2025 小儿甲状腺疾病诊断与治疗策略课件

2025小儿甲状腺疾病诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在儿科内分泌护理岗位上工作了12年的护士，我常说：“小儿甲状腺疾病就像藏在孩子身体里的‘小闹钟’——它一旦走不准，全身的代谢、生长、发育都会乱了节奏。”随着2025年儿科内分泌诊疗技术的进步，我们对小儿甲状腺疾病的认知已从“罕见病”转向“需早识别、早干预的常见病”。据最新流行病学数据，我国儿童甲状腺疾病发病率较10年前上升了37%，其中Graves病（甲状腺功能亢进症）、先天性甲状腺功能减退症（CH）、甲状腺结节占比超80%。这些疾病看似“成人化”，却因儿童处于生长发育关键期，对甲状腺激素的波动更敏感——甲状腺激素不足会导致智力低下、身材矮小；过量则引发代谢亢进、生长加速但骨龄提前闭合。更棘手的是，患儿常因症状不典型（如好动被误认为“调皮”、食欲差被归咎于“挑食”）延误诊断。因此，“以护理为核心的全周期管理”成为2025年诊疗策略的重要一环——从评估到教育，从急性症状控制到长期随访，护理人员始终是连接医生、患儿与家庭的“桥梁”。02病例介绍病例介绍去年冬天，我在门诊接诊了7岁的小语。这个扎着马尾辫的小姑娘一进诊室就皱着眉头说：“阿姨，我脖子疼，还总睡不着。”妈妈在旁补充：“近3个月她体重掉了2公斤，以前能跑能跳，现在爬两层楼就喊累；老师说她上课注意力差，总跟同学吵架。”查体发现：小语体温36.8℃，心率118次/分（同龄正常80-100次/分），双手细颤（让她平举双臂，放张白纸可见明显抖动）；甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可触及震颤，听诊有血管杂音；双眼球轻度突出（突眼度15mm，同龄正常≤14mm）。追问家族史，小语的姑姑有“甲亢”病史。实验室检查：游离甲状腺素（FT4）28.6pmol/L（正常9-25），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常0.35-5.5），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）120IU/ml（正常＜34），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）8.2IU/L（正常＜1.75）；甲状腺超声提示“弥漫性肿大，血流信号丰富（火海征）”。结合症状、体征及检查，确诊为“儿童Graves病”。病例介绍这个病例像面镜子——它照出了小儿甲亢的典型表现，也提醒我们：当孩子出现“脾气大、吃得多却变瘦、心跳快”时，不能只当“青春期提前”或“多动症”，要警惕甲状腺问题。03护理评估护理评估面对小语这样的患儿，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我常跟新护士说：“评估不是填表格，是‘用眼睛看、用手摸、用耳朵听、用心感受’。”健康史评估重点追问“三史”：①家族史：甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺癌）、自身免疫病（如1型糖尿病、白癜风）；②疾病史：是否有病毒感染（如感冒后1-3周可能诱发亚急性甲状腺炎）、头颈部放疗史（增加甲状腺结节风险）；③用药史：是否长期服用含碘药物（如胺碘酮）或激素类药物（影响甲状腺功能）。小语的姑姑有甲亢史，提示遗传易感性，这是评估的重要线索。身体状况评估甲状腺局部：触诊要注意大小（分度）、质地（软/硬）、活动度、是否有结节或压痛（亚甲炎常有明显压痛）；听诊是否有血管杂音（甲亢血流加速时出现）。小语的甲状腺Ⅱ度肿大、可触及震颤、闻及杂音，符合Graves病特征。全身代谢状态：监测生命体征（尤其心率、脉压）、体重（每周固定时间空腹测量）、身高（每3个月测量，观察生长速率）；观察有无多食易饥、大便次数增多（甲亢）或纳差、便秘（甲减）；检查皮肤（甲亢多汗潮湿，甲减干燥脱屑）、毛发（甲亢细脆易脱，甲减稀疏枯黄）。