儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南(2025年版)

儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南(2025年版)一、胰岛素治疗的基础原则儿童及青少年糖尿病以1型糖尿病（T1DM）为主，约占90%以上，2型糖尿病（T2DM）及特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病）占比逐渐上升。胰岛素治疗是T1DM的核心，T2DM在生活方式干预无效或合并急性代谢紊乱时需启动胰岛素治疗，特殊类型糖尿病需根据病因调整方案。治疗目标为：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖5.0-9.0mmol/L（青春期前儿童可放宽至10.0mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.5%（无严重低血糖风险者可降至＜7.0%），同时需兼顾生长发育、心理状态及生活质量。二、胰岛素类型选择与适用场景（一）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）起效时间5-15分钟，达峰时间30-90分钟，作用持续3-5小时，适用于餐时胰岛素注射。儿童及青少年推荐优先选择，因其起效快、峰值匹配餐后血糖上升，可灵活调整注射时间（餐前0-15分钟或餐后立即补注），降低漏餐或延迟进餐导致的低血糖风险。尤其适用于饮食不规律的学龄儿童及活动量较大的青少年。（二）短效胰岛素（普通胰岛素）起效时间30分钟，达峰时间2-3小时，作用持续5-7小时，需餐前30分钟注射。因起效慢、灵活性差，仅推荐用于无法使用类似物的特殊情况（如过敏）或胰岛素泵初始调试阶段。（三）中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素，NPH）起效时间1.5-2小时，达峰时间4-12小时，作用持续16-24小时，常作为基础胰岛素使用。但因其作用曲线波动大、夜间低血糖风险较高（尤其青春期前儿童），目前多被长效胰岛素类似物替代，仅在经济条件有限或特殊需求时短期使用。（四）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100/U300、地特胰岛素、德谷胰岛素）起效时间1-2小时，无明显峰值，作用持续24-42小时（德谷胰岛素可达42小时），提供平稳基础胰岛素覆盖。推荐作为T1DM及需基础胰岛素的T2DM首选基础胰岛素，尤其适用于青春期儿童（生长激素分泌高峰导致的黎明现象）及夜间血糖波动大者。德谷胰岛素因作用时间更长，可减少注射频率（每日1次或隔日1次），提高依从性。（五）预混胰岛素（双时相门冬胰岛素30/50、双时相赖脯胰岛素25/50）包含速效/短效与中效成分，适用于饮食规律、血糖波动相对可控的患者。但儿童及青少年饮食与活动差异大，预混制剂可能导致餐后或夜间血糖控制失衡，仅推荐用于经严格评估、家长及患者能规律监测血糖的学龄期儿童（＞10岁），且需密切随访调整比例。三、初始剂量设定与调整策略（一）T1DM初始剂量1.总体原则：0.5-1.0U/kg/日（新生儿及婴儿0.3-0.5U/kg/日，青春期0.8-1.2U/kg/日），基础胰岛素与餐时胰岛素比例为4:6（基础40%，餐时60%）。2.分餐调整：根据每日进餐次数分配餐时胰岛素（如三餐+1次加餐，可分配为25%、25%、20%、10%），需结合碳水化合物计数（每10-15g碳水化合物对应1U胰岛素，青春期前儿童可调整为12-20g/1U）。3.特殊情况：新诊断T1DM“蜜月期”可适当降低剂量（0.3-0.5U/kg/日），避免低血糖；合并甲状腺功能亢进、库欣综合征等疾病时需增加剂量（1.2-1.5U/kg/日）。（二）T2DM初始剂量以基础胰岛素起始为主，初始剂量0.1-0.2U/kg/日，根据空腹血糖调整（每3天增加1-2U，直至空腹血糖≤7.0mmol/L）。若餐后血糖持续＞10.0mmol/L，加用餐时胰岛素（0.1-0.3U/kg/日），总剂量不超过1.0U/kg/日（避免加重胰岛素抵抗）。（三）剂量调整的具体场景1.空腹血糖升高：首先排除夜间低血糖后反应性高血糖（苏木杰现象，需监测凌晨2-3点血糖）。