安康土地整治项目监理及施工用表

安康土地整治项目监理及施工用

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安康市土地整治工程施工及监理常用表式

工程开工/复工报审表

编

号：

项目名称I

致（项目监理机构）

我方承担的工程，己完成了以K各项工作，具备了开工/发工条

件，计划__年_月__日开工/复工，请审批。

已完成报审的条件有

1.□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工程资格证明）报审表

2.□施工测量放线报审表

3.□主要人员、材料、设备进场

4.□施工现场道路、水、电、通讯等已满足开工条件

施工单位（章）

项目经理:

日期：年月日

审查意见:

项目监理机构（章）

总监理工程师:

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

33

工程开工/复工令

项目名称；

编号

44

致（施工单位）

你方__年_月一日报送的工程开工/复工申请已经通过审核，你

方可从即日起，按施工计划安排开工/复工

本开工/复工令确定此］）工程的实际开工/复工日期为—年月一日。

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字）

日期：年月日

今已收到工程开工/复工令

施工单位（章）

项目经理：

日期：年月日

注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各一份

施工测量报验表

项目名称

致（项目监理机构）：

我方已完成___________________工程的测量放线，经自检合格,

请予查验。

附件：1.口测量的依据材料页

2.□测量成果表——一页

3.□测量人员资质证书复印件—一页

施工单位（章）：日期：

测量人（签字）：日期

技术负责人：（签字）：日期

查验结果：

审查结论：口合格口纠错后重报

项目监理机构（章）

监理工程师（签字）

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

施工组织设计（施工方案）报审表

项目名称

致（项目监理机构）：

我方已根据施工合同的有关规定显辽项目施工组织设计

（施工方案）的编制，请予以审查。

附：施工组织设计（施工方案）

施工单位（章）

项目经理：

日期：年月日

审查意见：

监理工程师：（签

字）

日期：年月日

77

审批结论:

项目监理机构（章）

总监理工程师：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

材料7构配件/设备进场报验表

编

号：

项目名称

致：__________（项目监理机构）：

现上报关于___________工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检

睑符合设计、规范及合同要求，请予批准使用。

名称主要规格单位数量使用部位

附件：

1.口出厂合格证页

2.□厂家质量检验报告页

3.□厂家质量保证书页

4.□进场检查记录页

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构审查意见:

审查结论：口同意□补报资料口重新检验口退场

项目监理机构（章）

监理工程师（签字）

日期：年月日

分包单位报审表

编

号：

项目名称

99

致_________________®目监理机构）：

经考察，我方拟选择的___________（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资

质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然履行总

承包施工单位的责任和义务。请予以审杳和批准。

附件：

1.□分包单位资质材料

2.□分包单位人力组织

包工程名称（部位）单位工程数量其他说明

施工单位（盖章）：项目经理：（签字）

日期：日期：

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承担单位审查意见：（盖章）

总监理工程师：（签字）负责人：（签字）

日期：日期：

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各

存一份。

施工进度计划报审表

1010

编号

项目名称

致：（项目监理机构）

现报上工程施工进度计划，请予审查批准。

附件：

口施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）_（份）

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构审查意见:

审查结论：口同意□修改后再报

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

日期：年月日

注：1.本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

2.总进度计划必须由总监签字。

mi

工程延期报审表

编号:

项目名称

致（项目监理机构）

根据合同条款第条的规定，由于原因，申

请工程延期，合同竣工日期由延长至，请审批。

附件：

1.□工程延期的依据及工期计算页

2.□证明材料页

3.□工程延期意向报告页

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构审杳意见：

口同意工期延长日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的

年月一日延长到年月日。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字）:

日期：年月日

项目承担单位审查意见：

负责人（签字）

日期：年月日

1212

注：本表由项目承担单位填报，项目监理机构、施工单位各存一份。

工程暂停令

媪

号：

项目名称

致（施工单位）：

由于原因，现通知你方必须于_年_月一日—起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

日期：年月日

1313

签收入:签收日期：年月日

注：本表一式3份，经项目监理机构签发后，施工单位、项目承担单位、监理机构各一

份

费用索赔申请表

-编TI'U号J•

项目名称

1414

致：（项目监理机构）

根据施工合同条款条规定，由于

原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准

1.详细理由及经过：

2.索赔金额的计算:

3.证明材料：

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

1515

隐蔽工程（基础）验收报验表

编号:

项目名称日期

致：____________（项目监理机构）：

我方己完成____________________部位的隐蔽工程，经自检合格，请组织验收。

附：隐蔽工程现场检查记录表及自检结论

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

日期：年月日

验收意见：

验收单位项目承担单位监理机构施工单位

验收人员

日期

1616

注：此表一式4份，监理机构组织联合验收，各参验单位签证后，分送项目承担单

位、监理机构一份，施工单位留存两份。

工程质量报验表

编号・

项目名称

致（项目监理机构）：

我方已完成工程，经我方检验符合设计和规范要求，请予以验

收。

附件；

1.□质量控制资料汇总表一—一页

2.□隐蔽工程质量报验表页

3.口施工试验记录页

4.□工程质量检验评定记录页

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

日期：年月日

1717

审查意见：

具备/不具备验收条件，同意/不同意组织验收。

项目监理机构（盖章）

（总）监理工程师（签字）

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

工程计■报验单

编

号：

项目名称：

致______________________（项目监理机构）:

