子宫内膜癌指南2025csco指南

子宫内膜癌指南2025csco指南子宫内膜癌概述子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见，是女性生殖道三大恶性肿瘤之一。近年来，其发病率在世界范围内呈上升趋势，在我国，子宫内膜癌的发病率也逐年升高，已跃居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。流行病学子宫内膜癌好发于围绝经期及绝经后女性，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。其发病与多种因素相关，包括雌激素长期刺激、肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟、遗传因素等。病理分类1.子宫内膜样腺癌：是最常见的病理类型，占子宫内膜癌的80%-90%。根据癌细胞的分化程度可分为高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3）。高分化子宫内膜样腺癌预后较好，而低分化者预后相对较差。2.浆液性癌：占子宫内膜癌的10%左右，恶性程度高，预后差。具有侵袭性强、易发生远处转移的特点。3.透明细胞癌：较少见，约占子宫内膜癌的5%，恶性程度较高，预后不良。4.黏液性癌：相对少见，预后较好。临床表现1.阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经紊乱，经期延长或经量增多。2.阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。3.下腹部疼痛：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。4.其他症状：晚期患者可出现贫血、消瘦、恶病质等全身症状。诊断1.病史采集：详细询问患者的月经史、生育史、家族史、既往病史等，了解有无高危因素。2.妇科检查：包括双合诊和三合诊，了解子宫大小、质地、活动度，附件区有无肿物等。早期子宫可正常大小，晚期子宫增大、固定。3.影像学检查-超声检查：是常用的检查方法，可了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度等。绝经后女性子宫内膜厚度＞5mm应引起重视。-磁共振成像（MRI）：对判断子宫肌层浸润深度、宫颈间质浸润及有无盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移有重要价值。-计算机断层扫描（CT）：主要用于观察有无远处转移，如肺、肝、骨等部位的转移。-正电子发射断层显像-CT（PET-CT）：对于评估全身转移情况有一定优势，有助于发现隐匿性转移灶。4.子宫内膜活检：是确诊子宫内膜癌的金标准。可通过诊断性刮宫或宫腔镜下活检获取子宫内膜组织进行病理检查。诊断性刮宫时应注意全面搔刮宫腔，尤其是双侧宫角部。宫腔镜检查可直接观察宫腔内病变情况，并可取组织进行活检，提高诊断的准确性。5.肿瘤标志物检测：血清CA125在部分子宫内膜癌患者中可升高，尤其在晚期、复发及浆液性癌患者中更为明显，可用于病情监测和预后评估。治疗1.手术治疗-手术目的：一是进行全面的手术病理分期，明确病变范围及预后相关因素；二是切除癌变子宫及其他可能存在的转移病灶。-手术方式-筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术：适用于早期子宫内膜癌，即ⅠA期且G1级患者。手术切除子宫、双侧输卵管和卵巢，同时需进行全面的盆腹腔探查，包括观察腹膜、大网膜、肠管表面等有无转移结节，取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查。-改良根治性子宫切除及双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适用于ⅠB-Ⅱ期患者。改良根治性子宫切除术切除范围较筋膜外全子宫切除术更广，包括部分宫旁组织和阴道上段。盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫有助于准确判断淋巴结转移情况，指导后续治疗。