如避免再次接触肝损药物）。身体评估：“望触叩听”的细节为王1意识状态：用GCS评分（睁眼、语言、运动）动态评估，本例入院时11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），需警惕进展至Ⅱ期（嗜睡、定向力障碍）甚至Ⅲ-Ⅳ期（昏迷）。2皮肤黏膜：黄染程度（本例为重度）、有无瘀点瘀斑（提示凝血功能障碍）、蜘蛛痣/肝掌（慢性肝损伤标志，但急性患者也可能出现）。3腹部体征：肝区叩痛（提示肝脏炎症水肿）、腹胀程度（警惕腹水或肠麻痹）、肠鸣音（＜2次/分提示肠功能抑制，易诱发内毒素血症）。4尿量与水肿：每小时尿量＜0.5ml/kg提示肾灌注不足（肝肾综合征前兆），双下肢水肿程度反映低蛋白血症严重度。实验室指标：动态监测的“信号灯”STEP1STEP2STEP3STEP4肝功能：ALT/AST反映肝细胞坏死程度（本例超正常值80倍），但需注意“酶胆分离”（胆红素持续升高而转氨酶下降）常提示病情恶化。凝血功能：INR＞1.5是肝衰竭诊断标准之一（本例2.5），需每6-8小时复查，警惕DIC（弥散性血管内凝血）。血氨：＞72μmol/L与肝性脑病密切相关（本例120），需结合意识状态综合判断。电解质：低钾（＜3.5mmol/L）易诱发肝性脑病，低钠（＜130mmol/L）可能加重脑水肿。心理与社会评估患者多因“突然发病”产生恐惧（本例患者清醒时反复问“我是不是快死了？”），家属则常因高额治疗费用、病情不确定性陷入焦虑（其妻在护士站抹泪：“我们刚买房，孩子才2岁……”）。这些心理状态会直接影响治疗依从性，必须纳入评估。04护理诊断：基于评估的“问题清单”护理诊断：基于评估的“问题清单”在右侧编辑区输入内容通过系统评估，本例患者的核心护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：依据：INR2.5（凝血因子合成不足），既往无胃病但近期有恶心症状（提示胃黏膜损伤）。3.潜在并发症：上消化道出血与门脉高压、胃黏膜糜烂、凝血功能障碍有关依据：GCS评分11分，答非所问，定向力障碍（不能准确说出日期、地点）。1.急性意识障碍与血氨升高、内毒素血症导致大脑功能紊乱有关依据：3天未正常进食，血清前白蛋白＜100mg/L（正常200-400），体重较病前下降3kg。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍、肝细胞代谢能力下降有关护理诊断：基于评估的“问题清单”4.有感染的风险与免疫功能下降（补体、免疫球蛋白合成减少）、侵入性操作（CRRT管路、导尿管）有关依据：血白细胞12×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例85%（提示应激或早期感染）。焦虑与病情危重、治疗费用高、对预后不确定有关依据：患者反复询问“能活吗？”，家属睡眠差、拒绝进食。05护理目标与措施：从“问题”到“解决方案”的闭环护理目标与措施：从“问题”到“解决方案”的闭环护理的核心是“目标导向+精准干预”。针对上述诊断，我们制定了以下目标与措施，贯穿患者从ICU到普通病房的全程。目标1：48小时内意识状态改善（GCS评分≥14分），血氨降至80μmol/L以下措施：降氨管理：①口服乳果糖（起始剂量30ml，每2小时1次，直至每日排便2-3次软便），本例患者用药后6小时排便1次，调整为15mltid；②限制蛋白质摄入（初始0.5g/kg/d），以植物蛋白为主（减少产氨）；③保持大便通畅（必要时生理盐水低位灌肠，避免肥皂水[碱性环境促进氨吸收]）。护理目标与措施：从“问题”到“解决方案”的闭环CRRT护理：本例使用血浆置换联合胆红素吸附模式，需每小时检查管路是否通畅、穿刺点有无渗血（因INR高，渗血风险大），记录置换液出入量（维持容量平衡，避免脑水肿）。环境干预：减少声光刺激（拉窗帘、降低监护仪音量），避免诱发躁动；专人守护，防坠床（本例使用约束带，但每2小时松解并按摩肢体）。目标2：72小时内建立有效营养支持，前白蛋白升至150mg/L以上措施：肠内营养优先：本例入院24小时肠鸣音恢复至3次/分，予鼻饲瑞代（糖尿病型，避免高糖加重肝负担），起始速度20ml/h，每4小时评估胃残余量（＜150ml则加至30ml/h），同时补充谷氨酰胺（保护肠黏膜）。