重症医学科氢化可的松应用适应症与时机

一、启动指征(何时用)脓毒性休克：足量复苏后仍需升压素(如NE/肾上腺素≥0.25μg/kg/min且≥4h),重症CAP(非流感):入ICU尽早(≤24h)启动。肾上腺危象/明确或高度可疑AI:不等待检测，先救治。疑似CIRCI:休克对复苏与升压素不敏感；ACTH试验△ARDS提示：若选用氢化可的松，请与本院方案一致(临床多用甲泼尼龙/地塞米松)。二、给药方案(怎么用)脓毒性休克：氢化可的松200mg/日重症CAP(非流感):氢化可的松200mg/日持续泵注；第4-7天起递减，总8-14天。mgq6h)+0.9%NS快速补液。三、三问三查(用前核对)指征是否成立?(休克、重症CAP、AI/CIRCI)抗感染与源控制是否同步推进?(采样、抗菌、引流/手术)强洛线虫高风险?需立即用激素且不能等检查→经验性伊维菌血流动力学：升压素剂量曲线、Vaso-off时间；24血糖：高发高血糖；按ICU目标(常用7.8-10mmol/L)动态胰电解质/容量：警惕钠水潴留与低钾；严密入出量。感染并发症：每日查体/培养策略/影像随访。神经肌肉/精神：肌无力、谵妄筛查。休克：常规5-7天或撤除升压素后24-48h可停；≤7天多数重症CAP:4-7天后递减，总8-14天。肾上腺危象：临床恢复后转入内分泌方案。停药后恶化：回到前一有效剂量，延长观察，再缓停(每24-HC200mg+NS50mL(≈4mg/mHC200mg+NS100mL(≈2mg/间歇：50mgIVq6h(推注/短滴注)。七、等效剂量(抗炎)氢化可的松20mg≈泼尼松/泼尼松龙5mg≈甲泼尼龙4mg≈地塞米松0.75mg(HC具矿皮质活性)。不推荐：短疗程大剂量(>400mg/日、<3天)。“维生素C+硫胺素鸡尾酒”证据不足，非常规。一、明确的主要适应症(成人)1)脓毒性休克(仍需血管活性药)推荐强度：2024聚焦更新建议给予糖皮质激素(条件性推荐，证据低-中),且反对短期大剂量方案(>400mg/日氢化可的松当量、疗程<3天)。SSC2021同样建议对持续依赖升压药的休克患者应用·ADRENAL:200mg/日连续泵注，未降低90日死亡率，但更快逆转休·APROCCHSS:氢化可的松50mgq6h+氟氢可的松50μg/日×7天，显著降低90日死亡率。何时开始(时机)在充分液体复苏后，若仍需中-高剂量升压药维持灌注(临床常可启动氢化可的松；无需等待ACTH兴奋试验结确纳入<24小时),符合“早期合并升压药失败即用”的策略。常用方案200mg/日(50mgIVq6h或200mg/日持续泵注),5-7天或至推荐使用糖皮质激素；对“轻-中度CAP”不做推荐。·入ICU的重症CAP患者，早期(达重症标准24h内)给予氢化可的松200mg/日(连续泵注),显著降低28天死亡率，并减少插管/机械通气发生；按病情在第4天判定总疗程8或14天，后逐步减量。何时开始(时机)尽早：满足重症标准24h内启动；若患者已进入升压药依赖的脓常用方案(参考CAPE-COD)200mg/日连续泵注×4或7天→100mg/日×2或4天→50mg/日×2或3天(总疗程8或14天，第4天按PaO₂/FiO₂、SOFA变化等预设标准判定)。治疗”使用糖皮质激素(除非因其他合并症必须)。3)肾上腺危象/明确或高度疑似肾上腺功能不全(CIRCI/PAI)肾上腺危象：立刻给药，不等待化验或ACTH结果——氢化可的松100mgIV负荷，随后200mg/24h(连续泵注或50mgq6h)并补液、调无单一可靠诊断试验，临床上可在“液体复苏+中高剂量升压药仍克的脓毒症”。2024聚焦更新沿用这一思路。休克/CIRCI路径：氢化可的松200mg/日(5mg/日持续泵注),疗程5-7天或至撤压；部分中心加用氟氢可的松50μg/日×7天(APROCCHSS方案)。按第4天评估决定总疗程8或14天，随后逐步减量。 (仅HC)未见总生存获益、仍有明确的加速逆转休克优势。指南未三、用药“时机”要点(床旁判断)休克患者已完成液体复苏，仍需中-高剂量升压药维持灌注(常见触发点NE/Epi≥0.25μg/kg/min且≥4-6h),尽早启动氢化可的松；无需ACTH试验决策。目标是提高对儿茶酚胺反应性、缩短升压药时间。重症CAP符合重症标准(如需机械通气/高流量、或PSIV级等)24h内启动，按第4天病情判定8vs14天总疗程并逐步减量。排除流感/吸入性肺炎/已在用升压药等。肾上腺危象/明确PAI立即给药(100mg负荷→200mg/日),先救命后化验。四、不良反应与监测最常见：高血糖(往往需增加胰岛素)、高钠/液体潴留；个别患者出现血压升高、白细胞增多等。大多数RCT未见严重并发症明显增加，但需警惕继发感染。长期/高剂量风险：肌病、谵妄、出血倾向等——因此2024聚焦更新明确反对短期大剂量冲击。监测：血糖与胰岛素需求、血钠/血钾、感染迹象、肌力评估；必要时复查炎症指标与乳酸趋势判断撤压与停药时机。(基于上述指南与试验的常规做法)五、明确不推荐或需谨慎人群无休克的脓毒症：不建议常规使用。活动性未控制的真菌病/结核等：需权衡免疫抑制风险(个案化决策)。(与一般类固醇相同的警示，结合基础病与病原学)六、实践中的常见问答A:不需要。休克患者的决策以临床为主；2017CIRCI指南指出无单一可靠试验，且建议在“液体+升压药无效”时使用低剂量氢化可的Q2:连续泵注vs.每6小时静推?注，临床结局(如休克逆转)均有改善，未证实哪种更优，依科室流Q3:一定要加氟氢可的松吗?的松也带来更快逆转休克；2024聚焦更新未强制要求，可选。Q4:休克逆转后是否要慢慢减量?七、1分钟床旁决策要点(成人ICU)→是：HC200mg/日(泵注或50mgq6h)立即上；±氟氢可的松50μg/日(可选)。避免短期大剂量冲击。是否重症CAP(非流感/非吸入性；未在用升压药)?→是：达重症24h内启动HC