原发性醛固酮增多症与盐相关性的研究进展2026

原发性醛固酮增多症与盐相关性的研究进展2026机体内盐和水平衡的主要调节者之一是以醛固酮为代表的盐皮质激素，其主要由肾上腺皮质的球状带合成和分泌，并受到肾素和血管紧张素等的调控。醛固酮主要通过肾远曲小管和集合管上皮细胞钠通道（epithelialsodiumchannel,ENaC）起作用，促进钠重吸收和钾排泄。原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism,PA）是一组醛固酮自主分泌增多的疾病，其醛固酮分泌相对独立于主要的生理性分泌调节因子（肾素、血管紧张素、血清钾浓度），并且不受钠负荷抑制。这种醛固酮的不适当分泌会导致水钠潴留性高血压及靶器官损伤。研究发现未经治疗的PA患者盐摄入量高于一般人群，而高盐摄入对健康有不良影响，与血压升高及心脑血管疾病发生风险显著增加相关［1-2］，甚至还会影响免疫系统［3］。醛固酮和盐摄入量、盐敏感性之间的关系在PA病理生理改变和治疗中的作用也是值得关注的临床问题。因此本文主要从醛固酮与盐摄入量及血压之间的交互关系、PA患者的盐味觉敏感性以及PA特异性治疗对其盐味觉敏感性的影响等主要方面进行综述。1

PA的患病率及危害PA是高血压的常见病因，占高血压患者的5%~10%［4］，是内分泌高血压最常见的原因。近年来研究发现PA患病率比以往普遍认为的更高，且患病率随高血压的严重程度而增加［5］。

大量研究表明，与血压水平相当的原发性高血压（primaryhypertension,PH）患者相比，PA患者患多种疾病的风险显著增高，如心脑血管疾病的发生风险（心房颤动、心绞痛、心肌梗死、左室肥大、心力衰竭、卒中等）增加2~3倍［6-7］，糖尿病的发生风险增加1~2倍［6］，还有肾脏疾病（蛋白尿、肾小球超滤过等）［8］、骨密度下降和骨折［9］以及眼部疾病（视网膜相关病变）［10］等，甚至还有神经精神性疾病，如脑白质损伤、痴呆、抑郁、焦虑［11-13］等。2

醛固酮、盐与血压之间的交互关系(图1）

2.1醛固酮和高血压

肾素非依赖性醛固酮的分泌水平与高血压的严重程度相关，且随着血压分期递增。即使是生理范围内醛固酮水平的升高，也会增加患高血压的风险。一项大型前瞻性研究显示血清醛固酮水平每增加一个四分位数，血压升高的风险增加16%，高血压患病风险增加17%［14］。

动物实验模型也明确表明外源性醛固酮会诱发血压升高，而盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA）可部分减轻醛固酮的升压效应［15］。经典理论认为醛固酮主要通过肾远曲小管和集合管上皮细胞的ENaC起作用，过量醛固酮导致钠重吸收显著增加，水钠潴留，循环血容量扩增，心输出量增加，从而导致血压升高。还有研究表明醛固酮通过氧化应激、炎性反应引起内皮功能障碍和血管重构，导致后负荷增加而引起血压升高［16］。此外，脑室内直接输注醛固酮且无外周循环容量增加时，血压也会升高，提示醛固酮的中枢系统直接作用。研究发现，脑内哇巴因样化合物（ouabainlikecompounds,OLC）介导盐敏感性高血压，而长期慢性脑室内灌注醛固酮可激活脑内阿米洛利敏感的钠通道，使钠内流增加，导致脑内OLC增加、交感神经活性增强以及血压升高［17］。2.2盐和高血压

在血压正常和高血压人群中，饮食盐摄入量（由24h尿钠估计）与动脉血压之间均存在显著的正相关关系［18-19］。高盐摄入和血压升高与水钠潴留、全身外周血管阻力增加、内皮功能改变、大弹性动脉结构和功能改变、交感神经活动改变以及心血管系统自主神经元调节有关［20］。适度长期（持续4周或更长时间）限盐后高血压患者和血压正常者的血压都有显著下降，24h尿钠减少100mmol（相当于每天减少6g盐摄入量）可使收缩压下降5.8mmHg（1mmHg=0.133kPa）［21］。与常规饮食相比，每天平均减少大约2.3g钠元素摄入量（相当于盐6g/d），其降压程度与每天使用12.5mg氢氯噻嗪的效果相似［22］。限盐后血压下降幅度不仅与限盐剂量有关，而且与基础血压水平相关，在高血压和正常人群中有显著差异，高血压人群在减少钠的摄入后血压下降幅度更大［23］。2.3醛固酮和盐

