2025 医学急危重症霍奇金淋巴瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症霍奇金淋巴瘤护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起导师说过的一句话：“淋巴瘤护理不是简单的‘照护’，而是与疾病赛跑时的‘精准护航’。”霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma,HL）作为淋巴系统恶性肿瘤的经典类型，近年来随着PET-CT、基因检测等技术的普及，早期诊断率显著提升，但仍有部分患者因起病隐匿、进展迅速或合并基础疾病，在治疗过程中陷入急危重症状态——比如肿瘤快速浸润导致上腔静脉压迫综合征，化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制合并重症感染，或是肿瘤溶解综合征（TLS）引发急性肾损伤。这些情况不仅考验着医疗团队的救治能力，更对护理工作提出了“早识别、快干预、全周期”的更高要求。前言作为一线护理人员，我深刻体会到：急危重症HL患者的护理，是连接治疗与康复的“生命桥梁”。从监测每一次体温波动到解读每一张检验报告，从安抚患者焦虑情绪到指导家属居家照护，每一个细节都可能影响预后。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享急危重症HL护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我参与护理了42岁的患者张女士——这是一位让我至今难忘的急危重症HL病例。张女士主因“发热伴颈部包块3周，气促1天”入院。3周前无诱因出现午后低热（37.5-38.2℃），伴盗汗、乏力，自行服用感冒药无效；1周前发现右颈部核桃大小包块，质硬、活动度差；1天前突发气促，平卧位加重，夜间不能平卧。急诊查胸部CT提示：纵隔巨大肿块（12cm×8cm），压迫上腔静脉及气管；颈部淋巴结活检病理回报经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），免疫组化CD30（+）、CD15（+）、LCA（-）；血常规示白细胞12.3×10⁹/L（中性粒细胞85%），C反应蛋白128mg/L；血气分析：PaO₂78mmHg（吸空气）。病例介绍入院时，张女士半坐卧位，呼吸频率32次/分，颈静脉怒张，颜面部及双上肢明显水肿，主诉“喉咙发紧，像被手掐住脖子”，焦虑评分（GAD-7）15分（中度焦虑）。主管医生立即启动多学科会诊，制定了“紧急糖皮质激素冲击+局部放疗缓解压迫，同步完善分期检查后行ABVD方案化疗”的治疗策略。这个病例的特殊性在于：纵隔肿块短期内快速增大引发上腔静脉综合征（SVCS），属于HL急危重症的典型表现；同时患者合并感染性发热，免疫状态脆弱，护理稍有疏漏便可能进展为呼吸衰竭或脓毒症。03护理评估护理评估面对张女士这样的急危重症患者，护理评估必须“全面且精准”。我们从生理、心理、社会三个维度展开，耗时48小时完成动态评估。生理评估症状与体征：重点监测呼吸循环指标。入院时呼吸32次/分，血氧饱和度（SpO₂）89%（吸空气），心率110次/分，血压145/90mmHg（因上腔静脉回流受阻，上肢血压可能偏高）；颜面部、球结膜水肿，双上肢皮肤张力增高，皮温正常；颈部可触及5cm×4cm肿大淋巴结，无压痛；听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音；主诉“气促评分6分（0-10分）”，吞咽时有梗阻感。实验室与辅助检查：除入院时的CT、病理结果外，进一步完善了：血生化：尿酸520μmol/L（正常155-357），乳酸脱氢酶（LDH）480U/L（正常120-250），提示肿瘤负荷高；凝血功能：D-二聚体2.3μg/mL（正常＜0.5），纤维蛋白原4.8g/L（正常2-4），存在高凝状态；生理评估骨髓穿刺：未见肿瘤细胞浸润（AnnArbor分期ⅡB期）；PET-CT：纵隔、右颈部高代谢病灶（SUVmax18.6），余部位未见累及。