2025 皮肤学皮肤代谢功能异常查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤代谢功能异常查房课件01前言前言作为在皮肤科临床一线工作了13年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“皮肤是人体最大的器官，更是代谢的‘第二肝脏’。”近年来，随着环境变化、老龄化加剧及代谢性疾病高发，皮肤代谢功能异常的患者呈明显上升趋势。这类患者常表现为皮肤屏障受损、脂质代谢紊乱、角质形成细胞增殖分化异常，轻则瘙痒脱屑影响生活质量，重则引发感染、代谢综合征等并发症。上周四晨间交班时，护士长提到新收的56岁女性患者张女士，主诉“全身皮肤干燥脱屑伴瘙痒3月，加重1周”，初步判断与皮肤代谢功能异常相关。今天的查房，我们将围绕这一病例，从评估到干预，系统梳理皮肤代谢功能异常的护理要点——这不仅是一次临床经验的总结，更是为了让更多护理同仁掌握这类患者的个性化照护策略，用专业与温度帮助患者重建“皮肤健康生态”。02病例介绍病例介绍患者张女士，56岁，退休教师，因“全身皮肤干燥脱屑伴瘙痒3月，加重1周”于2024年11月15日入院。现病史3月前无明显诱因出现双下肢皮肤干燥，逐渐蔓延至躯干、上肢，脱屑呈“鱼鳞状”，夜间瘙痒剧烈，常因搔抓致皮肤破损；自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后瘙痒短暂缓解，但脱屑未改善。1周前因寒潮来袭，皮肤干燥加重，胸背部出现多处皲裂，渗少量血性液体，遂来院就诊。既往史2型糖尿病史5年（空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L），高脂血症3年（未规律服用他汀类药物），绝经4年，否认食物/药物过敏史。辅助检查皮肤镜：表皮角质层增厚，可见网状裂隙，真皮浅层毛细血管扩张；现病史皮肤脂质分析（经皮采样）：神经酰胺含量2.1μg/cm²（正常参考值4.5-7.2μg/cm²），胆固醇1.8μg/cm²（正常3.0-5.5μg/cm²）；血清学：维生素A0.25μmol/L（正常0.3-0.7μmol/L），总胆固醇5.9mmol/L（正常3.1-5.2），糖化血红蛋白6.8%（目标＜7.0%）；皮肤活检：角质形成细胞分化异常，颗粒层变薄，表皮脂质分泌减少。初步诊断皮肤代谢功能异常（原发性皮肤屏障功能障碍合并糖尿病相关性皮肤病变）。现病史“第一次见到张阿姨时，她正蜷缩在病床上抓挠小腿，掀开被子的瞬间，白色鳞屑像雪花一样落在床单上。她红着眼说：‘夜里痒得睡不着，抓出血才稍微舒服点，现在连洗澡都怕，水一冲更疼。’那一刻我意识到，皮肤问题远不止‘表面’这么简单，它正全方位影响着患者的生理和心理。”（责任护士查房记录）03护理评估护理评估通过系统评估，我们从“生理-心理-社会”多维度梳理了张女士的健康问题。主观资料症状：瘙痒VAS评分7分（夜间8-9分），干燥感持续存在，疼痛（皲裂处）VAS评分4分；01生活习惯：每日洗澡1次（水温40℃以上），使用肥皂清洁；饮食偏素，很少吃动物肝脏、深海鱼；02心理状态：焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），因皮肤外观改变不愿外出，与子女沟通减少。03客观资料皮肤专科检查：躯干、四肢伸侧皮肤呈鱼鳞状脱屑，皮纹加深；肘膝关节处可见3处皲裂（最长约2cm），少量渗血；皮肤弹性减退，经表皮失水量（TEWL）28g/hm²（正常＜15）；全身情况：BMI23.5kg/m²（正常），足背动脉搏动正常，无糖尿病足表现；用药史：二甲双胍0.5gtid，未规律使用保湿剂，近期自行停用阿托伐他汀（担心“伤肝”）。