2025 高镁血症查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025高镁血症查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖轻轻划过"高镁血症"几个大字，目光扫过台下认真记录的规培护士和实习同学——这个看似"小众"的电解质紊乱，在临床中却常因症状隐匿或被原发病掩盖而被忽视。记得上周值夜班时，12床的张大爷因"慢性肾衰合并心衰"入院，主诉"浑身没劲儿、说话大舌头"，我们最初以为是心衰加重，直到急查电解质发现血镁3.8mmol/L（正常0.75-1.25mmol/L），才惊觉是高镁血症在"作怪"。高镁血症，这个常被钾、钠紊乱"抢了风头"的电解质异常，近年来随着慢性肾病发病率上升（我国CKD患者超1.3亿）、镁剂在临床的广泛应用（如子痫解痉、心律失常辅助治疗），其检出率正逐年增加。更关键的是，当血镁＞2.5mmol/L时，可直接抑制神经肌肉接头传导，引发呼吸肌麻痹；＞3.0mmol/L时，心脏传导系统受抑制，随时可能出现房室传导阻滞甚至心搏骤停。前言今天的查房，我们就以本科室近期收治的1例典型高镁血症患者为例，从病例到护理全程抽丝剥茧，希望能帮大家建立"见微知著"的临床思维——有时候，患者说"手没力气拿碗"、"心跳漏了一拍"，可能不只是心衰或低钾，更可能是镁离子在"搞事情"。02病例介绍病例介绍让我们先看具体病例：患者王XX，男，68岁，因"反复乏力1周，加重伴呼吸困难4小时"于2025年3月15日10:00入院。现病史患者1周前无诱因出现四肢乏力，以双下肢为著，爬2层楼即需休息，未予重视。4小时前晨起时发现持筷困难，说话含糊，伴胸闷、呼吸费力（频率28次/分），家属急送我院。既往史慢性肾功能不全（CKD4期，血肌酐380μmol/L持续2年）、高血压病10年（规律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（口服二甲双胍）；近2周因"急性胃肠炎"自行服用"镁乳"（氢氧化镁）止泻，每日3次，每次15ml（含镁约1200mg）。入院查体T36.5℃，P52次/分（律齐），R28次/分（浅促），BP130/80mmHg；意识清楚，对答切题但言语含糊；双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音低钝，未闻及杂音；四肢肌力Ⅲ级（近端为主），肌张力减低现病史，腱反射减弱；病理征阴性。辅助检查急查电解质：Mg²⁺3.4mmol/L（危急值），K⁺5.1mmol/L，Na⁺138mmol/L；血气分析：pH7.35（正常），PaO₂88mmHg（正常）；心电图：窦性心动过缓，PR间期0.24秒（一度房室传导阻滞）；肾功：Cr410μmol/L，BUN18mmol/L。诊疗经过入院后立即停用含镁制剂，予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推（拮抗镁离子），5%葡萄糖250ml+胰岛素6U静滴（促进镁离子向细胞内转移），同时启动床旁血液滤过（CRRT）。经治疗，6小时后复查血镁2.1mmol/L，患者言语清晰，肌力恢复至Ⅳ级；24小时后血镁1.5mmol/L，生命体征平稳，目前仍在CRRT治疗中。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须"多维度、细颗粒"——既要抓住高镁血症的核心表现，又要关注原发病（CKD）和诱因（镁剂滥用）的相互作用。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键线索：①肾功能不全（CKD4期）：肾小球滤过率（eGFR）约20ml/min/1.73m²，排镁能力显著下降；②近期用药史：自行服用镁乳2周，每日摄入镁量远超生理需要（正常成人每日需镁约300-400mg）；③伴随疾病：糖尿病可能加重肾小管损伤，进一步影响镁排泄。