2025 医学急危重症感染性心内膜炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“出院不是终点”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症感染性心内膜炎护理课件01前言前言作为在心血管重症监护室（CCU）工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“感染性心内膜炎（IE）是心脏的‘隐形杀手’，它藏在发热、乏力的表象下，却能在短时间内啃噬瓣膜、撕裂血管，甚至夺走生命。”近年来，随着介入诊疗技术普及、静脉药瘾者增加及人口老龄化，IE的发病率呈上升趋势。2024年《中国感染性心内膜炎诊疗指南》数据显示，我国IE年发病率已达3-10/10万，其中急危重症型（如急性金黄色葡萄球菌心内膜炎、真菌性心内膜炎）占比超40%，住院死亡率仍高达20%-25%。急危重症IE的特殊性在于：它不仅是感染问题，更是多器官功能的“连锁反应”——瓣膜赘生物随时可能脱落引发脑、肾、脾等重要器官栓塞；持续的菌血症会侵蚀心肌，导致心力衰竭；高热和消耗更会拖垮患者的免疫防线。前言而护理，正是这场“生命保卫战”中最前沿的“侦察兵”和“护航者”。我们需要在患者入院的第一分钟就启动系统评估，在每一次体温监测、每一次用药核对、每一次症状观察中捕捉病情变化的蛛丝马迹。接下来，我将结合近期参与救治的一例急危重症IE患者的全程护理，与大家分享护理要点。02病例介绍病例介绍记得那天夜班，急诊推来一位38岁的男性患者。他蜷缩在平车上，额角渗着冷汗，呼吸急促（32次/分），见我走近便沙哑着说：“护士，我发烧10天了，吃退烧药就降，过几小时又烧起来，昨天开始左边头痛得厉害，今天左手突然没力气……”追问病史：患者有10年静脉注射胰岛素史（1型糖尿病控制不佳），2周前因甲沟炎自行用针挑破后局部红肿。入院时体温39.5℃，血压105/68mmHg，心率118次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期粗糙杂音（既往无心脏病史）；左手肌力3级，左侧鼻唇沟变浅；皮肤可见散在瘀点（胸前、眼睑），指甲下有条状出血。急查：血常规WBC18.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；C反应蛋白215mg/L；血培养（入院时3套）24小时后报阳性（金黄色葡萄球菌，对苯唑西林敏感）；经食管超声心动图（TEE）示二尖瓣前叶赘生物（14mm×9mm），伴中度关闭不全；头颅CT提示右侧顶叶缺血灶（考虑脑栓塞）。病例介绍初步诊断：急性感染性心内膜炎（金黄色葡萄球菌）、二尖瓣赘生物伴关闭不全、脑栓塞（左侧肢体偏瘫）、1型糖尿病。03护理评估护理评估面对这样一位“多线作战”的患者，我们的护理评估必须“全面+精准”。从入院第1小时开始，我和责任医生、临床药师组成了护理评估小组，分四个维度展开：健康史与致病高危因素患者有明确的皮肤感染灶（甲沟炎）及静脉操作史（自行注射胰岛素），属于“医疗相关IE”高危人群（2025年新指南将静脉药瘾、糖尿病未控制列为首要危险因素）。无基础心脏病史，但急性IE更易发生在正常瓣膜（约占30%），这与金黄色葡萄球菌的高侵袭性有关。身体状况评估——“症状-体征-动态变化”三角监测感染相关：持续高热（热型不规则）、寒战（入院后3小时再次出现寒战，体温升至40℃）、全身乏力（患者主诉“连翻身都没力气”）；01心脏受累：新发心脏杂音（二尖瓣区收缩期杂音）、心率增快（与体温升高不成正比，提示可能存在心力衰竭早期）；02栓塞表现：左侧肢体偏瘫（脑栓塞）、皮肤瘀点（微血管炎）、指甲下出血（Osler结节前期表现）；03基础疾病：糖尿病史10年，空腹血糖13.2mmol/L（入院即刻），提示存在感染控制难点（高血糖抑制白细胞吞噬功能）。04心理社会状况患者是外卖员，独居，父母已故，女友因经济压力已分手。入院时反复说：“我是不是治不起？会不会残废？”焦虑自评量表（GAD-7）评分15分（中度焦虑），存在明显的病耻感（多次提及“都是我自己作的”）。辅助检查解读血培养是“金标准”，3套阳性（间隔1小时，不同部位）明确病原体；TEE赘生物大小（>10mm）提示栓塞高风险；头颅CT的缺血灶证实已发生脑栓塞，需警惕再栓塞；血糖监测提示需严格控制血糖以利感染控制。