2025 脑外伤护理查房课件

一、前言演讲人2025脑外伤护理查房课件01前言前言站在示教室的投影仪前，我望着屏幕上“2025脑外伤护理查房”的标题，指尖轻轻摩挲着手里的病例本——这已经是我今年参与的第7次神经外科重点病例查房了。脑外伤，这个神经外科最常见却最凶险的病种，始终像一根紧绷的弦，牵动着每个医护人员的心。近年来，随着交通、建筑行业的发展，脑外伤发病率呈逐年上升趋势，据《2024中国神经外科疾病流行病学报告》显示，我国每年新增脑外伤患者超200万例，其中中重度脑外伤占比达35%。这类患者病情变化快、并发症多、康复周期长，护理质量直接影响预后。去年我参与护理的一位32岁车祸患者，因早期颅内压监测不及时延误了手术时机，最终遗留严重肢体功能障碍——这让我深刻意识到：脑外伤护理绝非“按流程执行”那么简单，它需要我们像“神经侦探”一样，从每一个细微体征中捕捉病情变化，用专业和温度为患者搭建生命的桥梁。前言今天要讨论的病例，是一位28岁的建筑工人，高处坠落致重型颅脑损伤，入院10天仍处于昏迷状态。从急诊到ICU，再到现在的神经外科普通病房，他的病情像一场“接力赛”，而我们护理团队正是其中关键的“接棒人”。接下来，我将从病例介绍开始，与大家共同梳理脑外伤护理的核心要点。02病例介绍病例介绍记得10天前的那个雨夜，急救车鸣笛声划破了宁静的夜晚。推床被快速推进抢救室时，患者浑身是血，安全帽裂成两半，左侧颞部有一道5cm长的开放性伤口，鲜血正顺着床单滴在地面上。他是28岁的李阳（化名），某建筑工地的钢筋工，下午3点作业时从4米高的脚手架坠落，头部着地。入院时生命体征：BP165/98mmHg（偏高，考虑颅内压增高代偿），P58次/分（缓脉，库欣反应），R12次/分（浅慢），T37.8℃；GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分），双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm，对光反射迟钝）；CT提示：左侧颞叶脑挫裂伤（约4cm×3cm），硬膜下血肿（量约30ml），中线结构右移1.2cm。急诊行“左侧颞部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU，予甘露醇脱水、亚低温治疗（体温维持33-35℃）、机械通气。病例介绍术后第3天，患者自主呼吸恢复，脱机成功；术后第7天，GCS评分升至8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），转入普通病房。目前情况：仍昏迷，刺痛可定位，气管切开处敷料干燥，留置胃管（鼻饲能全力500ml/d），尿管通畅（尿量2000-2500ml/d），双侧巴氏征阳性，四肢肌张力增高。家属诉患者术前体健，无基础疾病，育有1岁女儿，妻子陪床，情绪焦虑，常偷偷抹眼泪。03护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和实习护士说：“脑外伤患者的每一次呼吸、每一滴尿量、每一丝瞳孔变化，都是病情的‘密码’，需要我们仔细破译。”结合李阳的情况，我们从以下5个层面进行了系统评估：生命体征与颅内压监测术后第8天，患者BP波动在130-150/80-95mmHg（较前下降，但仍高于正常，需警惕颅内压反跳）；P65-75次/分（接近正常，库欣反应缓解）；R16-20次/分（规则，无潮式呼吸）；T36.5-37.2℃（亚低温已停用，体温稳定）。持续颅内压（ICP）监测显示：ICP18-22mmHg（高于正常上限15mmHg，提示仍存在脑水肿）。意识与神经功能状态采用GCS评分动态评估：术后第7天8分→术后第9天9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），提示意识呈改善趋势。但患者仍无法遵嘱动作，刺痛定位不准确，左侧肢体肌力2级（右侧3级），提示右侧大脑半球功能受损。气道与呼吸功能气管切开处无渗血渗液，痰鸣音明显（听诊双肺底湿啰音），痰液呈白色黏痰（量约30ml/d），血氧饱和度（SpO₂）95-98%（吸氧2L/min）。动脉血气分析：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂42mmHg（正常范围），提示存在轻度肺部感染风险。