治疗反应监测：激素冲击（甲泼尼龙80mgq12h）后24小时，张女士气促评分降至4分，呼吸频率28次/分，颜面部水肿减轻；局部放疗3次（总剂量9Gy）后，CT复查纵隔肿块缩小至9cm×7cm，上腔静脉压迫缓解，SpO₂稳定在94%（吸空气2L/min）。心理评估张女士是家庭主妇，丈夫经营小超市，女儿读高中。确诊癌症的打击、呼吸困难的濒死感，加上对治疗费用的担忧（预估化疗+支持治疗费用15万元），使其陷入“焦虑-失眠-症状加重”的恶性循环。她多次问我：“护士，我是不是治不好了？”“化疗是不是比现在更难受？”其丈夫则反复核对费用清单，夜间在病房外抽烟叹气——这提示我们，心理护理需同时关注患者和家属。社会支持系统通过与家属沟通了解到：张女士家庭关系和睦，丈夫能全程陪伴；社区已协助申请大病医疗救助，预计报销比例提升至65%；女儿学校允许请假陪床。这些资源为后续居家护理提供了基础。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与纵隔肿块压迫气管、上腔静脉回流受阻有关（依据：呼吸频率＞24次/分，SpO₂＜95%，气促评分≥4分）。体温过高与肿瘤性发热、合并感染有关（依据：入院时体温38.5℃，白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高）。体液过多（颜面部及双上肢水肿）与上腔静脉压迫导致静脉回流障碍有关（依据：颜面部、双上肢凹陷性水肿，皮肤张力增高）。焦虑与疾病诊断、治疗不确定性及经济压力有关（依据：GAD-7评分15分，反复询问预后及费用）。潜在并发症：肿瘤溶解综合征、化疗相关性骨髓抑制、感染性休克与肿瘤负荷高、化疗细胞毒性作用有关（依据：LDH及尿酸升高，化疗方案含细胞毒药物）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时关键期+全程管理”的护理目标，并细化为具体措施。低效性呼吸型态目标：48小时内呼吸频率≤24次/分，SpO₂≥95%（吸空气），气促评分≤3分。措施：体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高30-45），背后垫软枕支撑，避免颈部过度前屈加重压迫；夜间使用气垫床防压疮。氧疗护理：初始予鼻导管吸氧2L/min，动态监测SpO₂，若低于92%则升级为面罩吸氧；指导腹式呼吸训练（吸气4秒、呼气6秒，5组/次，3次/日）。症状观察：每2小时听诊双肺呼吸音，记录呼吸频率、深度及节律变化；若出现三凹征、喉鸣音，立即通知医生（警惕喉头水肿）。体温过高目标：24小时内体温降至38℃以下，72小时内恢复正常（＜37.3℃）。措施：物理降温：体温＞38.5℃时予冰袋（包裹干毛巾）置于腋窝、腹股沟，避免颈部（防加重压迫）；温水擦浴时重点擦拭四肢，避开肿大淋巴结。药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免非甾体类抗炎药加重凝血异常），用药后30分钟复测体温并记录。感染排查：配合采集血培养（寒战期2套）、痰培养，监测降钙素原（PCT）变化（入院PCT0.8ng/mL，3日后降至0.3ng/mL）。体液过多目标：72小时内颜面部及双上肢水肿明显减轻，皮肤张力恢复正常。措施：限水限钠：每日饮水量＜1500mL（包括输液量），食盐＜3g/日；避免食用酱菜、腌肉等高钠食物。抬高肢体：双上肢垫软枕高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流；指导做握拳-松拳动作（10次/组，3组/日）。皮肤护理：用温水轻柔清洁水肿部位，避免用力搓擦；观察有无皮肤破损或压痕（张女士手背出现轻度压痕，予赛肤润涂抹预防）。焦虑目标：3日内GAD-7评分降至10分以下，患者及家属能复述主要治疗步骤及配合要点。措施：认知干预：用图示讲解HL病理特点（“异常细胞主要在淋巴结里，通过化疗可以控制”），对比治疗前后CT（展示肿块缩小过程），降低未知恐惧。情绪支持：每日固定15分钟“话疗时间”，倾听张女士倾诉（她提到“最担心女儿高考”），联系学校老师说明情况（老师承诺课后补课）；教家属简单按摩（轻拍背部）缓解焦虑。经济指导：协助整理医疗票据，联系医保科讲解报销流程（明确“自费部分约5万元”），社区工作人员上门办理救助（预计补贴2万元）。