2025年医院医保管理制度

2025年医院医保管理制度为规范医院医保服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金安全高效使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及国家、省、市医疗保障相关政策要求，结合医院实际运行情况，制定本制度。本制度适用于医院全体临床、医技、药剂、护理、财务及行政后勤等参与医保服务的科室与人员，涵盖门诊、住院、特殊病种（以下简称“特病”）等全场景医保服务管理。一、组织架构与职责分工医院设立医保管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务部、财务部、药学部、信息中心、护理部及各临床科室负责人。主要职责为统筹医保政策落实，审议医保管理重大事项，研究解决医保服务中的突出问题，监督医保基金使用效益。委员会每季度召开一次例会，遇重大政策调整或突发问题时可临时召开。医保管理委员会下设医保管理科，为医院医保管理专职部门，配备5名以上专职管理人员（含1名具有医保审核师资质人员）。医保管理科负责具体执行医保政策，制定院内医保操作规范，开展医保费用审核与监控，对接医保经办机构，组织医保培训与考核，处理医保投诉与争议。各临床科室设立医保联络员（由副主任或护士长兼任），负责本科室医保政策落实、费用自查及问题上报，每月向医保管理科提交本科室医保运行分析报告。二、参保人员服务管理规范（一）身份核验与信息登记所有参保患者就诊时须严格核验身份，确保“人、证、卡”一致。门诊患者挂号时需出示医保卡（或医保电子凭证）、身份证，收费处通过医保系统校验身份信息，留存影像资料；未携带医保卡者，需登记身份证信息并引导激活医保电子凭证后就诊。住院患者入院时，住院处须核对患者医保卡、身份证及医保参保状态，通过医保系统完成入院登记，记录患者姓名、性别、年龄、医保类型（职工/居民/异地）、参保地等关键信息，留存身份证与医保卡复印件（或电子影像）。急诊患者可先办理入院，24小时内补全身份核验手续。（二）门诊医保服务流程门诊医师接诊参保患者时，须首先确认患者医保类型，严格遵循“合理检查、合理治疗、合理用药”原则。开具处方时，优先选择医保目录内药品，确需使用目录外药品或诊疗项目的，须向患者充分告知费用负担情况并签署《自费项目知情同意书》。单次门诊处方量一般不超过7日用量，慢性病可延长至14日，特殊慢性病（如高血压、糖尿病）最长不超过30日，且需在病历中注明理由。检查检验项目需符合临床诊疗指南，避免重复检查（如7日内无病情变化重复开具同部位CT检查）。收费处划价时，系统自动匹配医保目录，对超量、超范围费用进行预警提示，工作人员须核对无误后完成结算。（三）住院医保服务管理住院患者入院后，管床医师须在24小时内完成医保类型确认，填写《住院患者医保信息确认单》，经患者或家属签字确认后交医保管理科备案。住院期间，严格执行临床路径管理，控制非必要检查、治疗及耗材使用。药品使用遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”原则，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》。住院费用实行每日清单制，护士站每日打印费用明细并送达患者，患者对费用有疑问时，管床医师须在24小时内予以解释。出院带药参照门诊处方量规定，不得超过14日用量（特殊慢性病不超过30日），且需与出院诊断相符。（四）特病医保服务管理特病患者需经医院指定的特病鉴定小组（由3名副主任医师以上专家组成）审核，符合《XX省基本医疗保险特殊病种目录》标准的，填写《特病审批表》，经医保管理科复核后上传医保经办机构备案。特病患者就诊时须出示《特病证》，医师严格按照备案病种开具治疗项目及药品，不得超出备案范围。特病门诊处方量可延长至30日（特殊情况不超过60日），但需在病历中详细记录病情及延长理由。特病患者住院时，需在入院登记中标注特病信息，住院费用与特病门诊费用分别结算，避免重复报销。