2025 医学急危重症骨髓增生异常综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症骨髓增生异常综合征护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起导师说过的一句话：“骨髓增生异常综合征（MDS）不是‘温和’的血液病，急危重症患者的护理，是与时间和生命的‘双向奔赴’。”这些年，随着精准诊疗技术的发展，MDS的分型更细（如2022年WHO修订版将MDS分为8个亚型）、治疗手段更精准（去甲基化药物、免疫调节治疗、造血干细胞移植），但急危重症患者（如高危MDS伴严重感染、出血或向急性髓系白血病转化）的护理挑战始终存在。我曾在血液科监护室连续守护过一名82岁的MDS患者，他入院时血小板仅8×10⁹/L，口腔黏膜布满血疱，高热39.8℃，家属哭着说“老人一辈子硬朗，怎么突然就这么重？”那一刻我深刻意识到：MDS的“隐袭性”常让患者和家属低估风险，而护理人员不仅要“救命”，更要“救心”——用专业和温度，为患者搭建从急危到稳定的“桥梁”。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科室收治了一位让我至今难忘的患者张大爷（化名），68岁，退休教师。他的就医轨迹，几乎是急危重症MDS的“典型缩影”。主诉：乏力加重2周，鼻出血3小时。现病史：患者3年前确诊MDS-RAEB-2（高危组，IPSS-R评分5.5分），规律接受地西他滨治疗，但近半年血象进行性下降。2周前晨起时需扶墙行走，爬2层楼即气喘；3小时前无诱因鼻出血，自行压迫15分钟未止，家属紧急送医。入院查体：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；面色苍白，双侧鼻腔填塞纱布仍有渗血，口腔颊黏膜可见3处0.5cm×0.5cm血疱，四肢皮肤散在瘀点，肝脾肋下未及。病例介绍辅助检查：血常规示Hb52g/L（正常130-175g/L），PLT12×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），WBC1.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞绝对值0.3×10⁹/L（粒缺）；C反应蛋白128mg/L（正常＜10mg/L）；骨髓涂片示原始细胞占22%（提示向AML转化可能）；血培养（入院后）回报大肠埃希菌（对亚胺培南敏感）。治疗经过：入院后立即输注单采血小板2U、去白红细胞悬液2U，予亚胺培南西司他丁钠抗感染，地西他滨（第1-5天）化疗，同时监测凝血功能（D-二聚体3.2μg/mL，纤维蛋白原1.8g/L）。“护士，他怎么总说冷？”“这个针要打多久？”张大爷的女儿攥着住院清单，手指都在发抖。我知道，急危重症MDS的护理，从接诊的第一刻就开始了——不仅要处理出血、感染，更要安抚恐慌的家属，让他们成为“护理同盟”。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症MDS患者，护理评估必须“快而全”，就像给患者做一次“立体扫描”。生理评估贫血程度：Hb52g/L属于重度贫血，患者主诉“走两步就喘”，查体见甲床、睑结膜苍白，心率增快（代偿性），需警惕贫血性心脏病。出血风险：PLT12×10⁹/L（＜20×10⁹/L为重度血小板减少），鼻腔、口腔黏膜出血，皮肤瘀点，提示存在自发性出血高风险（尤其是颅内、消化道）。感染风险：WBC1.8×10⁹/L、中性粒细胞0.3×10⁹/L（粒缺），高热（38.2℃），C反应蛋白显著升高，血培养阳性，符合“粒缺伴发热”（NCCN指南定义为急危事件）。