2025 医学急危重症毒蛇咬伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：从“救命”到“防病”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症毒蛇咬伤护理课件01前言前言去年夏天的一个夜班，急诊大厅突然冲进一对浑身是汗的夫妻。妻子右手背肿得像发面馒头，指尖乌青，疼得直抽气，丈夫举着手机喊：“护士！我媳妇被毒蛇咬了！在菜地里干活，没看清是啥蛇……”那一刻，我攥着血压计的手微微发紧——这场景我太熟悉了。我国每年约有30万例毒蛇咬伤病例，其中10%发展为急危重症，死亡率高达5%-10%。蛇毒里的神经毒素、血液毒素、肌肉毒素像“生物炸弹”，短则10分钟、长则6小时就能让患者陷入多器官衰竭。作为急危重症护理团队的一员，我深切体会到：从患者跨进医院大门的第一秒起，护理干预的每一步都在和死神抢时间。这不是简单的伤口处理，而是一场涉及病情评估、毒素中和、器官支持、心理安抚的“综合战役”。今天，我想用临床真实案例为线索，和大家拆解急危重症毒蛇咬伤护理的全流程。02病例介绍病例介绍2024年7月15日16:30，急诊收治了42岁的王女士。她是郊区菜农，14:00在豆角架下除草时，右手背突然刺痛，抬头看见一条暗褐色蛇（后经专家确认是蝮蛇，混合毒类）迅速窜入草堆。她当时用绳子捆了手腕，用嘴吸了伤口，1小时后肿胀蔓延至前臂，出现头晕、恶心，家人紧急送医。16:40入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；意识清楚但烦躁，右手背可见两个0.5cm深牙痕，周围皮肤紫斑、水疱，触痛明显，前臂肿胀（周径较左侧增粗4cm）；实验室检查：D-二聚体8.2μg/mL（正常＜0.5），PLT85×10⁹/L（正常125-350），肌酸激酶（CK）680U/L（正常38-174）。这是典型的混合毒类毒蛇咬伤急危重症早期表现——局部组织破坏、凝血功能异常、心肌损伤，若不及时干预，6-8小时可能出现呼吸衰竭、DIC（弥散性血管内凝血）。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“快、准、全”，就像给病情做“CT扫描”。病史采集：关键信息“三问”一问咬伤时间与环境：“几点被咬的？在哪里？蛇的颜色、大小？”王女士14:00被咬，菜地潮湿多草，蛇有斑纹——这提示可能是蝮蛇、竹叶青等常见混合毒类蛇种。01二问自救措施：“捆扎过吗？用了什么工具？扎了多久？有没有切开、吸毒？”她用布条捆扎手腕2小时，期间未松绑，这可能加重局部缺血；用嘴吸毒（无口腔溃疡）虽不规范但未造成二次中毒。02三问基础健康：“有高血压、糖尿病吗？过敏史？”王女士无基础病，但提到“青霉素过敏”——这对后续抗蛇毒血清使用至关重要。03身体评估：从局部到全身局部评估要“看、量、触”：看牙痕（2个深洞提示毒蛇）、肿胀范围（以牙痕为中心，每30分钟测量一次周径）、皮肤颜色（紫斑提示出血毒素作用）；王女士入院时肿胀已到肘上10cm，6小时后达肩部，这是病情进展的重要信号。全身评估要“查生命体征、神经功能、凝血状态”：她心率快、血压低，提示毒素导致的循环抑制；恶心、头晕是早期中毒反应；PLT下降、D-二聚体升高，说明凝血系统已激活。实验室与辅助检查：动态追踪除了入院时的血常规、凝血功能、心肌酶，我们每2小时复查一次。王女士20:00复查PLT降至52×10⁹/L，CK升至1200U/L，这提示毒素持续损伤，需要调整抗蛇毒血清剂量。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，王女士的护理诊断可以归纳为“三主一辅”：01依据：患者主诉“手背像被火烧，胳膊胀得难受”，VAS评分7分（0-10分）。1.急性疼痛：与蛇毒刺激局部组织、肿胀压迫神经有关（NANDA诊断：急性疼痛）02依据：混合毒类蛇毒可同时损伤神经肌肉接头（呼吸肌麻痹）、激活凝血系统（DIC）、导致肌红蛋白尿（肾损伤）。3.潜在并发症：呼吸衰竭、DIC、急性肾损伤（NANDA诊断：有器官功能障碍的风险）04依据：右手皮肤温度低于左侧2℃，毛细血管再充盈时间＞3秒（正常＜2秒）。2.组织灌注无效（外周）：与蛇毒引起的血管通透性增加、局部缺血有关（NANDA诊断：组织灌注无效）03护理诊断4.焦虑：与疼痛、病情进展及对预后的不确定感有关（NANDA诊断：焦虑）依据：患者反复问“会不会截肢？”“能治好吗？”，家属在抢救室门口来回踱步。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。针对王女士，我们的目标是：2小时内疼痛评分降至5分以下；4小时内肿胀增速减缓（每小时周径增长＜1cm）；24小时内未发生呼吸衰竭、DIC等严重并发症；患者焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。