2025 肱骨髁上骨折查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肱骨髁上骨折查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上那张标注着肱骨髁上解剖结构的CT影像，耳边回响起昨晚夜班时值班医生的交班：“3床小宇，7岁，左肘肱骨髁上骨折，伸直型，已行闭合复位石膏外固定，现在需要重点观察肢端血运和肿胀情况。”作为带教护士，今天这场查房不仅是对小宇个案的梳理，更是一次年轻护士们临床思维的淬炼——肱骨髁上骨折，这个儿童最常见的肘部骨折（占儿童肘部骨折的50%-60%），看似“常见”，却因邻近重要神经血管（桡神经、尺神经、正中神经及肱动脉）、易并发骨筋膜室综合征和肘内翻畸形，成为儿科骨科护理的“重点+难点”。记得去年科里收治过一例漏诊骨筋膜室综合征的患儿，因家长未重视“手指麻木、苍白”的主诉，最终导致前臂肌肉挛缩。这让我深刻意识到：肱骨髁上骨折的护理，不是简单的“打石膏、等愈合”，而是需要从创伤评估到康复全程的精细化管理。今天的查房，我们就以小宇为切入点，从病例到护理全流程抽丝剥茧，希望能为大家建立“评估-干预-观察-反馈”的闭环思维。02病例介绍病例介绍小宇，男，7岁，2025年3月15日16:00由父母抱入病房。主诉：“左肘部摔伤后肿痛、活动受限4小时”。家长代述：患儿放学后与同学追逐时摔倒，左肘着地，当时即哭闹不止，肘部迅速肿胀，无法抬举手臂。外院急诊X线提示“左肱骨髁上伸直型骨折（GartlandII型）”，予手法复位后石膏托固定，为进一步治疗转入我院。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP98/62mmHg。左肘肿胀明显（周径较健侧增粗3cm），皮肤张力高，可见散在瘀斑；肘后三角关系正常（排除肘关节脱位），局部压痛（++），纵向叩击痛（+）；石膏托固定于屈肘90位，末端血运：左手皮肤红润，甲床毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒），桡动脉搏动可触及（+）；感觉：拇指、示指皮肤痛觉存在（正中神经支配区），小指痛觉存在（尺神经支配区）；运动：患儿可自主伸屈手指（肌力3级），但因疼痛拒绝主动抬腕。病例介绍辅助检查：急诊左肘正侧位X线（外院）显示，骨折线由前下斜向后上，远折端向后上方移位，无明显旋转移位（符合伸直型骨折特征）；我院复查X线提示复位良好，骨折端对位对线满意，石膏位置合适。目前治疗：制动（左肘石膏外固定）、消肿（20%甘露醇125mlq12h静滴）、镇痛（对乙酰氨基酚混悬液必要时口服）。03护理评估护理评估“护理评估是一切干预的基础。”我转向围坐的护士们，“我们需要从‘生物-心理-社会’多维度分析小宇的状态。”健康史评估小宇既往体健，无骨折史、凝血功能障碍或慢性疾病；本次受伤为“跌倒时手掌撑地”（典型伸直型骨折致伤机制），无高处坠落或直接暴力撞击（排除复合伤可能）；家长文化程度初中，从事个体经营，对骨折相关知识了解有限，但配合度高。身体状况评估局部：肿胀是当前最突出的问题——石膏边缘皮肤已出现压痕，触之“紧绷如鼓”。需警惕肿胀进行性加重导致的石膏过紧；疼痛VAS评分（面部表情法）6分（患儿自述“像有针在扎”），活动或触碰时加剧；未发现开放性伤口或皮肤破损。全身：无发热、呕吐等症状（排除颅脑损伤或感染）；心率、血压平稳，无休克早期表现（如烦躁、脉速）；饮食、睡眠因疼痛受影响（家长诉“昨晚只睡了3小时”）。心理社会评估小宇是独生子，平时活泼好动，突然的制动让他频繁问“什么时候能上学？”“能玩玩具吗？”，表现出焦虑；母亲反复询问“会不会留后遗症？”“石膏要打多久？”