2.3.1醛固酮和盐的联合作用

尽管高醛固酮血症是引起水钠潴留和血压升高的重要原因，但也不尽然。在新几内亚山地部落，季风季节当地居民氯化钠摄入量仅为0.12~0.18g/d时，部落人群的尿醛固酮浓度虽然异常升高［（74.52±44.94)μg/24h］，但血压正常甚至偏低（平均为101/55mmHg），且没有心血管或肾脏损害。居住在巴西北部和委内瑞拉南部之间的热带雨林的亚诺马米人也是如此［24］。因此，即使体内存在高浓度的醛固酮，也不一定出现高血压，只有相对于个体的钠和容量状态，醛固酮水平不适当升高且不能被负反馈调节时，才容易出现高血压和对应的靶器官损伤。

动物实验表明，醛固酮水平升高除了引起血压升高外，还可通过诱导炎性反应和血管周围纤维化直接导致靶器官（心、脑和肾）损伤，且醛固酮的升压、促炎和促纤维化作用依赖于高盐饮食［25-26］。这种醛固酮过量和高盐饮食的联合作用在临床试验中也得到了证实。Pimenta等［27］发现在顽固性高血压患者中，高醛固酮组（尿醛固酮≥12μg/24h）中尿蛋白与尿钠排泄量呈正相关（r=0.47，P=0.003），而在正常醛固酮组中则没有此相关性（r=0.18，P=0.223），表明过量的醛固酮和高盐饮食可协同增加尿蛋白排泄。值得注意的是，也有实验表明醛固酮过量引起的血管重构是不依赖盐负荷的［28］。因此，对于醛固酮过量引起的靶器官损伤，尽管存在一些证据表明盐负荷不是必需的，但大多数证据更加支持醛固酮过量和盐负荷的联合作用。

2.3.2醛固酮对盐摄入的调节机制

钠食欲对于调节主动盐摄入量至关重要。目前研究表明，醛固酮可通过口腔内舌上皮细胞的ENaC和脑干孤束核中的2型11β-羟基类固醇脱氢酶（11-beta-hydroxysteroiddehydrogenasetype2,HSD2）神经元调节钠食欲和盐摄入量。在口腔内，钠感应由专门的味觉受体细胞群（taste-receptorcells）介导，这些味觉细胞表达ENaC，调节对食盐的摄取行为。对小鼠进行条件ENaCα基因敲除，使其味觉受体细胞群中ENaC的功能障碍，小鼠会完全丧失主动摄盐行为和盐味觉反应［29］。Sakamoto等［30］研究表明，与NaCl处理的大鼠相比，经醛固酮联合NaCl处理后大鼠的轮廓乳头上皮中ENaCα亚基的mRNA表达量显著降低，阿米洛利敏感的盐味觉传入神经的反应性明显下降，且易在醛固酮过量的情况下摄入更多的盐。

