2025 皮肤学皮肤脉管性疾病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤脉管性疾病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上“皮肤脉管性疾病”几个大字，想起上周门诊遇到的那位32岁女性患者——她左侧前臂的紫红色斑块已伴随她十年，近年逐渐增厚、偶发刺痛，却因“这是胎记”的认知误区从未系统就医。这样的案例在临床并不少见。皮肤脉管性疾病作为皮肤科的重要分支，涵盖血管瘤、血管畸形、血管炎等多类疾病，其病程复杂、表现多样，不仅影响患者外观，更可能因出血、溃疡、功能障碍等并发症威胁健康。随着2023年《中国皮肤脉管性疾病诊疗指南》的更新，临床对这类疾病的精准诊断和多学科管理提出了更高要求。而护理作为诊疗闭环中最贴近患者的环节，从症状观察、并发症预防到心理支持，都扮演着“早期预警者”和“全程照护者”的角色。今天的查房，我们以一例典型的“混合性血管畸形”患者为切入点，结合最新指南，梳理护理要点，希望能为大家提供可复制的临床思路。02病例介绍病例介绍先和大家分享今天的主角——王女士，32岁，因“左前臂紫红色斑块10年，增大伴刺痛3月”于2024年11月12日收入我科。主诉与现病史患者10年前无诱因左前臂出现指甲盖大小淡红色斑片，按压褪色，未予重视。近3年斑块逐渐扩大至掌心大小，颜色加深为紫红色，表面渐粗糙；近3月斑块增厚隆起约0.5cm，触碰或遇冷时出现针刺样疼痛（疼痛评分3-4分，数字评分法），偶有表皮轻微渗血（每月1-2次，棉签按压可止）。外院曾诊断“鲜红斑痣”，建议激光治疗，但患者因担心疼痛和效果未执行。既往史与个人史否认高血压、糖尿病等基础病；无外伤及手术史；月经规律，未孕；职业为教师，日常需长时间书写板书，左前臂频繁摩擦教具。专科检查主诉与现病史左前臂伸侧可见5cm×4cm不规则紫红色斑块，边界欠清，表面呈颗粒状增生，局部皮温高于周围（患侧34.5℃，对侧32.8℃），按压褪色不明显（提示静脉成分增多），触诊可及皮下条索状血管（考虑动静脉瘘可能）。辅助检查皮肤镜：可见扩张的毛细血管网，部分管腔迂曲呈“逗号征”；超声多普勒：皮下3-5mm层可见多条管状无回声区，血流信号丰富，动脉流速约35cm/s（正常<30cm/s），提示混合性血管畸形（动脉-静脉-毛细血管成分共存）；血常规、凝血功能未见异常。目前诊疗方案主诉与现病史多学科会诊（皮肤科+血管外科+介入科）后，拟先行药物干预（口服普萘洛尔10mgbid，降低血管张力），联合局部脉冲染料激光（每4周1次），若3月后效果不佳则考虑介入栓塞。03护理评估护理评估拿到王女士的病历后，我进行了系统的护理评估，这是制定个性化护理计划的基石。健康史评估重点追问了皮损变化的“时间线”：从“按压褪色”到“褪色不明显”，提示血管畸形从毛细血管为主向静脉/动脉成分转化；疼痛从无到有、渗血出现，提示病变活跃，需警惕溃疡风险。职业因素（前臂摩擦）是重要诱因，这为后续“减少机械刺激”的护理措施提供了依据。身体状况评估除专科检查外，我用“视触叩听”四步法细化观察：视诊：斑块表面是否有脱屑、渗液（王女士局部有少量鳞屑，无渗液）；周围皮肤是否红肿（无）；触诊：皮温（患侧偏高）、硬度（局部质韧，非柔软血管瘤）、压痛（轻压痛）；叩听：未闻及血管杂音（与超声提示的低流速畸形一致）。健康史评估心理社会评估和王女士沟通时，她反复提到：“本来以为是胎记，现在越变越丑，上课抬胳膊都不自在。”焦虑自评量表（GAD-7）评分8分（轻度焦虑），主要源于对疾病进展的担忧和治疗效果的不确定。家属支持方面，丈夫虽陪同就诊，但表示“不太懂这个病，听医生的”，需加强家属教育。生活习惯评估饮食偏辛辣（每周2-3次火锅），自述“吃辣后斑块会更红”；睡眠质量尚可，但因担心皮损摩擦，长期左侧卧位受限；无吸烟饮酒史。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理问题：急性疼痛（与血管扩张、局部压迫有关）2.皮肤完整性受损风险（与血管畸形处表皮菲薄、摩擦刺激有关）依据：斑块表面颗粒状增生，偶有渗血；职业需前臂频繁摩擦教具。依据：患者主诉刺痛，疼痛评分3-4分，遇冷或摩擦后加重。在右侧编辑区输入内容焦虑（与疾病外观影响、治疗效果不确定有关）依据：GAD-7评分8分，自述“担心变丑、治疗没效果”。知识缺乏（缺乏疾病相关知识及自我护理技能）0102在右侧编辑区输入内容依据：患者既往认为“是胎记不用管”，对血管畸形的发展、治疗方式（如普萘洛尔、激光）认知不足。依据：局部皮温高、血流丰富，若表皮破损易继发感染；渗血史提示表皮屏障薄弱。5.