小语近3个月体重下降、心率快、皮肤潮湿，均提示高代谢。器官受累表现：①心血管：甲亢易致窦性心动过速，严重者出现心律失常（如房颤）；②神经精神：甲亢患儿易激惹、手抖，甲减则反应迟钝、嗜睡；③眼征：Graves病可出现非浸润性突眼（眼裂增宽、瞬目减少）或浸润性突眼（复视、视力下降）。小语的突眼和手颤正是典型表现。心理社会评估儿童对疾病的认知受年龄影响——学龄期（6-12岁）已能理解“生病需要吃药”，但会因“脖子变粗”被同学嘲笑而自卑；青春期患儿更在意形象，可能抗拒治疗。小语入院时总躲在妈妈身后，小声说“同学说我脖子像‘小气球’”，这提示我们需关注她的心理需求。此外，家长的焦虑（“甲亢会影响智力吗？”“要吃一辈子药吗？”）也会传导给患儿，评估时需观察家庭支持系统是否到位。04护理诊断护理诊断1基于小语的评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们列出以下问题：2营养失调（低于机体需要量）：与甲亢导致代谢率增高、消化吸收障碍有关（依据：3个月体重下降2kg，BMI低于同年龄第10百分位）。3活动无耐力：与甲亢性心肌损害、肌肉消耗增加有关（依据：爬楼后气促，日常活动时间缩短）。4焦虑（患儿及家长）：与疾病导致的身体形象改变（颈部肿大、突眼）、治疗不确定性有关（依据：患儿拒绝与同伴视频，家长反复询问“治愈率”）。5知识缺乏（家长）：缺乏甲亢用药、饮食管理及并发症识别的知识（依据：家长误以为“补碘能治甲亢”，未规律记录患儿症状）。6潜在并发症：甲状腺危象：与感染、应激等诱因未控制有关（甲亢未规范治疗时，感染、手术等可能诱发高热、心率＞140次/分等危象）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“个体化、可操作”。针对小语，我们制定了以下计划：（一）营养失调：2周内体重不再下降，1个月内体重增加0.5-1kg饮食指导：甲亢患儿需“三高一忌”——高热量（每日比同龄儿童多30%）、高蛋白（1.5-2g/kgd）、高维生素（尤其B族维生素），忌高碘食物（海带、紫菜、加碘盐）。小语每天的食谱包括：早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+全麦面包2片；午餐米饭100g+清蒸鱼150g+西兰花200g；加餐酸奶100ml+苹果1个；晚餐杂粮粥1碗+鸡胸肉100g+菠菜150g。监测与调整：每日记录进食量，每周一晨空腹测体重（穿相同衣物）。小语入院第1周体重稳定，第2周增加了0.3kg，说明饮食方案有效。护理目标与措施（二）活动无耐力：1周内心率降至100次/分以下，2周内可完成日常活动（如爬3层楼不气促）休息与活动：急性期（初治1-2周）以卧床休息为主，减少耗氧；症状缓解后逐步增加活动（从室内散步10分钟/次，到户外慢走20分钟/次）。小语入院时心率118次/分，服用甲巯咪唑3天后降至105次/分，1周后稳定在95次/分，已能和妈妈在病房走廊散步。用药观察：甲亢需长期服用抗甲状腺药物（如甲巯咪唑），护士需关注药物副作用（如粒细胞减少、肝损伤），指导家长观察患儿是否有咽痛、乏力（粒细胞减少信号）或尿黄、食欲差（肝损伤信号）。小语用药第5天查血常规：白细胞4.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞2.1×10⁹/L（正常1.8-6.3），未见异常。护理目标与措施（三）焦虑：3天内患儿主动交流，1周内家长焦虑评分（SAS量表）降至50分以下患儿心理护理：用“游戏疗法”拉近距离——我给小语带了一盒彩色橡皮泥，边捏“甲状腺小模型”边解释：“你的甲状腺像个小闹钟，现在走得太快了，我们一起让它慢下来好不好？”她逐渐愿意分享“同学笑话我”的委屈，我趁机引导：“等小闹钟调准了，脖子会慢慢变漂亮，阿姨陪你给同学画张‘甲状腺科普小卡片’，好不好？”