营养与代谢状态鼻饲能全力500ml/d（热量500kcal），但患者体重65kg（术前70kg），近10天体重下降5kg，血清白蛋白32g/L（偏低，正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示存在营养不良。心理与社会支持患者妻子文化程度不高（初中毕业），对“脑水肿”“颅内压”等医学术语理解困难，反复询问：“他什么时候能醒？会不会变傻？”夜间常守在床边，握着患者的手轻声说话，可见其情感依赖强，但缺乏科学照护知识。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们通过护理查房小组讨论（包括责任护士、护士长、康复师），最终确定了5项主要护理诊断，每项诊断均对应明确的“依据”和“相关因素”：（一）颅内压增高与脑挫裂伤、脑水肿、去骨瓣减压术后脑组织代偿性肿胀有关依据：ICP18-22mmHg↑，BP偏高（130-150/80-95mmHg），双侧瞳孔不等大（左3mm，右4mm），GCS评分9分（意识未完全恢复）。清理呼吸道无效与昏迷、咳嗽反射减弱、气管切开有关在右侧编辑区输入内容依据：双肺底湿啰音，痰液黏稠，每日痰量30ml，SpO₂需吸氧维持。01依据：体重下降5kg，血清白蛋白32g/L↓，前白蛋白150mg/L↓。（三）营养失调：低于机体需要量与昏迷不能经口进食、分解代谢增加有关02依据：患者妻子焦虑、失眠，反复询问预后，家庭月收入8000元（需支付医疗费、女儿抚养费）。（五）照顾者角色紧张与患者病情危重、照护知识缺乏、经济压力有关04依据：Braden评分12分（中度风险，正常≥18分），骶尾部皮肤发红（压之褪色），双下肢水肿（+）。（四）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍、营养不良有关0305护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可操作”，就像给患者的康复之路标上“里程碑”。针对上述诊断，我们制定了以下目标与措施，其中部分措施已实施3天，效果正在观察中。（一）颅内压增高——目标：7日内ICP降至15mmHg以下，意识状态改善（GCS≥10分）措施：体位管理：抬高床头15-30（每日晨晚间护理时用角度尺测量），避免颈部扭曲（使用软枕固定），以促进静脉回流。脱水治疗护理：甘露醇125mlq8h快速静滴（30分钟内滴完），用药后30分钟监测尿量（需＞100ml/h），同时观察有无电解质紊乱（每3天查电解质，目前血钾4.1mmol/L正常）。护理目标与措施生命体征监测：每2小时测BP、P、R，若出现“两慢一高”（P↓、R↓、BP↑）立即报告医生；每日1次GCS评分（由责任护士与组长双人核对）。环境控制：保持病房安静（音量＜40分贝），减少探视（每日仅限2人，每次≤15分钟），避免情绪刺激诱发颅内压波动。（二）清理呼吸道无效——目标：3日内痰液变稀薄，双肺啰音减少，SpO₂≥98%（不吸氧）措施：气道湿化：气管切开处予0.45%氯化钠+糜蛋白酶1支雾化吸入（q6h），湿化瓶水温维持32-35℃（用温度计测量）。护理目标与措施有效吸痰：按需吸痰（痰鸣音明显或SpO₂＜95%时），吸痰前予纯氧2分钟（提高氧储备），负压调节100-150mmHg（避免黏膜损伤），每次吸痰＜15秒，观察痰液颜色、量（今日痰量已减少至20ml）。胸部物理治疗：每日2次叩背（从下往上、由外向内，避开伤口），配合振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟），促进痰液排出。（三）营养失调——目标：10日内血清白蛋白≥35g/L，体重无继续下降措施：鼻饲方案调整：能全力从500ml/d增至800ml/d（分4次泵入，200ml/次，间隔4小时），泵速40-50ml/h（用输液泵控制），泵入前回抽胃残余量（今日残余量50ml，正常＜100ml）。护理目标与措施静脉营养补充：遵医嘱予复方氨基酸250mlqd、脂肪乳250mlqod，输注时观察有无发热、皮疹（目前无不良反应）。