，语速加快、手指不自觉绞捏衣角，显示出明显的担忧；父亲则沉默地翻看着手机里的骨折科普文章，偶尔插问“功能锻炼什么时候开始？”，反映出家庭照护者的知识需求。04护理诊断护理诊断0504020301“基于评估，我们列出了5个主要护理诊断。”我指着白板上的条目，“大家可以讨论是否有遗漏。”急性疼痛：与骨折创伤、局部组织肿胀压迫神经末梢有关（依据：VAS评分6分，患儿哭闹拒动）。躯体活动障碍：与石膏固定、疼痛限制活动有关（依据：左上肢主动活动受限，依赖他人协助进食、如厕）。潜在并发症：骨筋膜室综合征/神经血管损伤/肘内翻畸形：与骨折部位邻近血管神经、肿胀压迫、复位后稳定性有关（依据：肘部高度肿胀，石膏固定可能限制组织水肿消退）。焦虑（患儿及家长）：与担心预后、制动带来的生活改变有关（依据：患儿频繁询问活动时间，家长反复确认后遗症风险）。护理诊断知识缺乏（家长）：缺乏骨折后石膏护理、功能锻炼及并发症观察的相关知识（依据：家长不了解“5P征”含义，未掌握正确的患肢抬高方法）。05护理目标与措施护理目标与措施“护理目标要具体、可衡量，措施要紧扣诊断。”我翻开小宇的护理记录单，“我们为每个诊断设定了目标，并制定了对应的干预方案。”急性疼痛目标：24小时内VAS评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，患儿安静合作。措施：物理镇痛：抬高患肢（高于心脏20cm），促进静脉回流减轻肿胀；冰袋（包裹毛巾）间断冷敷（每次15分钟，间隔1小时），注意观察皮肤颜色避免冻伤。药物镇痛：按医嘱在疼痛高峰前（如睡前、进餐前）给予对乙酰氨基酚，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（如患儿是否安静、能短暂入睡）。非药物干预：通过讲故事、播放动画片转移注意力（小宇喜欢《奥特曼》，我们准备了相关绘本）；指导家长用温声细语安抚，避免过度触碰伤肢。躯体活动障碍目标：3天内患儿能独立完成进食、握取小玩具（如积木），1周内可在协助下完成如厕。措施：指导家长调整病床高度（与桌面齐平），在患儿健侧放置“L型”支撑架，方便其用右手取物；鼓励进行“无痛范围内”的功能锻炼：术后6小时开始主动伸屈手指（每天3组，每组10次），促进血液循环；评估石膏固定范围（小宇的石膏从腋下到腕关节），确认未固定的肩关节可做“钟摆运动”（家长协助轻晃手臂），预防肩关节僵硬。潜在并发症目标：住院期间不发生骨筋膜室综合征、神经血管损伤；远期降低肘内翻风险。措施：骨筋膜室综合征观察：重点监测“5P征”（疼痛加剧、苍白/发绀、感觉异常、麻痹、无脉）。每2小时检查1次：触摸石膏边缘皮肤温度（正常应与健侧相近），询问患儿“手指有没有像蚂蚁爬的感觉？”（早期感觉异常）；观察手指活动是否灵活（麻痹前兆）；触摸桡动脉搏动（若减弱或消失立即报告医生）。神经血管损伤观察：每日评估正中神经（拇指、示指感觉）、尺神经（小指感觉）、桡神经（腕背伸功能）；若出现“猿手”（正中神经损伤）或“爪形手”（尺神经损伤），立即联系医生调整石膏。肘内翻预防：定期复查X线（术后3天、1周、2周），观察骨折对位情况；告知家长避免患儿自行拆动石膏或过度下垂患肢（可能导致骨折再移位）。焦虑（患儿及家长）目标：24小时内家长情绪稳定，能配合护理；3天内患儿主动参与游戏，不再频繁询问“什么时候好”。措施：患儿层面：用玩偶演示“石膏的作用”（给小熊手臂绑上软布模拟石膏，告诉小宇“石膏是保护手臂的小盔甲”）；允许他带最喜欢的玩具熊入睡，增加安全感。家长层面：安排责任护士每日3次主动沟通（晨间护理、治疗后、睡前），用“病情进展清单”可视化告知（如“今天肿胀消了0.5cm，说明治疗有效”）；分享科室成功案例（如“上个月有个8岁哥哥和你家小宇一样，现在已经能打羽毛球了”）。知识缺乏目标：家长能复述“5P征”内容，掌握正确的患肢抬高方法及手指锻炼步骤。