潜在并发症预防目标：住院期间不发生TLS、Ⅲ度以上骨髓抑制及感染性休克。措施：TLS监测：化疗前3天开始水化（补液量3000mL/日）、碱化（碳酸氢钠1gtid），每6小时监测尿酸、钾、磷、钙（张女士化疗后尿酸峰值490μmol/L，未达危急值）；观察尿量（保持＞150mL/h），尿pH维持6.5-7.0。骨髓抑制防护：化疗后第7、10、14天查血常规，当白细胞＜2×10⁹/L时予层流床保护，限制探视；血小板＜50×10⁹/L时避免碰撞，用软毛牙刷；张女士化疗后第10天白细胞1.2×10⁹/L，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，3日后回升至3.5×10⁹/L。感染防控：严格手卫生（病房备速干手消液），口腔护理用生理盐水+制霉菌素（预防真菌感染），会阴护理每日2次；张女士体温正常后未再出现感染迹象。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症HL患者的并发症如同“隐藏的地雷”，需护理人员“眼观六路、耳听八方”。结合张女士的治疗过程，我们重点关注了以下3类并发症：上腔静脉综合征（SVCS）加重表现为突发呼吸困难、颜面水肿加剧、意识模糊（脑淤血）。护理要点：01床头抬高≥45，避免颈部受压（禁用高枕）；02禁止上肢静脉输液（加重回流障碍），选择下肢或PICC置管；03若出现意识改变，立即通知医生，准备气管插管或急诊放疗。04化疗药物不良反应ABVD方案（多柔比星、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）的常见反应：1心脏毒性（多柔比星）：监测心电图（QT间期）、心肌酶（肌钙蛋白I），张女士化疗后肌钙蛋白I0.02ng/mL（正常＜0.04），未出现损伤；2肺纤维化（博来霉素）：观察咳嗽、活动后气促，定期查肺功能（DLCO下降≥15%需停药）；3神经毒性（长春新碱）：评估肢端麻木、便秘（张女士出现轻度手麻，予维生素B12500μg肌注，症状缓解）。4肿瘤溶解综合征（TLS）这是高增殖肿瘤化疗后的“致命危机”，典型表现为少尿、心律失常（高钾导致）、肌肉酸痛（高磷）。护理中需：高钾血症（血钾＞6.0mmol/L）时准备葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖；每2小时记录尿量，尿色变深（尿酸结晶）时报告医生；张女士化疗期间尿量始终＞2000mL/日，血钾维持在4.2-4.8mmol/L，未发生TLS。07健康教育健康教育出院前1周，我们为张女士一家制定了“3阶段健康教育计划”，确保从医院到家庭的照护无缝衔接。院外治疗期（化疗间歇期）用药指导：按时注射G-CSF（白细胞＜3×10⁹/L时），口服碳酸氢钠（维持尿pH6.5-7.0），避免自行服用感冒药（可能影响骨髓）。1症状监测：教会家属测体温（每日早晚各1次）、数呼吸（平静状态下30秒×2），出现“发热＞38.5℃、气促＞28次/分、皮肤瘀点”立即返院。2饮食调理：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬），避免生鱼片、剩饭菜（防感染）；张女士丈夫学会做“海参小米粥”（她最爱吃的）。3康复稳定期（完成4周期化疗后）活动建议：从散步（每日30分钟）开始，逐渐增加八段锦、瑜伽（避免剧烈运动防跌倒）；1心理调节：推荐加入“淋巴瘤患者互助群”，鼓励张女士参与社区活动（她后来成了群里的“暖心姐姐”）；2定期复查：每2周期化疗后查PET-CT评估疗效，结束治疗后前2年每3个月复查（血常规、LDH、CT）。3长期随访期（5年无病生存后）癌症幸存者管理：关注远期并发症（如博来霉素导致的肺纤维化需终身随访肺功能）；01生活方式调整：戒烟（张女士丈夫主动戒烟）、限酒，保持健康体重（BMI18.5-24）；02生育指导（若有需求）：HL治疗可能影响卵巢功能，建议化疗前咨询生殖科（张女士女儿已成年，暂无需考虑）。0308总结总结回顾张女士的护理历程，我最深的体会是：急危重症HL的护理，是“科学”与“温度”的双重考验。从精准监测生命体征到细腻的心理支持，从预防并发症的“未雨绸缪”到健康教育的“授人以渔”，每一个环节都需要护理人员以“专业为盾