若凌晨血糖＞3.9mmol/L且空腹血糖高，提示基础胰岛素不足，可增加基础胰岛素2-4U/日（长效类似物）或10%剂量（NPH）；若凌晨血糖＜3.9mmol/L，需减少基础胰岛素10%-20%，并睡前加餐（15-30g碳水化合物）。2.餐后血糖升高：根据餐后2小时血糖与目标值的差值调整餐时胰岛素（每升高1.7mmol/L增加1U，青春期前儿童可调整为每升高2.0mmol/L增加1U），同时核对碳水化合物摄入量（误差＞20g需重新教育）。3.夜间血糖波动：22点至次日6点血糖＜3.9mmol/L为夜间低血糖，需减少晚餐前胰岛素或睡前加餐；若22点血糖正常但凌晨6点高（黎明现象），可将基础胰岛素注射时间后移（如22点改为23点）或换用长效类似物（如德谷胰岛素）。四、注射技术与装置选择（一）注射装置1.胰岛素笔：推荐为首选，剂量调节精确（最小0.5U）、操作简便，适合儿童及家长使用。需选择笔芯与胰岛素类型匹配（如门冬胰岛素笔芯仅用于门冬胰岛素笔）。2.胰岛素泵：适用于血糖波动大（空腹与餐后血糖差值＞5.0mmol/L）、每日注射次数＞4次仍控制不佳、黎明现象显著或生活不规律（如运动员、住校学生）的患者。泵用胰岛素需选择速效类似物，基础率设置需分时段（如夜间基础率低于白天10%-20%），并定期更换输注部位（每48-72小时）。（二）注射部位与轮换1.部位选择：腹部（脐周5cm外）吸收最快（较大腿快20%-30%），大腿前外侧吸收稳定，上臂外侧适合年长儿自主注射。避免在运动部位（如大腿）注射后立即运动，以防吸收加速导致低血糖。2.轮换方法：同一部位内注射点间距＞1cm，每2周更换一次大部位（如腹部→大腿→上臂），避免脂肪增生（发生率约15%-20%，需定期触诊检查，增生部位需暂停注射并局部按摩）。五、低血糖预防与处理（一）识别与预防儿童低血糖症状不典型，可表现为易激惹、注意力不集中、面色苍白、多汗（婴幼儿可能仅表现为嗜睡、喂养困难）。需通过动态血糖监测（CGM）识别无症状低血糖（血糖＜3.9mmol/L但无自觉症状，发生率约30%）。预防措施包括：-调整剂量时小幅度递增（每次≤2U）；-运动前减少对应时段胰岛素（如运动前1小时减少餐时胰岛素10%-20%），并携带快速碳水（葡萄糖片4-6g或果汁150ml）；-睡前血糖＜6.0mmol/L时加餐（15g碳水+5g蛋白质，如饼干+牛奶）；-定期检查注射部位（脂肪增生会导致胰岛素吸收延迟，引发餐后高血糖及下一餐前低血糖）。（二）紧急处理1.轻度低血糖（意识清楚）：立即口服15-20g快速碳水（葡萄糖片、果汁、蜂蜜），15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L重复一次；2.重度低血糖（意识障碍或抽搐）：立即肌内注射胰高血糖素（0.5-1.0mg，＜25kg用0.5mg），同时拨打急救电话。家长需接受胰高血糖素使用培训（90%以上家庭可正确操作）。六、特殊时期管理（一）青春期受生长激素、性激素分泌增加影响，胰岛素抵抗加重，剂量需增加20%-50%（可达1.2-1.5U/kg/日）。需关注心理变化（如拒注胰岛素、饮食紊乱），联合心理医生干预，鼓励参与自我管理（如自主调整餐时胰岛素剂量）。（二）感染与应激发热（＞38.5℃）、胃肠炎等应激状态下，胰岛素需求增加（10%-30%），需每2-4小时监测血糖，避免酮症酸中毒。呕吐无法进食时，继续基础胰岛素（50%-70%原剂量），静脉补充葡萄糖（4-6g/h）维持血糖4.4-8.0mmol/L。（三）围手术期小手术（局部麻醉）：术前一餐停用餐时胰岛素，基础胰岛素用原剂量的80%，术中每小时监测血糖，维持4.4-10.0mmol/L；大手术（全身麻醉）：术前12小时停用长效胰岛素，改用静脉胰岛素输注（0.05-0.1U/kg/h），根据血糖调整速率（目标5.0-8.0mmol/L），术后恢复饮食后逐步过渡至皮下注射。七、教育与随访（一）患者及家庭教育需涵盖：胰岛素注射技术（包括笔和泵的操作）、碳水化合物计数（使用食物模型或APP辅助）、低血糖识别与处理、血糖监测频率（每日4-7次，使用CGM者可减少至2-3次）、运动与胰岛素调整策略。教育形式需多样化（视频、角色扮演、小组课程），确保家长（尤其单亲家庭或祖辈照护者）掌握核心技能。（二）随访计划1.初始治疗3个月内：每2周门诊随访，评估血糖日志、HbA1c、生长发育指标（身高、体重、BMI）、注射部