家长心理支持：组织“甲亢家庭沙龙”，邀请已康复患儿的家长分享经验（“我们家乐乐吃了2年药，现在停药1年了，各项指标都正常”）；发放《甲亢家长手册》，用图表说明“治疗时间表”（症状控制需2-4周，药物维持需2-3年），减少不确定性带来的焦虑。小语妈妈参加沙龙后说：“原来不是治不好，是需要耐心，我现在没那么慌了。”（四）知识缺乏：出院前家长能复述“三知道”（知道药物剂量、知道副作用识别、知道复护理目标与措施诊时间）分层教育：用“提问-示范-反馈”法：“小语妈妈，今天的甲巯咪唑该吃多少？”（答：“5mg，早餐后服”）；“如果小语说喉咙痛，你该怎么做？”（答：“马上停药，查血常规”）；“下次复诊什么时候？”（答：“2周后查甲状腺功能”）。工具辅助：制作“用药提醒卡”（贴在冰箱上）、“症状观察表”（记录每日心率、大便次数、情绪），小语妈妈说：“有了这个表，我再也不怕漏记了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿甲状腺疾病的并发症“来势快、危害大”，护理人员必须“眼尖、手快、脑灵”。甲状腺危象（甲亢最严重并发症）观察要点：体温＞39℃、心率＞140次/分、呕吐/腹泻、烦躁/嗜睡。护理措施：①立即通知医生，配合物理降温（冰袋、降温贴），避免用阿司匹林（增加游离甲状腺素）；②建立静脉通道，遵医嘱输注丙硫氧嘧啶（抑制激素合成）、碘剂（抑制激素释放）、β受体阻滞剂（控制心率）；③持续心电监护，记录24小时出入量；④安抚患儿及家长，解释“这是暂时的，我们正在积极处理”。药物性粒细胞减少（抗甲状腺药物最常见副作用）观察要点：用药后2-3个月内出现咽痛、发热、乏力。护理措施：①初治期每1-2周查血常规，维持期每4周查1次；②指导家长“四避免”：避免去人多场所、避免接触感冒患者、避免用力擤鼻（防鼻出血）、避免进食硬脆食物（防口腔黏膜损伤）；③若白细胞＜3×10⁹/L或中性粒细胞＜1.5×10⁹/L，需停药并使用升白药物（如重组人粒细胞集落刺激因子）。生长发育迟缓（甲减最常见并发症）观察要点：身高增长速率＜5cm/年（3岁后）、骨龄落后实际年龄2岁以上、智力发育落后（如说话晚、学习困难）。护理措施：①甲减患儿需终身服用左甲状腺素钠，剂量根据年龄调整（新生儿10-15μg/kgd，婴幼儿8-10μg/kgd，儿童5-7μg/kgd）；②每3个月测量身高、体重，每年查骨龄；③联合康复科进行智力训练（如拼图、讲故事），促进神经发育。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“把专业知识翻译成家长能听懂的‘育儿经’”。我们针对不同阶段设计了教育内容：住院期：“让孩子和家长‘心里有底’”患儿版：用卡通绘本《小甲状腺的冒险记》讲解“为什么要吃药”“脖子为什么会变大”；教唱“服药儿歌”（“小药片，甜又甜，早餐之后吃一片，甲状腺，慢慢好，乐乐呵呵长高高”）。家长版：重点强调“三不原则”——不自行增减药量、不随意停药、不盲目补碘（甲亢忌碘，甲减需根据病因调整：缺碘性甲减需补碘，自身免疫性甲减需低碘）。出院后：“让家庭成为‘第二病房’”随访计划：甲亢患儿出院后1-2周查甲状腺功能，调整药物剂量；3个月查TRAb（评估复发风险）；每6个月查甲状腺超声（监测结节）。甲减患儿出院后2周查TSH（调整药量），稳定后每3-6个月复查。01小语出院时，妈妈握着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘小技巧’，比药还重要。”这句话让我更坚信：健康教育是“授人以渔”，能让家庭成为长期管理的“主力军”。03应急处理：教家长“看、听、摸”——看孩子是否“脖子突然变粗、眼睛更突”（甲亢加重）；听孩子是否“没精神、不爱说话”（甲减加重）；摸孩子额头是否“发烫”（感染诱发危象），出现这些情况立即就诊。0208总结总结从2003年我刚入职时“小儿甲状腺疾病靠医生，护理只做基础工作”，到2025年“护理贯穿评估、诊断、治疗、随访全周期”，这20年的变化，折射出儿科护理理念的升级——我们不仅要“治病”，更要“治心”；不仅要“照护患