胃肠道功能维护：每日顺时针按摩腹部（10分钟/次，bid），予双歧杆菌三联活菌胶囊2粒鼻饲（bid），预防便秘（今日已排便1次，黄色软便）。（四）皮肤完整性受损——目标：住院期间皮肤无破损，Braden评分≥14分措施：体位变换：每2小时翻身1次（使用气垫床，压力40mmHg），翻身时保持头、颈、躯干一条直线（轴线翻身），避免拖、拉、推。皮肤护理：每日2次温水擦浴（水温38-40℃），骶尾部涂赛肤润（qd），双下肢予气压治疗（bid，30分钟/次），减轻水肿。营养支持：如上所述，改善低蛋白血症（血清白蛋白是皮肤修复的关键）。护理目标与措施（五）照顾者角色紧张——目标：5日内家属焦虑评分（HAMA）≤14分（正常≤7分），掌握基础照护技能措施：心理支持：每日晨间护理时与家属沟通10分钟，倾听其担忧（如“他会不会醒不过来？”），用通俗语言解释病情（“他现在就像手机在重启，虽然慢，但已经有反应了”）。照护培训：示范鼻饲操作（如何确认胃管位置、泵速调节）、翻身技巧（“手掌要托住腰部，不要只拉手臂”），让家属参与操作（今日已指导妻子成功完成1次翻身）。社会资源链接：联系医院社工部，协助申请“脑外伤专项救助基金”（预计可报销20%医疗费），减轻经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑外伤患者的并发症就像“隐藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合李阳的情况，我们重点关注以下4类并发症，每类都制定了“观察要点-应急措施”的双流程。颅内再出血/迟发性血肿观察要点：意识突然恶化（GCS评分下降≥2分）、剧烈头痛（虽昏迷但可见皱眉、呻吟）、瞳孔不等大（差值＞1mm）、ICP骤升（＞25mmHg）。应急措施：立即通知医生，开放静脉通道（保持2路以上），准备急诊CT，必要时送手术室。（术后第5天曾出现ICP24mmHg，经加用呋塞米后缓解，未发生再出血。）脑疝观察要点：一侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射消失，呼吸不规则（潮式呼吸或叹息样呼吸），去大脑强直（四肢伸直、角弓反张）。应急措施：立即抬高床头30，快速静推甘露醇250ml，保持气道通畅（必要时气管插管），准备脑室穿刺引流。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃，痰液变黄稠（量＞50ml/d），白细胞＞12×10⁹/L，胸片见斑片状阴影。应急措施：留取痰培养（今日已送检，结果未回），根据药敏调整抗生素（目前用头孢曲松2gq12h），加强气道管理（增加雾化次数至q4h）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，D-二聚体＞1.0μg/ml（今日D-二聚体0.8μg/ml正常）。应急措施：避免按摩肿胀肢体（防血栓脱落），予低分子肝素4000IU皮下注射（qd），使用弹力袜（今日已穿戴）。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“把照护的接力棒交到家属手里”。针对李阳妻子的需求，我们分阶段制定了教育内容：急性期（住院1-2周）重点：“如何识别病情变化”教会看GCS评分表（“他能自主睁眼就是3分，比之前进步了”）；示范触摸瞳孔（用手电筒快速照射，观察收缩情况）；强调“翻身时头不能歪”“鼻饲后要抬高床头30分钟”。恢复期（出院前1周）重点：“家庭照护技能”01气管切开护理（如何更换纱布、消毒切口）；02肢体功能锻炼（被动关节活动，每日3次，每次10分钟）；03饮食调整（逐渐过渡到匀浆膳，添加蔬菜泥、水果泥）。08重点：“预防并发症与心理支持”重点：“预防并发症与心理支持”预约康复科门诊（每周1次高压氧治疗）；指导家庭环境改造（移除障碍物，安装扶手）；推荐“脑外伤患者家属互助群”（已有120名成员，分享照护经验）。01020309总结总结合上病例本时，窗外的阳光正洒在李阳的病床上。他的右手无意识地动了动，妻子立刻抓住那只手，轻声说：“阳子，今天护士教我给你擦手了，你看，水是温的……”这一幕，让我想起刚入行时带教老师说的话：“脑外伤护理，护的是生命，更是希望。”从这个病例中，我们再次验证了脑外