2025 急性肾小球肾炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025急性肾小球肾炎查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，看着台下新入职护士们期待的眼神，我轻轻翻开手中的病历夹——这是我们科上周刚收治的一位急性肾小球肾炎患者的资料。作为带教老师，我总觉得，比起单纯讲解理论，用真实病例串起的临床思维更能让年轻护士们“摸到”疾病的温度。急性肾小球肾炎（AGN），这个我们肾内科再熟悉不过的疾病，近年来虽因抗生素的普及发病率有所下降，但仍是儿童及青少年时期最常见的肾小球疾病之一。它多继发于β-溶血性链球菌感染（如咽炎、皮肤脓疱疮），以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为典型表现，部分患者可出现一过性肾功能不全。我常和护士们说：“别小看这‘急性’二字，若护理不当，可能诱发心力衰竭、高血压脑病等危重并发症；但反过来，优质的护理干预能显著缩短病程，降低后遗症风险。”前言今天的查房，我们就以这例12岁小患者的全程护理为线索，从“认识疾病-评估问题-解决问题-预防风险-促进康复”这条主线展开。希望通过这次交流，大家能更深刻地理解：护理不仅是执行医嘱，更是用专业和温度为患者筑起“第二道防线”。02病例介绍病例介绍先和大家分享具体病例。患者小宇（化名），12岁，男，学生，因“双眼睑水肿3天，肉眼血尿1天”于2025年3月10日入院。家属代诉：小宇2周前曾因“化脓性扁桃体炎”在社区诊所输液治疗（具体药物不详），当时发热、咽痛缓解后未再复诊。3天前晨起时家长发现其双眼睑肿胀，起初以为“没睡好”，但肿胀逐渐蔓延至双下肢，且尿量较前减少（约300ml/日）；1天前小宇解肉眼血尿（呈洗肉水样），伴头痛、食欲减退，无尿频尿急尿痛，无胸闷气促，遂急诊入院。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg（基础血压约90/60mmHg）；神志清，精神萎靡，双眼睑及颜面部水肿（指压无明显凹陷），双下肢轻度凹陷性水肿；咽部充血（+），双侧扁桃体Ⅱ度肿大（无脓点）；双肺呼吸音清，心音有力，律齐；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩击痛。病例介绍辅助检查：尿常规示蛋白（++），红细胞（+++），可见红细胞管型；24小时尿蛋白定量1.2g（儿童正常＜0.15g）；血常规：白细胞11.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑），血红蛋白125g/L；血生化：总蛋白58g/L（↓），白蛋白35g/L（↓），血肌酐85μmol/L（↑，儿童正常50-70μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（↑）；补体C30.45g/L（↓，正常0.8-1.5g/L）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml（↑，正常＜200IU/ml）；肾脏B超提示双肾体积稍增大，皮质回声增强。结合病史、临床表现及检查，入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎（ASPGN）。03护理评估护理评估接手小宇的护理时，我先做了系统评估——这是制定护理计划的基础。健康史评估通过与家属沟通，我了解到小宇既往体健，无肾炎、高血压等病史，无药物食物过敏史；本次发病前有明确链球菌感染史（化脓性扁桃体炎），符合AGN“感染后1-3周发病”的潜伏期特点。身体状况评估从症状看，他有典型的“三主征”：①水肿（起始于眼睑，符合肾小球源性水肿特点）；②血尿（肉眼血尿提示病情活动）；③高血压（血压较基础值显著升高，需警惕高血压脑病）。