2025 皮肤学细菌性皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学细菌性皮肤病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下二十几位规培护士和实习医生，指尖轻轻划过"细菌性皮肤病"几个大字。这是我们科本周的重点查房主题——这类疾病看似常见，却因细菌种类多样、感染部位特殊、患者基础状态差异大，在临床中常让新手感到棘手。记得上个月夜班，一位78岁的糖尿病足合并蜂窝织炎患者被推进病房时，足部溃烂处散发着腐臭，老人攥着我的手哭："护士，脚疼得整宿睡不着，是不是要截肢啊？"那一刻我深切意识到，细菌性皮肤病不仅是皮肤表面的问题，更可能是全身健康的"信号灯"，而护理工作的精细程度，直接关系到患者的预后和生活质量。据2023年《中国皮肤性病学年度报告》统计，细菌性皮肤病占皮肤科门急诊量的18.7%，其中以金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌感染最为常见。这类疾病好发于儿童（如脓疱疮）、免疫力低下人群（如糖尿病患者）及卫生条件较差的地区。今天我们要讨论的病例，正是一位合并基础疾病的成年患者，通过对其全程护理的复盘，希望能帮大家建立"局部-整体-心理"的综合护理思维。02病例介绍病例介绍先来看我们的查房对象——45岁的张女士。她是在3天前由社区医院转诊入院的，主诉"右下肢红斑、疼痛伴发热2周，加重3天"。现病史：张女士2周前右小腿被蚊虫叮咬后搔抓，局部出现小丘疹，自行涂抹"花露水"无效，3天后丘疹破溃渗液，周围皮肤逐渐红肿，伴灼痛；1周前开始发热（最高38.9℃），社区医院予"头孢氨苄"口服，症状未缓解；近3天红肿范围扩大至膝关节下，皮肤发亮，疼痛加剧，夜间无法入睡，遂转至我院。既往史：10年2型糖尿病史，平素口服二甲双胍，未规律监测血糖；否认高血压、过敏史；职业为家政服务员，长期站立工作。病例介绍体格检查：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右小腿至踝关节皮肤呈片状鲜红色斑（约20cm×15cm），边界不清，皮温高，压痛（++），可见散在脓疱及少量黄色渗液；右侧腹股沟淋巴结肿大（2cm×1.5cm），触痛；双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：血常规WBC16.2×10⁹/L（中性粒细胞89%）；C反应蛋白112mg/L；空腹血糖8.9mmol/L；创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感）；下肢血管超声未见血栓。诊断：右下肢丹毒（金黄色葡萄球菌感染）、2型糖尿病（未控制）。治疗经过：入院后予苯唑西林钠2g静滴q8h抗感染，胰岛素皮下注射控制血糖（目标空腹5-7mmol/L），抬高右下肢30促进回流，布洛芬缓释胶囊1粒q12h镇痛。03护理评估护理评估接手张女士的护理时，我首先完成了系统评估——这是制定护理计划的基石。健康史评估：通过与患者及家属沟通，发现几个关键线索：①糖尿病未规范管理（近3个月未测血糖）；②职业因素导致下肢循环差（每日站立超8小时）；③卫生习惯：因工作繁忙，常忽略蚊虫叮咬后的清洁处理。身体状况评估：重点在皮肤和全身反应。皮肤方面，红斑区皮温比左侧高3℃（用电子皮温计测量），触诊有"木板样"硬肿感（提示皮下组织炎症重）；渗液为脓性，量约5ml/日；疼痛评分（NRS）夜间达7分（静息痛），活动时9分。全身反应除发热外，患者自述"没胃口，乏力"，查电解质示血钾3.4mmol/L（轻度低钾），与进食少及发热消耗有关。护理评估心理社会评估：张女士反复说"耽误工作要被扣钱"，对治疗费用担忧（农村医保报销比例低）；因疼痛和异味（渗液有轻微臭味）拒绝家属探视，自述"觉得丢人"；对糖尿病与皮肤感染的关系完全不了解，认为"只是蚊子咬了没大事"。04护理诊断护理诊断急性疼痛：与皮肤及皮下组织炎症刺激神经末梢有关（依据：NRS评分≥7分，夜间痛醒，呻吟、皱眉等疼痛表情）。体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关（依据：T38.5℃，WBC及CRP升高）。基于评估结果，我梳理出5个主要护理诊断，按优先级排序如下：皮肤完整性受损：与细菌感染导致表皮及真皮层破坏有关（依据：右下肢片状红斑、脓疱、渗液）。潜在并发症：蜂窝织炎扩散、败血症、糖尿病足（高危因素）（依据：糖尿病未控制、感染范围扩大趋势）。焦虑：与疼痛、经济压力及对疾病认知不足有关（依据：反复询问"多久能好""会不会留疤"，睡眠质量差）。01020304050605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了"缓解症状-控制感染-预防并发症-心理支持"的分层目标，措施落实到每班护理记录。