关键评估点总结皮肤代谢功能异常的核心是“屏障-炎症-代谢”三角失衡：张女士因年龄增长、糖尿病导致表皮脂质合成减少（神经酰胺缺乏），屏障功能破坏后经表皮失水量增加，进一步刺激角质形成细胞过度增殖（脱屑）；同时，屏障受损使外界刺激物易入，引发炎症反应（组胺释放），形成“干燥-瘙痒-搔抓-屏障破坏”的恶性循环。“就像一面破了洞的墙，雨水不断渗入，墙皮越掉越多——皮肤屏障受损后，水分流失、炎症因子侵入，反过来又加速了代谢异常。”（查房时主管医生的比喻，让我们更直观理解病理机制）04护理诊断护理诊断0504020301基于NANDA护理诊断标准，结合患者具体情况，我们提出以下5项主要护理诊断：皮肤完整性受损：与表皮屏障功能破坏、代谢产物堆积有关（依据：全身皮肤脱屑、皲裂伴渗血）；舒适度改变：瘙痒与组胺等炎症介质释放、皮肤神经末梢敏感有关（依据：VAS评分7分，夜间加重）；知识缺乏：缺乏皮肤代谢异常的自我管理知识（保湿、饮食、用药）（依据：自行使用激素软膏、未规律使用保湿剂、停用降脂药）；焦虑：与皮肤外观改变、症状反复及对疾病预后的担忧有关（依据：GAD-7评分12分，社交回避）；护理诊断潜在并发症：皮肤感染、代谢综合征加重（糖尿病、高脂血症）（依据：皮肤皲裂渗血、血糖/血脂控制不佳）。“护理诊断不是简单的标签，而是连接评估与干预的桥梁。比如‘皮肤完整性受损’，我们不仅要看到表面的破损，更要追根溯源——是代谢异常导致的屏障问题，这决定了护理措施不能仅停留在‘换药’，而要从修复脂质、调节代谢入手。”（护士长查房时强调）05护理目标与措施护理目标短期目标（1周内）：瘙痒VAS评分降至3分以下；皮肤脱屑减少50%，皲裂处无感染迹象；患者掌握正确保湿方法及饮食调整要点。长期目标（出院前）：TEWL降至20g/hm²以下；焦虑评分＜7分；规律使用保湿剂及降糖、降脂药物；建立“低刺激-强修复”的皮肤护理习惯。护理措施皮肤屏障修复护理（核心措施）清洁管理：每日晨间、晚间各1次温水清洁（水温32-35℃），禁用肥皂，改用氨基酸类洁面乳（pH5.5-6.0）；清洁时间≤5分钟，避免搓擦。保湿干预：清洁后3分钟内（皮肤微湿状态）涂抹医用保湿霜（含神经酰胺:胆固醇:游离脂肪酸=1:1:1的脂质复合物），躯干、四肢重点区域每日3次（早、中、晚），皲裂处加涂含尿素（10%-20%）的修复软膏。环境控制：病房湿度维持50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃；指导患者穿纯棉宽松衣物，减少摩擦。护理措施瘙痒与疼痛管理非药物干预：冷敷（4℃生理盐水纱布敷于瘙痒部位，每次10分钟）；经皮电刺激（TENS仪，频率100Hz，强度以患者耐受为度）；指导“拍打法”代替搔抓（用指腹轻拍瘙痒处）。药物干预：遵医嘱口服氯雷他定10mgqd（抗组胺），外用多塞平乳膏（5%）于非破损皮肤（抑制神经末梢敏感）；皲裂处予重组人表皮生长因子凝胶促进愈合。护理措施代谢调节与基础疾病管理糖尿病管理：监测空腹及餐后2小时血糖（每日4次），协助医生调整二甲双胍剂量（现为0.5gtid，餐后服用）；指导“定时定量”饮食（碳水化合物占50%，优质蛋白20%，膳食纤维25g/d）。01脂质代谢干预：解释阿托伐他汀的必要性（降低心血管风险，同时改善皮肤脂质合成），协助患者复查肝功能（ALT28U/L，正常），指导睡前服用（与胆固醇合成高峰同步）。02维生素补充：遵医嘱口服维生素A胶丸（2000IUqd），指导多摄入动物肝脏、胡萝卜、南瓜（β-胡萝卜素可转化为维生素A）。