三、医保费用审核与控制（一）全流程审核机制建立“事前提醒、事中监控、事后复核”的三级审核体系。事前环节，医保管理科通过信息系统对高值耗材、超量处方、非目录项目等设置预警规则，医师开具相关项目时系统自动弹出提醒，需填写详细理由后方可提交。事中环节，医保管理科每日抽取在院患者病历及费用清单，重点审核是否存在分解住院、挂床住院、过度医疗等行为；对费用异常增长（单日费用超过科室平均水平2倍）的患者，及时与管床医师沟通核实。事后环节，患者出院结算后10个工作日内，医保管理科完成全量费用审核，审核内容包括：药品、诊疗项目、耗材是否符合医保目录；收费项目与实际操作是否一致；病历记录与费用清单是否匹配。审核中发现的问题，按《医院医保违规行为处理办法》对责任科室及个人进行处罚。（二）DRG/DIP支付管理严格执行区域医保经办机构制定的DRG/DIP分组规则与支付标准。临床科室需优化临床路径，控制次均费用与住院日，避免因服务不足导致的低标准入院或因过度服务导致的高倍率病例。医保管理科每月分析各DRG/DIP组的实际成本与支付标准差异，对成本高于支付标准的病组，组织临床、药学、设备等部门联合查找原因，制定成本控制方案；对连续3个月成本差异超过20%的病组，调整临床路径或限制相关诊疗项目使用。（三）违规行为处理严禁通过虚假住院、伪造病历、串换项目、虚记费用等方式骗取医保基金。对查实的违规行为，视情节轻重给予以下处理：（1）个人层面：扣发当月绩效奖金的20%-50%，暂停医保处方权1-3个月，情节严重的取消当年评优评先资格并通报批评；（2）科室层面：扣发科室当月绩效奖金的5%-10%，取消年度“医保管理先进科室”评选资格；（3）涉嫌违法的，移交医保行政部门或司法机关处理。四、医保结算与对账管理（一）医保费用申报与结算医院与医保经办机构实行“按月申报、按季结算”制度。每月5日前，医保管理科将上月出院患者的医保结算数据（包括费用明细、病历摘要、检查检验报告等）通过医保信息平台上传，经医保经办机构审核后，季度末完成清算。异地就医患者直接结算，需在入院48小时内完成异地备案（急诊患者可延长至72小时），结算时执行就医地目录、参保地政策。（二）内部对账与资金管理财务部门与医保管理科每月10日前完成医保资金对账，核对内容包括：医保基金支付金额、患者自付金额、拒付金额及原因。对拒付费用，医保管理科需在5个工作日内核实情况，属于医院责任的，督促相关科室整改；属于经办机构误拒付的，收集证据并提交申诉材料。医保资金实行专账管理，严禁挪用或截留，财务部门需定期向医保管理委员会汇报医保资金使用情况。五、医保信息系统管理（一）系统建设与维护医院医保信息系统须与国家、省、市医保平台无缝对接，支持医保电子凭证、异地就医备案、智能审核等功能。信息中心负责系统日常维护，确保数据实时上传、下载及备份，每日进行系统安全检测，防范数据泄露或篡改。系统升级需提前15日向医保管理科报备，升级期间设置人工应急窗口，保障医保服务不间断。（二）数据安全与隐私保护严格遵守《个人信息保护法》《医疗保障数据安全管理暂行办法》，参保人员个人信息及医保数据仅限授权人员查询使用。信息中心需建立访问日志，记录数据查询、修改的时间、人员及操作内容，日志保存期限不少于5年。严禁向任何第三方提供参保人员信息，因工作需要共享数据的，须经医保管理委员会审批并签订保密协议。六、培训与考核机制（一）常态化培训医保管理科每季度组织1次全院医保政策培训，内容包括最新医保文件解读、典型违规案例分析、系统操作规范等；每月对新入职员工、转岗人员进行岗前培训，考核合格后方可上岗。临床科室每月开展科内培训，由医保联络员结合本科室常见问题进行针对性讲解，培训记录留存备查。（二）多维考核评价将医保管理纳入科室综合目标考核（权重占比15%），考核指标包括：医保费用增长率、目录内费用占比、次均住院费用、DRG/DIP组数覆盖率、违规行为发生率等。对考核优秀的科室及个人，给予“医保管理先进科室”“医保服务标兵”称号并发放奖励；对考核不合格的科室，科主任需向医保管理委员会提交整改报告，连续2次不合格的，扣发科主任当月绩效奖金。七、监督与持续改进医