此外，尿量减少（＜400ml/日，儿童少尿标准）提示肾小球滤过率下降，可能存在水钠潴留。辅助检查解读尿常规中的红细胞管型是肾小球源性血尿的“金指标”；低补体C3（发病6-8周后可恢复）、高ASO则支持链球菌感染后免疫反应致病；血肌酐轻度升高但未达肾衰竭标准（儿童急性肾损伤诊断需血肌酐≥基线1.5倍），提示目前为可逆性肾功能损害。心理社会评估小宇是家里的独生子，父母均为普通职员，对“肾炎”认知有限，反复问“会不会变成尿毒症”“要不要休学”；小宇自己因水肿、血尿和住院环境陌生，显得焦虑，查房时总攥着妈妈的手，吃饭时说“喉咙还是有点痛”（后续追问其实是担心病情）。04护理诊断护理诊断基于评估，我梳理出以下护理问题：1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：眼睑及双下肢水肿，尿量减少（＜400ml/日），血压升高（145/95mmHg），24小时尿蛋白定量1.2g（蛋白漏出加重低蛋白血症，进一步加剧水肿）。2.活动无耐力与水钠潴留、贫血（虽血红蛋白125g/L未达贫血标准，但肾性贫血早期可伴乏力）、代谢产物蓄积有关依据：患者精神萎靡，主动活动减少，主诉“走路没力气”。3.潜在并发症：高血压脑病/急性心力衰竭/急性肾损伤依据：血压显著升高（儿童正常收缩压=年龄×2+80，小宇12岁正常约104mmHg，当前145mmHg已超30%）；尿量持续减少；血肌酐进行性升高风险。护理诊断4.知识缺乏（疾病认知、饮食/用药配合）与患者及家属对AGN的病因、转归、护理要点不了解有关依据：家属反复询问“能不能吃咸的”“什么时候能上学”；患者因害怕打针拒绝测血压。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、中期预防并发症、长期促进康复”的分层目标，并细化了护理措施。（一）目标1：患者2周内水肿减轻，尿量恢复至800-1000ml/日，血压控制在120/80mmHg以下措施：严格限水限盐：入量=前一日尿量+500ml（显性失水+不显性失水），盐＜3g/日（用限盐勺量化，避免隐性盐摄入如腌制品、酱油）。我特意和小宇妈妈说：“您给孩子做饭，汤里少放勺盐，他的水肿就能消得快些。”护理目标与措施体位管理：急性期（前2周）绝对卧床休息（减少代谢，减轻肾负担），水肿严重时取半卧位（减轻心脏负荷）；眼睑水肿者抬高头部，双下肢水肿者抬高下肢15-30（用软枕垫高）。小宇一开始坐不住，我就陪他玩拼图、讲故事，告诉他“现在躺着就是在‘帮肾脏休息’”。病情监测：每日晨空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（用带刻度的尿壶，教家属如何准确测量），每4小时测血压（固定右臂、同一时间、同一血压计）。有天凌晨值夜班，我发现小宇尿量突然从350ml降至280ml，立即报告医生，及时调整了利尿剂用量。护理目标与措施（二）目标2：患者1周内主诉乏力减轻，能完成床边洗漱等日常活动措施：营养支持：给予优质低蛋白饮食（0.8g/kg/日，以牛奶、鸡蛋、瘦肉为主），避免植物蛋白（如豆类，含非必需氨基酸多，加重肾负担）；补充维生素（新鲜果蔬，如苹果、白菜）。小宇不爱吃鸡蛋，我就和他说：“鸡蛋里的蛋白质最‘聪明’，能帮你修复身体，咱们每天吃一个水煮蛋，就当给肾脏‘加油’好不好？”渐进式活动：水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后（约1周），逐步增加活动量（从床边站立→室内行走→走廊慢走，每次5-10分钟，每日2-3次），以不感疲劳为度。我特意用手机录了他第一次自己走到护士站的视频，拿给家属看：“瞧，小宇今天进步多大！”目标3：住院期间无并发症发生措施：高血压脑病预防：密切观察头痛性质（是否加剧）、有无呕吐（喷射性呕吐提示颅内压升高）、意识改变（如嗜睡）。小宇入院时诉“头闷闷的”，我每2小时评估1次，发现他头痛在限盐、降压后逐渐缓解，未出现抽搐等危象。急性心力衰竭预防：听诊肺部（有无湿啰音）、观察呼吸频率（＞25次/分提示可能肺淤血）、有无夜间阵发性呼吸困难。