-肿瘤细胞减灭术：适用于Ⅲ-Ⅳ期患者。手术目的是尽可能切除所有肉眼可见的肿瘤病灶，包括子宫、附件、大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结、转移灶等。对于无法完全切除的大块转移灶，可进行姑息性减瘤手术，以减少肿瘤负荷，为术后辅助治疗创造条件。2.放疗-术前放疗：主要用于局部晚期患者，可使肿瘤缩小，降低手术难度，减少术中播散的风险。术前放疗多采用腔内放疗，剂量根据患者具体情况而定。-术后放疗：是子宫内膜癌重要的辅助治疗手段。对于具有高危因素的患者，如深肌层浸润、低分化、浆液性癌、透明细胞癌、淋巴结转移等，术后放疗可降低局部复发率，提高生存率。术后放疗可采用体外照射和腔内放疗相结合的方式。体外照射主要针对盆腔和腹主动脉旁淋巴结区域，腔内放疗用于补充阴道残端的剂量。-单纯放疗：适用于无法耐受手术或晚期不宜手术的患者。可采用体外照射和腔内放疗联合的方式，缓解症状，控制肿瘤生长。3.化疗-适应证：主要用于晚期、复发转移患者，以及具有高危因素的早期患者的术后辅助治疗。高危因素包括深肌层浸润、低分化、浆液性癌、透明细胞癌、淋巴结转移等。-常用化疗方案：以铂类为基础的联合化疗方案，如顺铂+紫杉醇、卡铂+紫杉醇等。化疗周期一般为3-6个周期，具体疗程根据患者病情和身体状况而定。4.激素治疗-适应证：主要用于晚期或复发患者、不能耐受手术或年轻、早期、要求保留生育功能的患者。-常用药物：孕激素类药物，如醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮等。激素治疗的疗程较长，一般需要连续使用6-12个月以上，并定期评估疗效。5.靶向治疗-机制：针对肿瘤细胞特定的分子靶点进行治疗，具有特异性强、疗效高、副作用小等优点。-常用药物：包括抗血管生成药物，如贝伐珠单抗，以及针对PI3K/AKT/mTOR信号通路的抑制剂等。靶向治疗可单独使用，也可与化疗、放疗等联合应用。治疗后随访1.随访时间：治疗后2年内，每3-6个月随访一次；2-3年，每6个月随访一次；3年后，每年随访一次。2.随访内容-病史询问：了解患者有无阴道流血、排液、腹痛等症状。-妇科检查：包括阴道残端、盆腔检查等，观察有无复发迹象。-影像学检查：根据患者情况，定期进行超声、CT、MRI等检查，监测有无复发转移。-肿瘤标志物检测：检测血清CA125等肿瘤标志物，动态观察其变化。特殊情况处理1.保留生育功能治疗-适应证：年轻、有强烈生育要求、ⅠA期且G1级、孕激素受体阳性、无子宫外转移证据的子宫内膜癌患者。-治疗方法：采用大剂量孕激素治疗，如醋酸甲羟孕酮250-500mg/d或甲地孕酮160mg/d。治疗期间需定期进行子宫内膜活检评估疗效。一旦受孕，应在分娩后行根治性手术。2.复发患者的治疗-治疗原则：根据复发部位、患者身体状况等综合考虑，选择个体化的治疗方案。-局部复发：可考虑手术切除复发灶，术后辅以放疗、化疗等。对于无法手术切除的局部复发患者，可采用放疗、化疗、激素治疗或靶向治疗等。-远处转移：以化疗、靶向治疗为主，可联合姑息性放疗缓解症状。多学科综合治疗子宫内膜癌的治疗需要多学科团队的协作，包括妇科肿瘤医生、放疗科医生、化疗科医生、病理科医生、影像科医生等。多学科团队应根据患者的具体情况，制定个体化的综合治疗方案，以提高治疗效果，改善患者的预后。预防1.健康生活方式：保持合理的体重，适当运动，均衡饮食，减少高脂肪、高热量食物的摄入，戒烟限酒。2.控制高危因素：积极治疗高血压、糖尿病等疾病，对于长期使用雌激素替代治疗的患者，应在医生指导下合理用药，并定期进行妇科检查。3.定期体检：对于有子宫内膜癌高危因素的女性，应定期进行妇科检查和超声检查，以便早期发现病变。心理支持子宫内膜癌的诊断和治疗给患者带来巨大的心理压力，患者可能出现焦虑、抑郁等情绪。医护人员应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导。家属也应给予患者关心和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。研究进展近年来，随着分子生物学和遗传学的发展，对子宫内膜癌的发病机制有了更深入的认识。基因检测技术的应用有助于发现子宫内膜癌的驱动基因，为靶向治疗提供依据。免疫