器官功能：BP90/55mmHg（偏低），需警惕感染性休克早期；尿量30ml/h（正常＞50ml/h），提示肾灌注不足；意识清楚，但反应略迟钝（可能与贫血缺氧相关）。心理社会评估张大爷退休前是语文老师，性格开朗，但入院时反复说“拖累孩子了”，夜间睡眠差（每小时醒1次）；女儿是全职妈妈，丈夫在外地工作，照护压力大，多次问“能治好吗？”“费用是不是很高？”；儿子在国外，视频时红着眼说“妈，我买了明天的机票”——家庭支持系统虽完整，但照护能力（如无菌操作、出血识别）不足，心理压力集中在“病情恶化”和“经济负担”。治疗相关评估地西他滨是MDS的核心药物，但化疗后可能加重骨髓抑制（血小板、白细胞进一步下降）；亚胺培南属于广谱抗生素，需监测肾功能（血肌酐112μmol/L，接近正常高限）；输血治疗需警惕输血反应（如发热、过敏）。“评估不是填表格，是把患者的‘现在’和‘未来’都看清楚。”带教老师的话在耳边响起——只有明确了“哪里最危险”“哪里最需要支持”，护理措施才能“有的放矢”。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们团队列出了5项主要护理诊断，其中前3项是“急危重症”的核心矛盾：B活动无耐力：与重度贫血、组织缺氧有关（目标：3天内患者能在床旁坐起5分钟，无明显气促）。C有感染加重的危险：与粒细胞缺乏、化疗后免疫抑制有关（目标：72小时内体温降至37.5℃以下，血培养转阴）。D有出血的危险：与血小板减少、凝血功能异常有关（目标：48小时内鼻腔、口腔出血停止，皮肤瘀点无新增）。E焦虑：与病情危重、治疗费用及预后不确定有关（目标：24小时内患者及家属能说出3项配合护理的措施）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏MDS急危期自我监测及照护知识（目标：出院前家属能正确演示鼻腔压迫止血、手卫生操作）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是“分阶段、可量化”的行动指南。针对张大爷的情况，我们从“救命”到“稳情”，逐步推进。活动无耐力——“让氧气先‘跑’到全身”休息与体位：绝对卧床，抬高床头15-30（促进肺扩张），四肢被动按摩（每2小时1次，每次10分钟），避免长时间卧床导致深静脉血栓。01氧疗管理：鼻导管吸氧2L/min（SPO₂维持95%以上），监测指脉氧（每小时1次），记录“活动后气促评分”（0-10分，张大爷初始为8分）。02输血护理：输注去白红细胞时，先慢后快（前15分钟20滴/分，无反应后调至40滴/分），每15分钟观察面色、呼吸（他曾说“背有点痒”，立即减慢滴速，未进展为过敏）。03感染加重的危险——“守住‘无茵线’”环境控制：入住层流床（2025年科室新配置），每日用含氯消毒液擦拭床单位2次，限制探视（仅留1名家属，需穿隔离衣、戴口罩帽子）。无菌操作：静脉穿刺、吸痰等操作严格手卫生（用快速手消剂，搓手时间＞15秒）；口腔护理用生理盐水+制霉菌素（每4小时1次），张大爷口腔血疱破后，我们用棉签蘸取康复新液轻涂（促进黏膜修复）。体温监测：每2小时测体温（最高达39.5℃时，予冰袋物理降温，避开枕后、腹部），记录“热型”（弛张热，提示细菌感染）。用药观察：亚胺培南输注时间＞1小时（减少静脉炎），监测血肌酐（第3天升至135μmol/L，联系医生调整剂量）。出血的危险——“把‘出血点’扼杀在萌芽”出血观察：每小时检查鼻腔（有无渗血）、口腔（血疱大小）、皮肤（瘀点数量），记录“出血日记”（入院第1天：鼻腔渗血++，口腔血疱3个，皮肤瘀点15处；第2天：鼻腔渗血+，血疱2个，瘀点未新增）。