我们给小宇安排了单人病房，夜间加强巡视，确保他半卧位睡眠。急性肾损伤预防：监测血肌酐、尿素氮变化（入院第3天复查血肌酐92μmol/L，提示仍有进展风险），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。目标4：患者及家属能复述饮食、用药、复诊等要点措施：个性化宣教：用“图画手册”给小宇讲解（画了肾脏像小过滤器，感染后过滤器“堵了”，所以会水肿、血尿）；给家长发“AGN护理要点清单”（附限盐量、活动原则、常见误区）。情景模拟：让家属演示如何给小宇测尿量、记饮食，我在旁纠正（比如家属一开始把“喝汤”算入饮水量，我提醒“汤里的水也要算进去”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性肾小球肾炎的并发症来势汹汹，护士是“前哨”，必须练就“火眼金睛”。高血压脑病这是最危急的并发症，多发生于病程早期（2周内）。典型表现为剧烈头痛、呕吐、视力模糊（眼底视网膜病变），严重者抽搐、昏迷。我们的经验是：当儿童血压＞150/100mmHg且伴头痛时，立即报告医生，予硝普钠静脉泵入（需避光，每4小时更换药液），同时抬高床头15-30，保持环境安静（小宇入院时血压145/95mmHg，虽未达阈值，但我们仍按“高危”监测）。急性心力衰竭多因水钠潴留、血容量增加导致心脏负荷过重。表现为呼吸急促（＞30次/分）、心率增快（＞120次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。护理上需严格控制输液速度（儿童＜10滴/分），一旦出现上述症状，立即予高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇），遵医嘱予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）。急性肾损伤若尿量持续＜200ml/日（儿童无尿标准）、血肌酐≥基线2倍，提示进展为急性肾损伤。此时需限制蛋白质摄入（0.6g/kg/日），监测电解质（尤其是高钾血症，表现为肌无力、心电图T波高尖），必要时准备血液净化治疗。小宇入院后第5天尿量增至600ml，血肌酐降至78μmol/L，说明肾功能在恢复。07健康教育健康教育出院前1天，小宇的水肿基本消退，血压115/75mmHg，尿量800ml/日，复查尿常规蛋白（+），红细胞（+）。看着他抱着护士送的卡通水杯蹦蹦跳跳，我知道该做最后的“健康接力”了。疾病知识告诉小宇和家长：“急性肾炎大多能自愈，但要等补体C3完全恢复（约8周）、尿蛋白转阴、血压稳定后才算‘真正好了’。”特别强调“感冒、皮肤感染要及时治疗”（链球菌感染是诱因），避免去人多的地方（防交叉感染）。饮食指导继续限盐（＜3g/日）至水肿消退、血压正常；蛋白摄入逐步恢复（0.8-1.0g/kg/日），避免暴饮暴食；鼓励多吃富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃），促进修复。小宇妈妈记笔记时问：“能不能喝饮料？”我答：“含糖饮料会加重代谢负担，还是喝白开水或淡茶水最好。”休息与活动3个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳），可散步、打太极；上学后暂免体育课，待尿常规正常3个月后再逐步恢复。小宇担心“跟不上学习”，我和他班主任沟通，帮忙协调了“弹性作业”。用药与复诊强调“抗生素要足疗程”（小宇需继续口服青霉素10天），不可自行停药；出院后每2周复查尿常规、血压，1个月查补体C3、肾功能，直至完全正常。我给了家属一张“复诊提醒卡”，上面写着每次复查的时间和项目。08总结总结送走小宇那天，他塞给我一张手工卡片，上面画着肾脏、护士和太阳，写着“谢谢阿姨，我会好好保护肾脏”。这让我想起查房时和护士们说的话：“护理急性肾炎患者，我们不仅要关注水肿消了多少、血压降了多