措施：制作“一图读懂”宣教卡（图文结合：5P征的表现画成简笔画，抬高患肢的姿势用照片示例）；现场示范：让家长模拟“用枕头垫高患肢”，护士从旁纠正（需确保整个前臂至肘部都抬高，避免悬空）；设计“情景问答”：提问“如果孩子说手指发麻，你会怎么做？”，根据回答补充指导（正确做法：立即暴露手指，检查颜色和温度，同时通知护士）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理“并发症是肱骨髁上骨折护理的‘警戒线’。”我调出一张“并发症观察表”，“我们曾统计过，70%的骨筋膜室综合征发生在伤后24-72小时，这正是肿胀的高峰期。”骨筋膜室综合征这是最危急的并发症，由筋膜室内压力增高导致肌肉、神经缺血坏死。小宇目前肿胀明显（较健侧粗3cm），石膏固定限制了组织扩张，是高危人群。护理要点：01每1小时触诊石膏边缘皮肤（若温度降低、张力进行性增高，提示压力升高）；02若患儿出现“疼痛进行性加重，且与创伤程度不匹配”（如用了止痛药仍哭闹不止），立即报告医生；03一旦确诊，需紧急切开减压（我们已提前与医生沟通，备好手术同意书）。04神经血管损伤21肱骨髁上骨折最易损伤正中神经（约占10%-15%），多为牵拉或压迫所致。小宇目前拇指、示指感觉正常，但仍需动态观察：若出现“手指不能背伸”（桡神经损伤），需调整石膏角度（避免过度屈肘压迫神经）。每日用棉签轻划手指腹（测试痛觉），让患儿闭眼说出“是左边还是右边”（评估感觉）；指导患儿“试着用拇指碰小指尖”（测试正中神经支配的对掌功能）；43肘内翻畸形这是最常见的远期并发症（发生率约30%），与复位不良、骨折愈合过程中内侧骨痂过度生长有关。预防关键：告知家长“禁止自行调整石膏”（曾有家长觉得石膏“松了”，自行用绳子绑紧，导致骨折再移位）；0103保持石膏固定位置（屈肘90-100，前臂中立位）；02出院后每2周复查X线，若发现“提携角＜10”（正常10-15），需尽早干预（如支具矫正）。0407健康教育健康教育“健康教育不是‘发一张纸’，而是‘让家长能操作’。”我拿起小宇妈妈手机里的“备忘录”，她已经记了7条问题。针对小宇的情况，我们分三阶段进行：急性期（住院1-3天）重点：石膏护理、肿胀观察。石膏干燥前：避免碰撞（小宇的石膏还未完全干硬，家长抱他时需用手掌托住石膏，而非手指按压）；皮肤护理：用手电筒照射石膏边缘（观察是否有渗液、皮肤发红），禁止用筷子等硬物伸进去抓痒（可能导致皮肤破损）；肿胀监测：每天同一时间用软尺测量肘下10cm处周径，记录在“护理日记”里（对比前一日数据，若增粗＞0.5cm立即就诊）。恢复期（住院4天至石膏拆除前）手指锻炼：从“握拳-伸指”进阶到“对指练习”（拇指依次碰示指、中指、环指、小指），每天5组，每组15次；腕关节锻炼：石膏固定3周后（复查X线有骨痂生长），可在无痛范围内做“背伸-掌屈”运动（用健手辅助）；疼痛管理：避免在肿胀高峰期（夜间）过多活动，若疼痛影响睡眠，可提前30分钟服用止痛药。重点：功能锻炼、疼痛管理。出院后（石膏拆除后1-3个月）重点：肘关节活动度恢复、预防再损伤。1肘关节锻炼：拆除石膏后24小时开始“主动+被动”屈伸（用健手托住患肘，缓慢弯曲至90，维持5秒，每天3组）；2避免负重：3个月内禁止提重物（如书包、水桶），6个月内避免剧烈运动（如攀爬、打球）；3复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查X线，若出现“肘部内翻畸形”（外观像“内八字”），及时就诊。408总结总结“今天的查房，我们从小宇的个案出发，梳理了肱骨髁上骨折护理的全流程。”我望着窗外正在走廊练习手指抓握的小宇——他的脸上已经有了笑容，妈妈也不再紧盯着手表，“但护理的本质，是‘人’的照护。”肱骨髁上骨折的