03护理措施心理支持与认知干预共情沟通：每日晨间护理时主动询问睡眠、瘙痒情况，倾听其“不敢穿裙子”“怕孙子嫌脏”的担忧；分享既往成功案例（如62岁糖尿病患者通过系统护理，3个月后皮肤恢复光滑）。01“昨天给张阿姨涂保湿霜时，她摸着自己的胳膊说：‘这两天没那么干了，夜里也能睡3个小时了。’看着她眼里的光，我知道我们的措施开始起效了。护理就是这样，每一个细节都可能成为患者康复的转折点。”（责任护士查房记录）03认知行为疗法（CBT）：教患者识别“皮肤不好=没用”的负性思维，用“我在积极治疗，皮肤会慢慢好起来”替代；指导正念呼吸（瘙痒发作时深呼吸5次，专注感受空气进出鼻腔）。0206并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤代谢功能异常患者因屏障受损、免疫力下降，易出现感染、代谢指标波动等并发症，需重点监测：皮肤感染观察要点：皮肤破损处是否有红肿、渗液、脓性分泌物，触痛是否加剧；监测体温（每4小时1次），若≥38.5℃立即报告医生。护理措施：严格无菌操作（换药前手消毒、使用无菌纱布）；渗液较多时予生理盐水冲洗，外用莫匹罗星软膏；必要时留取分泌物培养+药敏。代谢指标波动观察要点：每日记录空腹血糖（目标＜7.0mmol/L）、餐后2小时血糖（＜10.0mmol/L）；每周复查血脂（总胆固醇目标＜5.2mmol/L）。护理措施：与营养科协作制定个性化食谱（避免高糖高脂，如蛋糕、肥肉）；提醒患者按时服药（设置手机闹钟），避免漏服。心理问题加重观察要点：是否出现情绪低落、食欲减退、睡眠障碍（入睡时间＞30分钟，夜间觉醒＞2次）。护理措施：联合心理科进行量表评估（PHQ-9），必要时予短期抗焦虑药物（如劳拉西泮0.5mgqn）；鼓励家属参与照护（如女儿陪母亲一起涂保湿霜）。“上周三晨交班时，我们发现张阿姨左小腿皲裂处有少量黄色渗液，立即报告医生并取分泌物培养，结果提示金黄色葡萄球菌感染。及时调整为夫西地酸软膏后，2天后渗液消失——这提醒我们，并发症的早期识别比治疗更重要。”（护士长查房总结）07健康教育健康教育出院前3天，我们通过“一对一讲解+操作示范+书面手册”模式，对张女士及家属进行健康教育，重点内容如下：日常皮肤护理STEP1STEP2STEP3清洁：每日1次温水浴（32-35℃），时间≤10分钟，禁用肥皂；浴后3分钟内涂抹保湿霜（推荐医学类品牌，如丝塔芙、玉泽）。保湿：干燥季节（秋冬）每日3次，夏季每日2次；随身携带小包装保湿霜，感觉干燥时随时补涂。防护：避免冷风直吹（戴围巾、穿长袜），紫外线强时外用物理防晒霜（SPF30，PA+++）。饮食与用药指导饮食：多吃富含神经酰胺的食物（大豆、鸡蛋）、维生素A（动物肝脏、胡萝卜）、Omega-3脂肪酸（三文鱼、亚麻籽）；控制精制糖（如奶茶、甜面包），限盐（＜5g/d）。用药：二甲双胍餐后服用（减少胃肠道反应），阿托伐他汀睡前服用；保湿霜与外用药间隔1小时（先涂药，后保湿）；避免自行使用激素软膏（易导致皮肤萎缩）。复诊与监测出院后2周、1个月、3个月门诊复查（皮肤镜、TEWL、血糖、血脂）；若出现瘙痒加重（VAS＞5分）、皮肤红肿渗液、血糖＞10mmol/L，立即就诊。“我特意用手机拍了涂保湿霜的步骤视频发给张阿姨的女儿，告诉她：‘就像给宝宝涂护臀霜一样，要抹到皮肤‘发亮’但不黏手。’阿姨笑着说：‘现在我也是有‘护理秘籍’的人了！’这种‘授人以渔’的成就感，比单纯换药更让我满足。”（责任护士手记）08总结总结通过对张女士的护理实践，我们深刻认识到：皮肤代谢功能异常不是“单纯的皮肤病”，而是全身代谢紊乱在皮肤的“窗口