急救处理：黄金1小时的“三步骤”：解除局部毒素扩散立即松解过紧的捆扎带（王女士的布条已勒出深痕），改为远心端10cm处的“松绑”（能插入1指），每15-20分钟放松2-3分钟，避免肢体缺血坏死。用0.9%氯化钠冲洗伤口（压力冲洗器，流量100mL/分钟），轻轻挤压伤口周围，可见少量血性液体流出——这是排出局部残留毒素的关键。第二步：抗蛇毒血清的精准应用王女士是蝮蛇咬伤，我们选用单价蝮蛇抗毒血清。先取0.1mL血清+0.9mL生理盐水做皮试（15分钟后局部无红肿），然后用5%葡萄糖250mL稀释10000U血清（常规剂量），初始滴速20滴/分，观察15分钟无反应后调至60滴/分。这里要注意：抗毒血清需在咬伤后4小时内使用效果最佳，王女士入院2小时就用上了，这是后续好转的关键。急救处理：黄金1小时的“三步骤”：解除局部毒素扩散第三步：对症支持疼痛管理：静脉泵入地佐辛5mg（避免使用吗啡，以免抑制呼吸），30分钟后VAS评分降至5分；肿胀处理：抬高患肢（高于心脏20cm），用50%硫酸镁湿敷（每2小时更换一次），配合气压治疗（压力40mmHg，促进淋巴回流）。病情监测：“四定”原则定指标：每30分钟测生命体征，每2小时查肿胀周径、PLT、D-二聚体；定重点：王女士CK升高，我们每小时监测尿量（目标＞0.5mL/kg/h），碱化尿液（静滴碳酸氢钠），预防肌红蛋白堵塞肾小管；定部位：以牙痕为中心，标记肿胀边界（用记号笔），观察是否向近心端蔓延；定预警：当R＞30次/分、SpO₂＜92%时，立即准备气管插管；PLT＜50×10⁹/L时，联系血库备血小板。心理护理：“倾听+科普”双管齐下王女士哭着说：“我家孩子还小，要是残废了可怎么办？”我握着她的手说：“您看，我们已经用了特效血清，肿胀虽然在扩散，但增速比刚入院时慢了。昨天有位类似的患者，治疗3天就消肿了。”同时教家属用手机播放孩子的视频，转移她的注意力。2小时后，她SAS评分从65分降至48分，情绪明显平稳。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理毒蛇咬伤的并发症像“不定时炸弹”，必须“眼观六路、耳听八方”。呼吸衰竭：最危急的“杀手”神经毒素会阻断神经肌肉接头，导致呼吸肌无力。王女士入院6小时后，我们发现她呼吸变浅（R16次/分）、说话费力（“说...不...出...来”），立即查血气：PaO₂68mmHg（正常＞90），PaCO₂50mmHg（正常35-45）。这是呼吸衰竭早期！我们立即配合医生行气管插管，接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%），并追加抗毒血清5000U。3小时后，她的自主呼吸逐渐恢复，12小时后成功拔管。DIC：凝血系统的“崩溃”王女士入院12小时复查：PLT32×10⁹/L，PT22秒（正常11-14），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4），穿刺点渗血不止——这是DIC！我们立即遵医嘱输注冷沉淀（10U）、血小板（1个治疗量），同时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整低分子肝素剂量（5000U皮下注射q12h）。每2小时清洁口腔、鼻腔，避免用力擦浴，防止出血加重。急性肾损伤：“沉默的危机”蛇毒导致的肌红蛋白尿易堵塞肾小管。我们给王女士留置导尿，每小时记录尿量（最低时30mL/h），维持尿量＞1500mL/天；监测血肌酐（最高时210μmol/L，正常＜110），予呋塞米20mg静推，碱化尿液（pH维持7.0-7.5）。72小时后，她的尿量恢复至100mL/h，血肌酐降至130μmol/L，顺利度过肾损伤期。07健康教育：从“救命”到“防病”健康教育：从“救命”到“防病”王女士出院前，我坐在她床边，翻着她手机里的菜地照片：“下次下地，记得穿高帮胶鞋、戴厚手套，菜地周围撒点雄黄粉。要是再被咬，千万不要跑——越跑毒素扩散越快，要原地坐下，用干净布条在伤口近心端5-10cm处捆扎（能塞1根手指），然后打120，把蛇的照片拍下来带给医生看。”预防教育：“三个一”原则一身防护：长衣裤、高帮鞋、厚手套；一清环境：清理居住周边杂草、乱石（蛇类栖息地）；一学技能：社区培训蛇伤急救知识（每年至少1次）。现场急救：“五不要”禁忌不要奔跑（增加毒素吸收）；不要切开伤口（可能感染）；不要用酒精冲洗（扩张血管）；不要用嘴吸毒（有口腔溃疡风险）；不要迷信“草药敷贴”（可能延误治疗）。康复指导：“三注意”01注意伤口护理：保持干燥，每日用碘伏消毒，避免抓挠（王女士出院时手背仍有结痂，我们教她家属如何换药）；注意复查：2周内复查PLT、凝血功能（防止迟发性出血）；注意饮食：忌辛辣、烟酒（影响伤口愈合）。020308总结总结王女士出院那天，捧着一篮自己种的黄瓜塞给我们：“要不是你们，我这条命可能就没了。”她的话让我想起护理教科书里的一句话：“急危重症护理，是用专业为生命‘兜底’。”从评估时的“三问三查”，到急救时的“分秒必争”；从并发症的“未雨绸缪”，到康复期的“春风化雨”，毒蛇咬伤