护理目标与措施：从“问题”到“解决方案”的闭环肠外营养补充：静脉输注10%葡萄糖（提供基础热量）+复方氨基酸（支链氨基酸为主，减少芳香族氨基酸入脑）+脂溶性维生素（因胆汁淤积，脂溶性维生素吸收障碍）。食欲刺激：清醒时予柠檬水漱口（改善口苦），播放家属录制的“宝宝喊爸爸”音频（本例患者听到孩子声音时，主动喝了20ml米汤）。目标3：住院期间无消化道出血（无呕血、黑便，血红蛋白稳定）措施：预防胃黏膜损伤：予泮托拉唑40mgq12h静滴（抑制胃酸），鼻饲前回抽胃液，若pH＜4则加用硫糖铝（保护胃黏膜）；本例患者胃液pH3.5，加用硫糖铝混悬液10mlqid。护理目标与措施：从“问题”到“解决方案”的闭环监测出血迹象：每4小时观察呕吐物、大便颜色（本例每日留取便潜血，前3天均为阴性）；监测血红蛋白（入院时110g/L，每日复查，无进行性下降）。备血与急救：床旁备去甲肾上腺素冰盐水（4℃，8mg/100ml）、三腔二囊管，本例因INR高，提前申请冷沉淀2U备用。06并发症的观察及护理：“防”大于“治”的关键战并发症的观察及护理：“防”大于“治”的关键战肝衰竭的并发症是“连环雷”，一个处理不当可能引发多器官衰竭。结合本例及28例患者经验，重点关注以下4类：肝性脑病：从“前驱”到“昏迷”的分阶段应对前驱期（Ⅰ期）：表现为性格改变（沉默或多语）、睡眠倒错。本例入院时“反应迟钝”即为此期，需立即查血气（避免碱中毒诱发氨入脑）、纠正低钾（本例血钾3.2mmol/L，予补钾至4.0mmol/L后，意识稍改善）。昏迷期（Ⅳ期）：需重点监测瞳孔（双侧不等大提示脑疝）、呼吸节律（潮式呼吸提示中枢抑制），抬高床头15-30（降低颅内压），必要时予甘露醇（本例未进展至此期）。上消化道出血：“早发现”是救命关键预警信号：心率突然增快（＞120次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、肠鸣音活跃（＞10次/分）、胃管回抽咖啡样液体（本例第3天胃管回抽淡红色液体，隐血阳性，立即予冰盐水洗胃，未进展为大出血）。出血后护理：保持头偏一侧（防误吸），快速补液（先晶体后胶体），输血时注意加温（冷血液诱发低体温，加重凝血障碍）。感染：“无陪护+无菌”的细节坚守呼吸道管理：每2小时翻身拍背（本例使用气垫床，预防压疮），吸痰时严格无菌（戴无菌手套、一次性吸痰管），监测体温（本例第4天T38.5℃，查降钙素原0.5ng/ml，加用莫西沙星，3天后体温正常）。管路护理：CRRT管路每12小时更换贴膜（观察有无红肿渗液），导尿管每日会阴擦洗2次（本例留置7天，拔管后无尿路感染）。肝肾综合征：“尿量”是最敏感的指标监测要点：每小时记录尿量（本例入院前8小时尿量200ml，予白蛋白+呋塞米后，尿量增至50ml/h），每日测体重（水肿消退提示容量改善）。用药护理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），本例原用头孢哌酮肾毒性低，无需调整。07健康教育：从“院内”到“院外”的生命延续健康教育：从“院内”到“院外”的生命延续患者转出ICU时，其妻拉着我的手说：“护士，我们回家后该注意啥？”这提醒我们：护理的终点不是出院，而是帮助患者建立“长期生存能力”。疾病认知教育用通俗语言解释“肝衰竭的诱因”（如本例强调“感冒药不能超量，避免自行服用中药/保健品”），发放“肝损伤药物黑名单”（含对乙酰氨基酚、异烟肼等），指导家属保管家庭用药（避免患者误服）。用药与复查指导用药：强调“按时按量”（如本例需继续服用乳果糖3个月，逐渐减量），避免漏服/自行停药（可设置手机闹钟提醒）。复查：出院后1周查肝功能、INR，1个月查腹部超声，3个月查肝纤维化指标（FibroScan），出现乏力/尿黄/意识模糊立即就诊。生活方式干预饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免油炸）、优质蛋白（鸡蛋、鱼肉为主，每日0.8-1g/kg），本例患者出院时体重增加2kg，家属学会制作“鱼肉粥”。活动：3个月内避免剧烈运动（可散步30分钟/天），保证每日7-8小时睡眠（避免熬夜加重肝负担）。心理支持鼓励加入“肝友会”（线上社群），分享康复经验；建议家属多陪伴（本例患者每周带孩子散步，心理状态明显改善）。08总结总结回到最初的问题：“肝衰竭护理的核心是什么？”我想用本例患者的结局来回答——他出院时能抱着孩子笑，肝功能基本正常（总胆红素50μmol/L，