目标1：48小时内疼痛评分降至≤4分，夜间可安静入睡措施：①药物镇痛：遵医嘱予布洛芬，观察30分钟后评估效果（患者反馈1小时后疼痛从7分降至5分）；②非药物干预：用软枕垫高右下肢（高于心脏水平20cm），减轻充血水肿；指导患者听轻音乐分散注意力；③环境调整：保持病房温度22-24℃（温度过高会加重皮肤灼痛），夜间拉窗帘减少光线刺激。目标2：7日内创面渗液减少，红斑范围缩小≥30%护理目标与措施措施：①创面护理：每日2次用0.9%氯化钠+3%过氧化氢溶液交替冲洗（先冲去脓性分泌物，再用双氧水分解坏死组织），无菌纱布轻蘸吸干，避免摩擦；②局部用药：根据药敏结果，创面涂抹莫匹罗星软膏（覆盖脓疱及渗液区），周围正常皮肤用75%酒精消毒（防止细菌扩散）；③敷料选择：渗液多的区域用藻酸盐敷料（吸收渗液、保持湿润环境），干燥区用无菌纱布覆盖；④血糖管理：与内分泌科会诊调整胰岛素用量，每4小时监测指尖血糖（空腹控制在5-7mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L），因患者进食少，加用5%葡萄糖+胰岛素静滴（防止低血糖）。目标3：24小时内体温降至38℃以下，3日内恢复正常护理目标与措施措施：①物理降温：温水擦浴（避开感染区域），冰袋置于腋窝、腹股沟（注意包裹防止冻伤）；②补液：鼓励每日饮水1500-2000ml（患者诉口干，予柠檬片泡水增加口感），静脉补充0.9%氯化钠500ml+氯化钾1g（纠正低钾）；③观察热型：每2小时测体温并记录，发现体温骤升时（如从38.2℃升至39.1℃），立即报告医生（排除败血症可能）。目标4：住院期间不发生感染扩散或败血症措施：①严格手卫生：接触患者前后用速干手消液，治疗车铺无菌治疗巾；②观察感染迹象：每班次测量红斑边界（用记号笔标记），若24小时内扩大≥2cm，立即汇报；监测血常规变化（如WBC持续升高提示感染未控制）；③预防糖尿病足：检查患者双足（除右小腿外）有无破损，指导用温水（38℃）洗脚，避免赤足行走；④营养支持：鼓励高蛋白饮食（如鱼、鸡蛋），患者食欲差时请营养科会诊，予肠内营养剂（安素）口服。目标5：3日内焦虑评分（GAD-7）从12分降至≤7分措施：①认知干预：用图片向患者解释"糖尿病-免疫力下降-感染难愈"的关系，强调控制血糖的重要性（患者说"原来血糖高不是只伤肾，还会烂皮肤啊"）；②经济支持：联系医院社工部，协助办理农村医保异地结算手续，减轻顾虑；③情感支持：允许其女儿每日下午探视1小时（患者起初拒绝，经沟通后说"有孩子在，疼也能忍"）；④康复信心：每日告知护理进展（如"今天红斑边界缩了1cm，渗液少了一半"），增强治疗依从性。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理细菌性皮肤病最危险的就是感染扩散，张女士作为糖尿病患者，更是高危人群。我们重点监测以下并发症：1.蜂窝织炎扩散：表现为红斑范围突然扩大、皮温骤升、疼痛加剧。我们每8小时用无菌尺测量红斑边界并记录，发现入院第2天红斑从20cm×15cm缩小至18cm×13cm（有效），但第3天患者自行下地取水杯后，红斑边缘出现2cm新增红肿区，立即汇报医生，加强抗生素剂量并限制活动（患者懊悔地说"早知道不听护工的，自己别乱动"）。2.败血症：表现为高热不退（T＞39℃）、寒战、意识改变（如嗜睡）。我们每4小时监测生命体征，观察患者有无皮肤瘀点（提示菌血症），入院第1天血培养结果回报（阴性），但仍持续监测至体温正常后3天。并发症的观察及护理3.下肢深静脉血栓（DVT）：因患者长期卧床，是DVT高危人群。我们指导其做踝泵运动（每日3次，每次10分钟），使用间歇性气压治疗（每日2次，每次30分钟），监测双下肢周径（右侧比左侧粗2cm属正常炎症反应，若突然增粗5cm需警惕血栓）。07健康教育健康教育出院前1天，我拿着自制的"皮肤护理手册"坐在张女士床旁，她翻着手册里的插图说："护士，这些图我拿回家给老伴看，他总说被蚊子咬没事。"健康教育需要"简单、具体、可操作"，我们从4个方面展开：1.疾病知识：用通俗语言解释"丹毒是细菌通过皮肤小伤口进入引起的感染，糖尿病患者更容易得，控制血糖是关键"。2.用药指导：强调抗生素需足疗程（共14天），不能自行停药；胰岛素注射方法（示范腹部注射部位轮换），血糖仪使用（患者女儿现场操作，纠正了她"扎手指太浅测不准"的误区）。3.皮肤护理：①蚊虫叮咬后立即用肥皂水清洗，避免搔抓（送患者一小瓶便携肥皂水）；②每日检查皮肤（尤其下肢）有无破损，有小伤口用碘伏消毒后贴创可贴；③穿宽松棉质袜子，避免长时间站立（建议工作1小时坐5分钟）。健康教育4.复诊计划：出院后1周复查血常规、血糖、创面情况；若出现发热、红斑复发，立即就诊。08总结总结查房结束时，张女士已经能扶着助行器在病房里慢走，右小腿红斑消退了80%，她拉着我的手说："护士，我现在每天测血糖，蚊子咬了再也不抓了。"这让我想起护理教科书里的一句话："皮肤是人体最大的器官，也是最直观的健康镜子。"细菌性皮肤病的护理，