我方按施工合同约定，已完成了___________（个）单元工程（工序）的施工，其工

程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。

序

号工程名称单位合同单价申报工程量监理核准工程量备注

1818

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

日期：年月日

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承担审查意见：（盖章）

监理工程师：（签字）负责人：（签字）

日期：日期：

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

1919

工程计量表

编

号：

单项工程名称单位工程名称

分部工程名称单元工程名称

工程计量部位

计算公式：附图：

工程量

施工单位：（盖章）监理单位：（盖章）项目承担单位：（盖章）

项目经理：（签字）监理工程师：（签字）负责人：（签字）

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

2020

已完工程■汇总表

致：（监理机构）

我方将本月（一年—月）已完工程量汇总如下表，请贵方审核。

附件：工程计量报验单。

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

日期：年月日

编号

2121

序合同截至上期本期申报本期审核截至本期末

项目名称单位

号工程量末累计工程量工程量累计工程量

审核意见：

监理机构：（全称及盖章）

总监理工程师：（签名）

H期：年月日

计日工工程・签证单

编

号：

项目名称

2222

致_____________________（项目监理机构）:

我方已按要求完成___________________（工程内容）的计日工作，现申报计日

工工程量，请予以审核。

附件：

1.□计日日工作记录一页

2.□工程量计算一页

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

日期：年月日

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承担审查意见：（盖章）

监理工程师：（签字）负责人：（签字）

日期：口期：

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

2323

工程款支付申请表

编号:

项目名称

致：（项目监理机构）

我方已完成了工程，按施工合同的规定，项目承担单位

应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小

写）闻报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程计量报验单

2.工程变更资料

3.工程量清单

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，监理机构、施工单位各存一份。

工程款支付证书

2424

编7nJ

号：

项目名称日期

致_______________（项目承担单位）：

经审核____________（施工单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期

支付工程款共计（大写）___________元，（小写）_________，请按合同规

定及时付款。

附件：

1.施工单位工程款支付申请表及附件

2.项目监理机构审查记录

合同金额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承担单位审查意见：（盖章）

总监理工程师：（签字）负责人：（签字）

日期：年月日日期：年月日：

2525

注：本表一式三份，由监理机构填写，项目承担单位、监理机构、施工单位各存一份。

工程予付款申请表

编号：

项口名称

致：（项目监理机构）：

我方承担的一一合同项目，依据施工合同约定，

已具备工程予付款支付条件，现中请支付第_次予付款，金额总计为（大写）

（小写元），请予以审核C

附件：1.工程开工/复工报审表

2.预付款担保函

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

日期：年月日

2626

审查意见:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

日期：年月日

注：本表由施工单位填写，送监理机构审查后，施工单位、监理机构、项目承担单位各一

份。

工程移交申请表

编

号：

项目名称

2727

致：（项目监理机构）

_________________________工程，已按施工合同和监理工程师的指示完成，并于

年—月日经过合同工程竣工验收。根据有关规定和施工承包合同的约定，请予以签发

该工程的移交证书。

附件：

1.工程缺陷描述

2.签发竣工移交证书的合同工程未完工程内容清单

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

日期：年月日

审查意见:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

日期：年月日

注：本表由监理机构填写，项目承担单位、施工单位、监理机构各留一份。

工程移交证书

编号:

2828

项目名称日期

致：（施工单位）

兹证明_______________工程，已按施工合同和监理工程师的指示要求完成，并验收

合格，即日起该工程正式移交给项目承担单位，本二程的实际完工之日为一年一月

日，并从即日起工程进入保修期。

附件：

1.工程验收记录

2.尾工项目清单

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

日期：年月日

项目承担单位意见:

项目承担单位：（盖章）

负责人：（签字）

日期：年月日：

注：本表由监理机构填写，项目承担单位、施工单位、监理机构各留一份。

2929

竣工结算审核意见书

致:________________（承担单位）：

（施工单位）：

根据工程承包合同的规定，经审核__________（施工单位）报送的工程结算书，

同意工程最终完成工程结算值为（大写）___________,（小写）_____元。

附件：

1.施工单位的工程结算费料与附件

2.项目监理机构审查记录

合同内审核（万元）合同外审核（万元）

合同金额最终审核金额

工程名称审核金

（万元）送审金额市核金额送审金额（万元）

额

土地平整

灌溉与排水

田间道路

农田防护与

生态环境保

持

输配电工程

其他工程

合计

审核意见：

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日期：年月日

3030

注：本表一式3份，经监理机构签发后，施工单位、承担单位、监理机构各一份

项目名称编号:

监理工程师通知单

编号•

项目名称

致（施工单位）

事由:

内容:

