急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南解读与总结2026

急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南解读与总结2026一、指南背景与适用范围本指南由中国医师协会急诊医师分会等机构联合制定，旨在更新2015年版指南，结合国内外最新研究进展，规范急诊成人社区获得性肺炎（CAP）的诊疗流程。适用于18岁及以上非免疫抑制人群，排除COVID-19相关肺炎。二、CAP定义与流行病学特点定义CAP指在医院外罹患的感染性肺炎，包括入院后潜伏期内发病的肺炎（明确潜伏期病原体感染）。流行病学发病率：我国城镇人口CAP发病率为7.13/(1000人·年)，呈U型曲线（<5岁儿童和>80岁老年人高发）。重症比例：重症CAP占13.58%~20.05%，60岁以上占35.38%。病死率：总体院内病死率0.8%~2.1%，重症CAP院内病死率>2.49%，老年重症病死率高达22.27%。季节趋势：冬季高发，存在地区差异。三、病原学特点常见病原体病毒：流感病毒（10.74%）、呼吸道合胞病毒（10.5%）、鼻病毒（6.78%）。细菌：肺炎链球菌（7.49%）、肺炎克雷伯菌（6.95%）、铜绿假单胞菌（5.81%）、肺炎支原体（4.79%）。混合感染：22.47%患者存在混合感染，病毒+细菌占11.04%。耐药性肺炎链球菌对大环内酯类耐药率>90%，但对青霉素、三代头孢菌素、喹诺酮类敏感。肺炎支原体对大环内酯类耐药率>80%，推荐四环素类或喹诺酮类。流感嗜血杆菌对氨苄西林/复方磺胺甲噁唑耐药率高，但对β-内酰胺酶抑制剂复合物敏感。高危人群病原体差异老年或基础疾病患者：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌比例升高。结构性肺病（如COPD）：需警惕铜绿假单胞菌感染。四、诊断与分诊原则诊断标准影像学：新发斑片浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质改变。临床表现：满足以下至少1项：(1)新发/加重的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难；(2)发热；(3)肺部湿啰音；(4)白细胞>10×10⁹/L或<4×10⁹/L。分诊工具0~4分：低危（门诊治疗）；≥5分或单项3分：中高危（住院或ICU）。NEWS评分（国家早期预警评分）：用于急诊分诊，评估病情严重度及ICU入住风险。五、严重程度评估评分系统CRB-65/CURB-65：适用于急诊快速评估，预测30天病死率。PSI评分：判断住院需求，特异性高但操作复杂。SMART-COP评分：预测ICU需求效能更优。重症CAP诊断标准主要标准：需机械通气或脓毒性休克。次要标准（符合≥3项）：呼吸频率≥30次/min、PaO₂/FiO₂<250mmHg、多肺叶浸润、意识障碍、血尿素氮≥7.14mmol/L、收缩压<90mmHg需液体复苏、白细胞<4×10⁹/L、血小板<100×10⁹/L、体温<36℃。六、经验性抗感染治疗治疗时机非脓毒症患者：4~8小时内启动抗生素；脓毒症/休克患者：1小时内启动。药物选择覆盖耐药革兰阴性菌（铜绿假单胞菌）和MRSA：β-内酰胺类联合氨基糖苷类或抗假单胞菌喹诺酮类，必要时加万古霉素/利奈唑胺。β-内酰胺类±大环内酯类/四环素类；产ESBL肠杆菌风险者：头霉素类、哌拉西林他唑巴坦。首选口服药物（阿莫西林克拉维酸、一代/二代头孢菌素）；耐药风险高者：呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）或奥马环素。轻症CAP（门诊）：中重症CAP（住院）：重症CAP（ICU）：特殊人群妊娠期：避免四环素类、喹诺酮类，首选青霉素类/头孢菌素。吸入性肺炎：选用抗厌氧菌药物（如β-内酰胺酶抑制剂复合物）。流感合并CAP：尽早使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）并覆盖细菌感染。疗程轻中度：5~7天（体温正常48~72小时）；重症或并发症：7~21天（如肺脓肿、脓胸）。七、目标性治疗与病原学检查病原学检查指征门诊轻症：不推荐常规检查（聚集性病例或治疗失败者除外）；住院患者：痰培养、血培养、呼吸道病毒PCR检测；重症/治疗失败：支气管肺泡灌洗液、NGS（高通量测序）。耐药菌危险因素肺炎链球菌耐药：年龄≥65岁、反复抗生素使用；产ESBL肠杆菌：长期住院、侵入性操作；铜绿假单胞菌：结构性肺病、机械通气。八、综合治疗呼吸支持氧疗：鼻导管/面罩氧疗（SpO₂≥90%），HFNC（经鼻高流量）优先。无创通气（NIV）：适用于急性Ⅱ型呼吸衰竭，但PaO₂/FiO₂<150mmHg时慎用。有创通气：ARDS患者采用小潮气量（6mL/kg）和限制平台压（<30cmH₂O），重度ARDS建议俯卧位通气。糖皮质激素轻症不推荐；重症合并脓毒性休克或ARDS可短程使用（氢化可的松<400mg/d，≤8天）。容量管理重症患者以循环稳定为前提，维持液体负平衡，减轻肺水肿。并发症管理脓毒性休克：早期液体复苏+血管活性药物；AKI（急性肾损伤）：避免肾毒性药物，必要时肾脏替代治疗；心血管事件：监测心肌损伤标志物，维持基础用药（如抗血小板药物）。肺康复与营养早期康复锻炼（呼吸训练、肌力训练）；重症患者肠内营养支持，避免高血糖。九、特殊类型CAP管理病毒性肺炎特点：季节性、群聚性，影像学以间质渗出为主，PCT正常。治疗：抗病毒药物（如奥司他韦），警惕细菌继发感染。支原体肺炎特点：青壮年高发，剧烈干咳，影像学表现重于体征，CRP升高。治疗：首选四环素类或喹诺酮类（大环内酯类耐药率高）。鹦鹉热衣原体肺炎特点：禽类接触史，高热、相对缓脉，铁蛋白显著升高。治疗：四环素类±大环内酯类。嗜肺军团菌肺炎特点：水源暴露史，低钠血症、腹泻、意识障碍。治疗：呼吸喹诺酮类或大环内酯类，重症需联合用药。十、护理与预防护理要点预检分诊：结合NEWS评分和低氧血症指数（HI）。症状管理：物理降温优先，控制输液速度。康复护理：早期活动，心理支持。预防措施疫苗接种：推荐流感疫苗、肺炎链球菌疫苗（≥60岁或高危人群）。生活方式：戒烟、手卫生、避免人群密集场所。高危人群管理：慢性病患者定期随访，强化免疫力。十一、治疗后评估与出院标准评估时机轻中度：治疗72小时后；重症：动态监测（临床、炎症标志物、影像学）。治疗失败处理重新评估病原体、耐药性、并发症（如脓胸、肺栓塞）。调整抗生素方案，必要时侵入性检查（支气管镜、胸腔穿刺）。出院标准体温正常>24小时，临床稳定（心率≤100次/min、呼吸≤24次/min、