2025年肝硬化腹水自发性腹膜炎试卷及答案

2025年肝硬化腹水自发性腹膜炎试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肝硬化腹水患者发生自发性腹膜炎（SBP）的核心机制是：A.腹水蛋白浓度过高导致细菌繁殖B.肠道细菌移位至腹腔C.腹腔穿刺操作污染D.胆道系统感染扩散2.SBP最常见的致病菌是：A.肺炎链球菌B.大肠埃希菌C.金黄色葡萄球菌D.白色念珠菌3.诊断SBP的腹水多形核白细胞（PMN）临界值为：A.≥50×10⁶/LB.≥100×10⁶/LC.≥250×10⁶/LD.≥500×10⁶/L4.肝硬化腹水患者出现以下哪项表现时，需高度怀疑SBP？A.尿量较前增加B.突发全腹持续性隐痛C.皮肤巩膜黄染减轻D.血清白蛋白水平升高5.对于SBP患者，经验性抗感染治疗的首选药物是：A.万古霉素B.头孢噻肟C.甲硝唑D.阿奇霉素6.以下哪项不属于SBP的高危因素？A.腹水总蛋白<10g/LB.Child-Pugh分级C级C.上消化道出血史D.规律使用利尿剂7.SBP患者腹水细菌培养的最佳操作是：A.抽取腹水后室温放置2小时再送检B.床旁直接接种血培养瓶C.离心后取沉渣涂片D.抽取腹水量<5ml8.关于SBP的预后，以下说法错误的是：A.未及时治疗者死亡率>50%B.合并肝肾综合征者预后更差C.腹水PMN计数越高预后越好D.肝功能Child-Pugh评分越高预后越差9.预防SBP复发的长期用药方案通常选择：A.头孢曲松每月静脉注射1次B.诺氟沙星200mg每日口服C.两性霉素B局部腹腔灌注D.阿莫西林克拉维酸钾每日3次10.SBP与继发性腹膜炎的关键鉴别点是：A.有无发热B.腹水PMN计数C.腹腔内是否存在明确感染灶（如肠穿孔）D.腹水是否浑浊二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.肝硬化腹水患者出现以下哪些情况需立即行诊断性腹腔穿刺？A.发热（体温>37.8℃）B.腹痛或腹部压痛C.意识改变（如肝性脑病加重）D.24小时尿量减少50%E.外周血白细胞计数正常2.SBP的诊断依据包括：A.腹水PMN≥250×10⁶/LB.腹水细菌培养阳性（至少1种细菌）C.排除继发性腹膜炎D.血清降钙素原（PCT）<0.5ng/mlE.患者有肝硬化失代偿期基础疾病3.关于SBP的治疗，正确的措施有：A.确诊后立即开始经验性抗生素治疗B.腹水量大时需快速大量放腹水（>5L）C.合并低钠血症时静脉补充高渗盐水（3%NaCl）D.治疗期间监测肾功能（血肌酐、尿量）E.抗生素疗程通常为5-7天4.肝硬化患者预防SBP的措施包括：A.长期口服诺氟沙星（适用于腹水蛋白<10g/L者）B.上消化道出血时短期使用抗生素（如头孢曲松）C.避免反复腹腔穿刺D.补充益生菌调节肠道菌群E.严格限制钠盐摄入（<2g/d）5.SBP可能引发的并发症包括：A.肝肾综合征（HRS）B.肝性脑病C.感染性休克D.自发性细菌性胸膜炎E.食管胃底静脉曲张破裂出血三、简答题（每题10分，共30分）1.简述SBP的临床表现特点。2.列出SBP的诊断标准（2024年更新版）。3.说明SBP经验性抗生素选择的依据及调整原则。四、案例分析题（共35分）患者男性，58岁，乙肝肝硬化病史10年，间断腹胀、双下肢水肿2年。2天前无诱因出现发热（体温38.5℃）、全腹持续性隐痛，伴恶心、食欲下降，无呕吐、腹泻。既往1月前因“上消化道出血”住院治疗（已控制），目前规律服用恩替卡韦、螺内酯40mgbid、呋塞米20mgqd。查体：T38.3℃，P96次/分，R20次/分，BP105/65mmHg；神志清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；全腹膨隆，腹肌软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，NEUT%82%；血生化：ALT56U/L，AST78U/L，TBil45μmol/L，ALB28g/L，Cr110μmol/L（基线90μmol/L），Na⁺132mmol/L；腹水常规：外观浑浊，李凡他试验（+），细胞总数1800×10⁶/L，PMN300×10⁶/L；腹水生化：总蛋白8g/L，葡萄糖3.5mmol/L；腹水细菌培养（床旁接种）：大肠埃希菌（对头孢噻肟敏感，对左氧氟沙星耐药）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病进行鉴别？