身体状况评估重点关注神经肌肉系统和心血管系统——这是高镁血症最易累及的两大系统：神经肌肉：患者入院时肌力Ⅲ级、腱反射减弱，符合"镁离子抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放"的病理机制；言语含糊可能与舌肌肌力下降有关；心血管：心率52次/分、PR间期延长，提示房室传导阻滞（镁离子可抑制心肌细胞Na⁺-K⁺-ATP酶，延长动作电位时程）；心音低钝则与心肌收缩力受抑制相关；呼吸系统：呼吸频率28次/分、浅促，需警惕呼吸肌无力进展（当血镁＞4.0mmol/L时，可能出现呼吸肌麻痹）。心理社会评估患者入院时明显焦虑，反复说"我是不是快不行了"。家属也自责"不该随便给他买止泻药"。进一步了解发现，患者是退休教师，平时注重健康但缺乏用药知识，此次因"胃肠炎"不愿去医院，自行购药导致风险。这提示我们，患者的"自我照护能力"和"用药认知"是健康教育的重点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：在右侧编辑区输入内容1.潜在并发症：心搏骤停/呼吸衰竭与严重高镁血症抑制心肌及呼吸肌功能有关依据：血镁3.4mmol/L（重度升高），心电图示一度房室传导阻滞，呼吸浅促（28次/分）。活动无耐力与神经肌肉兴奋性降低导致肌力下降有关01在右侧编辑区输入内容依据：四肢肌力Ⅲ级，持筷、行走困难。02依据：CKD4期（eGFR20ml/min），入院前2周持续摄入镁剂。3.有电解质紊乱加重的风险与肾功能不全致排镁障碍、继续摄入外源性镁有关03依据：自行服用含镁止泻药，对肾功能不全患者需限制镁摄入不知情。4.知识缺乏（特定的）：缺乏高镁血症诱因及用药安全知识与未接受过相关教育有关焦虑与健康状况突然恶化、担心预后有关依据：患者反复询问"会不会死"，家属情绪紧张。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对上述诊断，我们制定了"72小时内血镁降至1.5mmol/L以下，无严重并发症；患者3日内肌力恢复至Ⅳ级以上；家属掌握镁剂使用禁忌"等目标，并配套以下措施：针对"潜在并发症"的急救与监测即刻干预：遵医嘱10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖20ml缓慢静推（10分钟以上），推注时持续监测心率（钙可竞争性抑制镁离子与细胞膜结合，3分钟起效，维持30分钟）；持续监测：每1小时监测生命体征（重点心率、呼吸频率/深度）、每2小时复查床旁心电图（观察PR间期、QRS波宽度变化）；设备准备：床旁备气管插管包、除颤仪，CRRT管路保持通畅（本例患者因肾功能不全，CRRT是最有效的排镁方式）。针对"活动无耐力"的功能支持体位管理：取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），协助翻身Q2h（预防压疮）；康复训练：肌力Ⅲ级时予被动关节活动（每日3次，每次15分钟）；待血镁降至2.0mmol/L以下（肌力恢复至Ⅳ级），指导主动握拳、抬腿训练（从5次/组开始，逐渐增加）；生活协助：协助进食（选择软食，避免呛咳）、如厕，防跌倒（病房地面保持干燥，床栏拉起）。针对"电解质紊乱风险"的源头控制阻断外源性镁摄入：重点检查患者自带药物（包括保健品），本例发现其还在服用"复合维生素"（每片含镁100mg），立即停用并告知家属；促进内源性镁排泄：CRRT治疗期间，每4小时评估滤出液量（目标超滤量300-500ml/h），监测血镁下降速率（理想每小时下降0.3-0.5mmol/L，避免下降过快导致低镁反跳）；动态调整治疗：根据血镁结果（3.4→2.1→1.5mmol/L），逐步减少CRRT剂量（从2L/h降至1L/h），同时关注血钾（CRRT排镁时可能同时排钾，本例治疗6小时后血钾4.2mmol/L，需警惕低血钾）。