在中枢神经系统的孤束核（nucleustractussolitarius,NTS）中，醛固酮主要通过激活盐皮质激素受体（mineralocorticoidreceptor,MR）驱动钠食欲。在成年大鼠、小鼠以及人类的孤束核中，存在一种同时表达HSD2和MR的特殊神经元亚群，定义为HSD2神经元［31-32］，其分布与孤束核内血-脑屏障缺陷区重叠［33］。虽然血液循环中糖皮质激素的浓度远高于醛固酮的浓度，与MR也有高亲和力，但HSD2神经元表达的HSD2可使活性糖皮质激素转化为非活性形式［34］，从而减少糖皮质激素竞争性结合MR，使HSD2神经元更易于感知血液循环中醛固酮的浓度。HSD2神经元在调节钠食欲和维持体内钠平衡方面发挥着重要作用［32,35］。最近的一项动物研究发现将雄性小鼠单独饲养，使其可自由主动获取饮用水或者浓盐水（3%NaCl），随后在其第四脑室内或皮下输注醛固酮后均可导致小鼠主动增加浓盐水的摄入量，且皮下输注醛固酮组小鼠同时增加了饮用水的摄入，且两种输注方式增加醛固酮后均可激活HSD2神经元。在对HSD2神经元进行选择性消融后（破坏50%以上的神经元），无论是第四脑室还是皮下输注醛固酮组，小鼠均很少或几乎不主动摄入浓盐水［32］。由此可见，孤束核中的HSD2神经元是醛固酮驱动钠食欲所必需的。目前研究表明，醛固酮可能通过基因组效应（醛固酮-MR信号通路）和非基因组效应（如与细胞膜上的G蛋白耦联雌激素受体相互作用）激活HSD2神经元以驱动钠食欲及调节盐摄入［32,36］，但其确定分子调节机制尚不完全清楚。3PA患者的盐味觉敏感性调查显示，未经治疗的PA患者的盐摄入量很高［13,37-38］，每人约10g/d，远远超过世界卫生组织推荐的5g/d的限定值，且单侧PA患者盐摄入量显著高于双侧PA患者（11.9g/d比10.4g/d,P＜0.05）［37］。有研究还发现，与PH和血压正常者相比，PA患者表现出更高的盐味觉识别阈值（PA、PH和血压正常组中位数分别为32mmol/L、24mmol/L、16mmol/L）以及较高的饮食盐摄入量（PA组为10.3g/d，血压正常组为7.3g/d,P=0.001）［38］。由此可见，PA患者的盐味觉敏感性显著降低，并表现出较高的饮食盐摄入量，与动物实验结果相符合［30］。以上临床现象和前文介绍的醛固酮对盐摄入的调节相一致。PA患者会不自觉地主动多摄入盐，这会妨碍其血压的有效控制和心、肾等靶器官损伤的预防。

PA患者的盐摄入量及盐味觉敏感性除了与PH患者及正常血压者存在差异，也因PA亚型而不同，而且PA患者接受治疗后相关情况也会随之改变。无论接受单侧肾上腺切除术（adrenalectomy,ADX）还是接受MRA治疗的PA患者，6个月后盐味觉识别阈值都显著降低［38］，说明手术或药物治疗可显著改善PA患者盐味觉敏感性，推测和治疗后醛固酮浓度降低或其受体被拮抗密切相关。但是关于不同治疗组尿钠排泄量变化的研究结果并不一致。Adolf等［37］发现，单侧PA患者接受ADX后1年尿钠由205mmol/d显著下降至176mmol/d，随访3年仍保持在较低水平（174mmol/d），而双侧PA患者接受MRA治疗随访3年后尿钠排泄量却无显著变化。而Catena等［39］的研究却发现单侧PA患者ADX治疗和双侧PA患者MRA治疗1年后24h尿钠排泄量均显著减少。以上研究结果产生分歧的原因可能是这两项研究所选择的MRA治疗剂量不同，且Catena等在随访中加强了限盐饮食教育，强化了患者的主动限盐行为。目前关于PA患者的盐敏感性临床研究数量极少，需要更多更全面的临床研究进一步探索。

目前普遍认为PA患者的靶器官损害风险显著高于年龄、性别和血压匹配的PH患者，且此风险增加受高盐饮食的协同作用，故在PA患者中进行限盐饮食研究是有必要的。Schneider等［13］对41例接受药物治疗（包括MRA）的PA患者进行为期12周的限盐饮食干预后发现，饮食盐摄入量从9.1g/d显著下降到5.2g/d，收缩压（130mmHg比121mmHg）和舒张压（84mmHg比81mmHg）均进一步显著改善，且伴随抑郁症状正常化（PHQD量表）和焦虑症状显著改善（GDA-7量表）。因此，在临床工作中，对PA患者加以限盐饮食教育，强化患者的主动限盐行为，可以更好地改善靶器官损伤，提高治疗效果。另一方面，个体的盐味觉敏感性是决定其饮食盐摄入的重要因素，除了主动限制盐摄入，从盐味觉敏感性调节