预防措施：用软毛牙刷（张大爷拒绝，改棉签蘸生理盐水清洁），避免抠鼻（家属协助涂抹石蜡油润鼻）；测血压时袖带松紧以能插入1指为宜（避免皮肤压痕）；便秘是大忌，予乳果糖口服（他说“我以前从不用这个”，我们解释“大便用力会脑出血”，他就配合了）。焦虑——“让恐慌‘有处安放’”有效沟通：每天晨间护理时坐床边5分钟，听他讲“以前带学生春游”的故事（转移注意力）；用“简单语言”解释病情（“大爷，您现在血小板低，就像水管漏了但胶水不够，我们输血小板就是补胶水”）。家属支持：单独和张大爷女儿沟通（避开患者），说明“目前最危险的是感染和出血，但我们有措施控制”，教她记录“体温、出血、尿量”三表（她后来记成了“护理小本本”）；联系儿子视频时，我们帮忙调整角度（让他看到父亲平静的样子）。知识缺乏——“把‘照护能力’传给家属”一对一指导：用模型演示“鼻腔出血压迫法”（拇指+食指捏鼻翼中下部，持续10分钟）；教家属“七步洗手法”（用泡沫洗手液，重点搓指尖、指缝）；解释“哪些症状要立即叫护士”（如头痛、呕吐、意识模糊——警惕颅内出血）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MDS急危重症的“并发症”就像“不定时炸弹”，早发现1分钟，可能就多1分生机。张大爷住院期间，我们成功应对了2次危机：感染性休克（入院第3天）早期表现：体温骤降至36.0℃（粒缺患者“不发热”可能更危险），血压80/45mmHg，尿量20ml/h，皮肤湿冷，张大爷说“我怎么这么累，睁不开眼”。护理应对：立即通知医生，快速补液（林格液500ml，30分钟内输完），去甲肾上腺素微泵维持血压（0.05μg/kg/min），抬高下肢20（增加回心血量）；每15分钟监测血压、心率（2小时后血压回升至95/60mmHg）。DIC倾向（化疗后第7天）早期表现：静脉穿刺点渗血不止（按压10分钟仍有血珠），解黑便（隐血试验+++），D-二聚体升至5.8μg/mL，纤维蛋白原1.2g/L。护理应对：暂停有创操作（如不必要的静脉采血），予冷流质饮食（避免热食加重出血），输注纤维蛋白原2g（调节凝血）；每2小时观察大便颜色（第2天转黄软便）。“并发症护理的关键是‘预判’。”主任查房时说——比如高危MDS患者化疗后7-10天是骨髓抑制低谷期，这期间我们会主动增加巡视频次（每小时1次），提前备好血小板、凝血因子。01020307健康教育健康教育急危期的“闯过鬼门关”，只是护理的“上半程”；让患者和家属“回家后也能安全”，才是“下半程”的重点。张大爷出院前，我们做了“分层教育”：急性期（出院后1周）自我监测：每天测体温2次（≥38℃立即就诊），观察皮肤有无新瘀点，大便颜色（黑便=消化道出血），头痛/呕吐=颅内出血“信号弹”。生活指导：软食（避免坚果、鱼刺），用电动剃须刀（不用刀片），避免碰撞（张大爷说“我以后买菜让女儿去”）。缓解期（出院后1-3个月）用药指导：地西他滨需按时返院化疗（我们画了“化疗日历”给他女儿），口服升白片（利可君）需饭后服（减少胃肠刺激），不能自行停药（他女儿问“漏服一次怎么办？”，我们答“2小时内补服，超过就跳过”）。随访计划：每周查血常规（重点看PLT、中性粒细胞），每2周门诊复诊（我们留了科室电话，说“晚上也能打，找值班护士”）。心理支持“大爷，您现在能自己吃饭、散步，就是胜利！”出院那天，张大爷握着我的手说：“小周，我记着你说的‘每天晒10分钟太阳’，等春天来了，我要去公园看桃花。”那一刻，所有的熬夜和操心都值了。08总结总结从张大爷的护理经历中，我深刻体会到：急危重症MDS的护理，是“医学+人文”的双重考验——既要精通贫血、出血、感染的精准护理，又要成为患者和家属的“心理支柱”。2025年的MDS护理，