针对"知识缺乏"的分层教育患者/家属层面：用图示讲解"肾脏排镁→镁剂摄入→血镁升高"的因果关系（画个简单的流程图：肾脏不好→排镁少→吃镁多→血镁高→肌肉/心脏受影响）；01用药指导：重点强调"所有含镁药物需经医生评估"（列出常见含镁药物：镁乳、铝镁加混悬液、某些降压药复合制剂），发放"肾友用药提醒卡"（正面写"禁用/慎用药物"，背面写"出现哪些症状要立即就诊"）；01饮食指导：制定低镁饮食清单（避免坚果、菠菜、全谷物等高镁食物），举例说明"100g花生含镁390mg，相当于1天需要量，肾友要少吃"。01针对"焦虑"的心理支持共情沟通：主动倾听患者主诉（"您说这几天越来越没力气，肯定特别着急"），承认疾病的危险性（"高镁血症确实需要重视，但我们已经在积极处理"），但强调可治性（"昨天血镁3.4，今天已经2.1了，说明治疗有效"）；家属参与：安排家属参与护理（如协助翻身、记录饮食），既减轻患者孤独感，又让家属"有事可做"缓解焦虑；成功案例分享：征得其他患者同意后，简单提及"上个月有位类似的爷爷，经过CRRT治疗，一周就出院了"，增强患者信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理高镁血症的并发症往往"来势汹汹"，护士必须具备"秒级反应"的预警能力。结合本例，我们重点关注以下3类并发症：心血管系统并发症（最凶险）观察要点：心率＜50次/分、PR间期＞0.24秒（二度Ⅰ型房室传导阻滞）、QRS波增宽＞0.12秒（提示室内传导阻滞）；护理措施：一旦发现心率骤降（如从52→40次/分），立即通知医生，准备阿托品0.5mg静推（但需注意：严重高镁时阿托品可能无效，需紧急CRRT或临时起搏）；持续心电监护时，设置心率下限报警（50次/分），避免报警疲劳。呼吸系统并发症（最易被忽视）观察要点：呼吸频率＞30次/分或＜12次/分、潮气量＜5ml/kg（可通过呼吸监测仪或观察胸廓起伏幅度判断）、血氧饱和度＜92%（排除肺部原发病）；护理措施：每2小时评估呼吸肌力（让患者做"吹蜡烛"试验，能吹灭30cm外蜡烛提示肌力尚可；无法完成需警惕呼吸肌麻痹）；准备简易呼吸器，若呼吸频率＜10次/分，立即配合气管插管。神经肌肉系统并发症（最影响生活质量）观察要点：肌力进行性下降（Ⅲ级→Ⅱ级）、吞咽困难（饮水呛咳）、腱反射消失（提示神经肌肉阻滞加重）；护理措施：吞咽困难者改鼻饲饮食（避免误吸）；腱反射消失时，需与吉兰-巴雷综合征鉴别（但高镁血症患者通常有明确的镁摄入史及肾功能不全，可通过血镁检测区分）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王大爷床边，看着他正用筷子夹起一颗葡萄（肌力已恢复至Ⅴ级），知道是时候做最后的健康教育了。健康教育不是"发一张纸"，而是要让患者"记得住、用得上"。我们从"为什么会得高镁血症"讲到"回家后要注意什么"，重点强调3个"必须"：必须严格管理含镁药物01"任何药（包括中药、保健品）吃之前，先看说明书有没有'镁'字，或者问医生/药师"；03"记好'肾友用药本'，每次就诊带着，让医生知道你肾功能不好，避免开含镁药"。02"如果拉肚子，别自己买'镁乳'，可以用蒙脱石散（不吸收，不影响血镁）"；必须定期监测血镁"出院后2周复查电解质（重点看镁、钾），之后每1个月查1次（如果肾功能稳定）"；"如果出现'手脚没力气、心跳变慢、说话大舌头'，立即来医院，别拖"。必须调整饮食结构"高镁食物要少吃：坚果（花生、杏仁）、绿叶菜（菠菜、空心菜）、全谷物（燕麦、糙米）、巧克力"；"举例：每天吃鸡蛋大小的苹果可以，吃一把花生就超标了；炒菜前把菠菜用开水烫1分钟（镁溶于水，能去掉一部分）"。王大爷老伴儿一边记笔记一边说："以前总觉得'补镁'是好事，没想到肾不好了反而会中毒。这次真是学明白了！"看着他们释然的表情，我知道健康教育才算真正"落地"。32108总结总结站在查房的尾声，我望着白板上的"高镁血症"思维导图，脑海里又浮现出王大爷入院时的虚弱和现在的精神。这次查房让我更深切地体会到：高镁血症是"可防可治"的，但前提是我们要有"电解质全景思维"——看到乏力、心动过缓，不能只查钾，还要想到镁；护理工作的核心是"早期预警