项目监理机构：（盖章）

（总）监理工程师：（签字）

3131

日期：年月日

签收人：签收日期：年月日

注：本表一式3份，经项目监理机构签发后，施工单位、项目承担单位、监理机构各一份

监理通知回复单

编号•

项目名称

3232

致：__________________题目监理机构）

我方接到第号监理通知后，已按要求完成了：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）工作。

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

日期：年月日

复查意见：

项目监理机构（盖章）

（总）监理工程师（签字）

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，监理机构、施工单位各存一份。

3333

旁站监理记录表

编

号：

项目名称

天气情况：气温：

旁站监理的部位或工序

旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：

施工内容：

监理情况

发现或存在的问题：

处理意见：

处理结果：

项目监理机构：（盖章）

旁站监理人员：（签字）

日期：年月日

3434

注：本表由监理机构填写，监理机构、施工单位各存一份。

费用索赔签认单

编号：

项目名称日期

根据有关规定和施工合同约定，经与项目承担单位、施工单位协商，原则同意监理

机构

签发的费用索赔审核表（编号号）最终审核索赔金额确定为（大写）

（小写___元）

施工单位意见：

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构意见：

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日期：年月日

3535

项目承担单位意见:

项目承担单位（盖章）

项目负责人：

日期：年月日

注：本表一式四份，由监理机构填写，各方签字后，监理机构、项目承担单位各一

份，施工单位二份，办理结算时使用。

工程变更通知单

编号•

项目名称

致：施工单位：

根据合同条款条规定，要求你方按工程变更单（第一号）的要求，完成以下

施工：

1.

2.

3.

4.

5.

此工程是合同中增加/减少的项目，现通知你方按此增加/减少的项目施工并结算费

用。

附件：变更工程联系单或技术方案

3636

监理机构：（盖章）项目承担单位：（盖章）

总/专业监理工程师：（签字）负责人：（签字）

日期：年月日日期：年月日

注：本表一式三份，由监理机构填写，送施工单位、项目承担单位各一份，监理机构留

存一份。

工作联系单

-编rnTJ号Q•

项目名称日期

3737

致（单位）

事由：

内容:

发出单位（盖章）

单位负责人（签字）

日期：年月日

签收入:日期：年月日

3838

工程变更单

编

号：

项目名称

致®目监理机构）:

由于的原因，兹提出

工程变更（内容详见附件），请予审批。

附件：

1.工程变更方案

2.工程变更设计方案

3.工程造价计算

4.附图

施工单位（盖章）:

项目经理（签字）

日期：年月日

审查意见：

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日期：年月日

审查意见：

设计单位（盖章）:

项目负责人：

日期：年月日

3939

审查意见：

项目承担单位（盖章）

项目负责人：

日期：年月曰__________

注：本表一式5份，项目承担单位、设计单位、项目监理机构、施工单位、项目批准单

位各一份

项目工程施工质量评定表

项目名称：编号:

项目承担单位设计单位

监理机构施工单位

开工日期竣工日期

质量评定等级质量评定等级分部质量评定等级单元质疑评定等级

序单项工单位工工程工程

号合格

程名称程名称（个不合格（个合格不合格

合格不合格合格不合格（个

）（个））（个）（个）

方田修筑

梯田修筑

土地

1平整格田修筑

工程

土地更垦

小计

水源工程

灌溉输水工程

与

2排水工程

排水

工程输配电工程

小计

间

田田间道

道

路

3生产路

工

程

小计

农田林网工程

防风固沙工程

农田防

岸坡防护工程

4护与生

态环境

沟迨治理工程

保持工程

坡面防护工程

小计

其他引水拉沙造地

5工程水力冲土造地

4040

废弃构筑物拆除

m小计

该项目共二个单项工程，其中合格个，合格率质量等级评为

评定单位评定意见评定人日期

项后承担单位技术负责人

监理机构总监理工程师

设计单位设计负责人

注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。

单项工程质量评定表

项目名称：编号:

工程名称单项工程

施工单位施工日期

单位工程

评定日期年月日

数量

质量等级

序号单位工程名称数量（个）备注

合格（个）其中优良数量

1.单位工程合计个，其中合格个，合格率%

2.施工质量控制及检验资料是否齐全：

3.质量事故及质量缺陷处理情况：

单位工程评定全部合格，优良率达到

单

项自评竟见：

符合设计及施工质量验收评定标准的要

工

程

施工单位求。

质

量

评

定自评结果项目经理：（签字）

技术负责人：（签字盖公章）

日期：单项工程质量等级：

4141

夏核结果与自评结果口相符/口不相符：口同

意/口不同意验收。复核意见：

监理单位

监理工程师：（签字）

复核意见

总监：（签字蛊公章）

日期:

单项工程质量等级：

认定结果与更核结果□相符/口不相符：口同认定意见：

意/=!不同意验收.

承担单位

认定意见

项目承担单位：（签字）

技术负责人：（签字盖公率）

日期：单项工程质量等级：

单位工程质量评定表

工程名称单位工程

施工单位施工日期

分部工程