（8分）3.请制定具体的治疗方案（包括抗感染、支持治疗及监测）。（17分）肝硬化腹水自发性腹膜炎（SBP）试卷答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.B6.D7.B8.C9.B10.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCE3.ADE4.ABD5.ABCD三、简答题1.SBP的临床表现特点：①症状多不典型，部分患者仅表现为非特异性症状（如乏力、食欲下降）；②典型表现包括发热（体温>37.8℃）、腹痛（多为持续性隐痛或胀痛）、腹部压痛；③可伴随肝功能恶化（如黄疸加深）、肝性脑病（意识改变）、肾功能损伤（尿量减少、血肌酐升高）；④部分患者无明确腹痛，但出现腹水快速增长或利尿剂抵抗；⑤体征：腹肌紧张不明显（与继发性腹膜炎的“板状腹”不同），多为轻压痛。2.SBP的诊断标准（2024年更新版）：①肝硬化腹水患者；②腹水PMN计数≥250×10⁶/L；③同时满足以下至少1项：a.腹水细菌培养阳性（单一菌株，排除污染）；b.出现感染相关临床表现（发热、腹痛、腹部压痛）；c.外周血白细胞计数升高或中性粒细胞比例增加；④排除继发性腹膜炎（如肠穿孔、腹腔脓肿等需外科干预的腹腔内感染）。3.SBP经验性抗生素选择依据及调整原则：依据：SBP致病菌以革兰阴性杆菌为主（约占60%-80%，尤其是大肠埃希菌），部分为革兰阳性球菌（如肺炎链球菌）；需覆盖腹腔常见需氧菌，同时考虑药物在腹水中的浓度。首选方案：第三代头孢菌素（如头孢噻肟2gq8h静脉滴注），因其对革兰阴性杆菌敏感，且能较好渗透至腹水。调整原则：①若腹水培养结果回报，根据药敏试验调整抗生素（如敏感菌可降阶梯，耐药菌需换用碳青霉烯类）；②治疗48小时后评估疗效：若体温下降、腹痛缓解、腹水PMN计数下降≥25%，提示有效，继续原方案；若无效需考虑继发性腹膜炎或耐药菌感染，完善腹部CT等检查；③合并肾功能不全时需调整剂量（如头孢噻肟减量或延长给药间隔）；④避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。四、案例分析题1.初步诊断及依据：诊断：乙肝肝硬化失代偿期（Child-PughB/C级）；自发性腹膜炎（SBP）；低白蛋白血症；轻度肾功能不全；低钠血症。诊断依据：①肝硬化基础：乙肝病史10年，有肝掌、蜘蛛痣、腹水、低白蛋白血症（ALB28g/L）；②SBP表现：发热（38.3℃）、腹痛、全腹压痛；③腹水检查：PMN300×10⁶/L（≥250×10⁶/L），腹水总蛋白8g/L（<10g/L，SBP高危因素）；④腹水培养：大肠埃希菌（单一菌株，符合SBP致病菌特点）；⑤其他：血WBC及中性粒细胞比例升高（WBC12.5×10⁹/L，NEUT%82%），血肌酐较基线升高（110μmol/L）。2.需鉴别疾病：①继发性腹膜炎：患者无剧烈腹痛、反跳痛及腹肌紧张，腹水培养为单一菌株（继发性腹膜炎多为混合感染），腹部无明确原发病灶（如肠穿孔），暂不支持；②结核性腹膜炎：多有长期低热、盗汗，腹水以淋巴细胞为主（该患者PMN为主），腹水腺苷脱氨酶（ADA）通常升高（需补充检查）；③自发性细菌性胸膜炎：可表现为发热、胸痛，但该患者以腹痛、腹水为主，需行胸部CT排除；④腹腔肿瘤：腹水细胞学检查可鉴别（该患者无血性腹水，暂不考虑）；⑤药物热：患者无新用药物史，且有感染证据（WBC、PMN升高），不支持。3.治疗方案：（1）抗感染治疗：①经验性用药调整：腹水培养提示大肠埃希菌对头孢噻肟敏感，继续使用头孢噻肟2g静脉滴注q8h（患者Cr110μmol/L，肾功能轻度异常，无需调整剂量）；②疗程：7天（患者无感染性休克、肾功能持续恶化等重症表现，疗程可缩短至5-7天）；③监测：治疗48小时后复查腹水PMN（目标下降≥25%），治疗结束前复查腹水培养（评估是否转阴）。（2）支持治疗：①扩容及预防肝肾综合征：静脉输注人血白蛋白（1.5g/kg第1天，1g/kg第3天），维持有效循环血容量（患者ALB28g/L，且Cr较基线升高，需积极补充）；②纠正电解质紊乱：低钠血症（Na⁺132mmol/L），限制自由水摄入（<1500ml/d），避免快速纠正（每24小时血钠升高≤8mmol/L）；③调整利尿剂：目前螺内酯40mgbid、呋塞米20mgqd，因患者出现SBP（可能诱发HRS），暂维持当前剂量，避免过度利尿（监测尿量，目标每日体重下降≤0.5kg）；④护肝治疗：继续恩替卡韦抗病毒，加用多烯磷脂酰胆碱保肝；