潜在并发症：溃疡/感染（与血管畸形处血供异常、表皮脆弱有关）05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：1周内疼痛评分降至2分以下，疼痛频率减少措施：疼痛评估：每日采用数字评分法记录疼痛时间、诱因（如温度变化、摩擦），建立疼痛日志；物理干预：指导患者避免冷刺激（如接触冷水时戴护腕），摩擦部位使用硅胶护垫（厚度2mm，柔软透气）；药物协同：观察普萘洛尔起效时间（通常2-3天），向患者解释“药物需持续服用，不可自行停药”；护理目标与措施放松训练：疼痛发作时指导深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），配合轻音乐缓解痛觉敏感。目标2：住院期间无皮肤破损，3月内表皮屏障改善措施：皮肤保护：定制前臂棉质护袖（避免化纤摩擦），告知患者“书写时垫软质垫巾，避免教具直接接触皮损”；保湿修复：每日2次涂抹含神经酰胺的医用保湿霜（如丝塔芙大白罐），改善表皮干燥脱屑；观察记录：每日拍照对比皮损表面（用标尺定位），记录是否有新发出血点或破损（王女士住院5天，未出现新渗血）。护理目标与措施目标3：1周内焦虑评分降至5分以下，建立治疗信心措施：认知干预：用图谱对比讲解血管畸形的发展阶段（从稳定期到活跃期的表现），解释“目前干预可控制进展”；同伴支持：联系本科室1位病情相似、治疗有效的患者（35岁，经激光+药物后皮损颜色淡化50%），安排视频交流；家属参与：向丈夫演示“如何观察皮损变化（如颜色突然加深、渗血增多需及时就诊）”，强调“你的鼓励对她很重要”。目标4：出院前掌握疾病自我管理要点措施：图文手册：制作“一图读懂”手册，包括药物服用时间（普萘洛尔餐后30分钟）、激光治疗前后注意事项（治疗后24小时避免沾水）、皮损观察要点（颜色、厚度、渗血频率）；情景模拟：让患者复述“如果出现哪些情况需要立即就医”（如疼痛评分>5分、渗血5分钟不止、局部红肿热痛），确保掌握；线上随访：加入科室“血管性疾病患者群”，每周三由责任护士解答疑问（如“今天吃了辣的，斑块变红怎么办？”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤脉管性疾病最常见的并发症是溃疡、感染和出血，需“早发现、早干预”。溃疡观察要点：皮损表面出现凹陷、渗液（浆液性或血性），患者主诉“灼痛加重”；护理：一旦发生，立即停用刺激性护肤品，用生理盐水清洁后覆盖银离子敷料（如爱康肤银），每日换药1次，观察渗液量及气味（若有异味提示感染）。感染观察要点：局部红肿范围扩大（超过皮损边缘1cm）、皮温显著升高（>37℃）、渗液呈脓性，伴发热（体温>38℃）；护理：留取渗液做细菌培养+药敏，遵医嘱外用莫匹罗星软膏（每日3次），严重时口服抗生素（如头孢呋辛），加强营养支持（建议每日摄入蛋白质60-80g）。出血观察要点：渗血频率增加（每周>2次）、出血量增多（需按压>5分钟止血）、出现皮下瘀斑；护理：小量出血时用无菌纱布按压10分钟（避免揉搓）；大量出血（如喷射状）立即加压包扎并通知医生，必要时使用止血药物（如氨甲环酸）。以王女士为例，我们重点观察她是否出现“夜间痛醒”（提示病变活跃）、“皮损表面水疱”（可能是激光治疗后的反应，需鉴别），目前住院期间未出现上述并发症，但已向她强调“即使出院后，每月自查1次皮损，有变化及时联系”。07健康教育健康教育健康教育是“院外护理”的延伸，需兼顾“知识传递”和“行为改变”。疾病认知教育用通俗语言解释“血管畸形不是胎记，是血管发育异常，可能随年龄、激素变化（如怀孕）进展”，纠正“不用管”的误区；强调“早期干预（药物+激光）可控制发展，避免后期需要手术”。日常护理指导穿着：选择宽松棉质衣物，避免紧身袖套摩擦；饮食：减少辛辣、酒精摄入（王女士表示“以后吃火锅会备注微辣”）；运动：避免前臂剧烈牵拉（如举重物），可做温和的手臂伸展操；防晒：外出时皮损部位涂抹SPF30+防晒霜（如理肤泉特护），或遮挡防晒帽。01030204用药与治疗配合普萘洛尔：讲解“这是β受体阻滞剂，可收缩血管，但需规律服用，突然停药可能反弹”，提醒监测心率（正常60-100次/分，低于55次/分需就诊）；激光治疗：告知“治疗后可能出现紫癜（青紫色瘀斑），1-2周消退，是正常反应”，治疗当天冷敷（用冰袋包裹毛巾，每次15分钟）。复诊计划制定“3-6-12”随访表：治疗后3个月复查超声（评估血流变化）、6个月评估皮损厚度（用游标卡尺测量）、12个月总结疗效（对比治疗前后照片）。08总结总结回顾今天的查房，从王女士的病例中，我们深刻体会到：皮肤脉管性疾病的护理绝非“简单的伤口换药”，而是涵盖症状管理、心理支持、并发症预防的“全周期照护”。记得昨天查房时，王女士笑着说：“原来这个病不是‘胎记’