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，其中前3项为“急危重症优先项”：体温过高：与金黄色葡萄球菌感染、赘生物持续释放毒素有关（体温39.5-40℃，WBC及CRP显著升高）；心输出量减少：与二尖瓣关闭不全、心肌收缩力下降有关（心率118次/分，血压偏低，尿量30ml/h）；潜在并发症：栓塞（再发脑/肾/肺栓塞）、心力衰竭、感染性休克：与赘生物活动、瓣膜损伤加重、菌血症未控制有关（TEE示赘生物14mm×9mm，已发生脑栓塞）；焦虑：与疾病预后不确定、经济压力、独居无支持系统有关（GAD-7评分15分，反复询问费用及后遗症）；知识缺乏（特定）：缺乏感染性心内膜炎的疾病认知、抗生素规范使用及糖尿病自我管理知识（患者认为“发烧退了就能停药”“胰岛素打多了会依赖”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对急危重症IE的“时间就是生命”特点，我们制定了“72小时关键期”目标（入院72小时内控制体温、稳定循环、预防再栓塞），并细化为每日具体措施：体温过高——“降热+溯源”双轨制目标：入院48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内<37.8℃（感染控制标志）。措施：物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开心前区），每30分钟更换位置；温水擦浴（避开栓塞侧肢体，防皮肤损伤）；药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免非甾体抗炎药影响血小板，增加出血风险），用药后30分钟监测体温并记录；血培养配合：入院时已完成3套（间隔1小时），后续每12小时观察培养瓶（金黄色葡萄球菌生长快，24-48小时可见）；体温过高——“降热+溯源”双轨制环境控制：室温22-24℃，湿度50%-60%，减少盖被（患者寒战期加被，高热期撤被）；补液支持：按0.5ml/kg/℃补充水分（患者体重65kg，体温40℃时需额外补液325ml），监测尿量（目标>0.5ml/kg/h）。心输出量减少——“监测+保护”精细化目标：心率<100次/分，血压维持90/60mmHg以上，尿量>0.5ml/kg/h（30ml/h）。措施：持续心电监护：每15分钟记录HR、BP、SpO₂（患者SpO₂95%，未吸氧）；体位管理：半卧位（30）减少回心血量，减轻心脏负荷；输液管理：使用输液泵控制速度（<50ml/h），避免快速补液诱发急性左心衰；心衰预警：观察有无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰信号），听诊双肺底湿啰音（每日2次）；心肌保护：遵医嘱使用营养心肌药物（磷酸肌酸钠），观察用药后心率、节律变化。潜在并发症——“预警+阻断”全时段目标：住院期间不发生新发栓塞（脑、肾、肺），不进展为感染性休克或急性心力衰竭。措施：栓塞预防：脑栓塞：每2小时评估神经功能（意识、瞳孔、肢体肌力），患者左侧肌力3级，需防跌倒（床栏加护，活动时专人搀扶）；肾栓塞：监测尿量、尿色（肉眼血尿提示肾栓塞），每日查尿常规、血肌酐（患者入院第2天肌酐112μmol/L，较基础值升高）；肺栓塞：观察呼吸频率、血氧（患者呼吸32次/分，需警惕胸痛、咯血），鼓励深呼吸（避免用力咳嗽，防赘生物脱落）；潜在并发症——“预警+阻断”全时段抗凝禁忌：急危重症IE早期禁用抗凝（除非合并房颤），避免赘生物脱落风险（本例未用）。1感染性休克预防：每小时监测乳酸（入院时2.1mmol/L，目标<2mmol/L），观察皮肤温度（患者四肢湿冷，予保暖但避免局部加热）；2心力衰竭预防：限制钠盐（<3g/d），记录24小时出入量（入量≤出量+500ml），每日晨起空腹称重（体重增加>0.5kg/d提示水潴留）。3焦虑——“共情+支持”个性化目标：3日内GAD-7评分降至10分以下，患者能表达2项以上积极应对方式。措施：情感支持：每日晨晚间护理时主动倾听（患者说“我对不起我妈”，我回应“你现在积极治疗，就是对她最好的告慰”）；信息透明：用通俗语言解释病情（“赘生物就像心脏里的‘脓团’，我们用抗生素就是‘打细菌’，您配合治疗，脓团会变小”）；社会支持：联系医院社工，协助申请慢性病救助（患者符合条件，第3天收到5000元临时救助）；放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日3次，每次5分钟（患者反馈“做了之后没那么慌了”）。知识缺乏——“阶梯式”教育目标：出院前掌握抗生素规范使用、体温监测、糖尿病管理3项核心技能。措施：抗生素教育：用“时间轴”图示说明（“每天8点、16点、24点输液，必须按时，漏一次可能让细菌‘复活’”）；体温监测：教会患者及陪护（本例无陪护，重点教患者自己用电子体温计，记录“发热时间-体温-用药”三要素）；糖尿病管理：示范胰岛素注射部位轮换（“腹部避开肚脐5cm，上臂外侧，大腿前侧，轮流打”），强调“血糖高会让细菌更‘强壮’，必须控制在7-10mmol/L”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在IE的治疗中，并发症往往比原发病更致命。本例患者住院21天，我们重点防范了以下3类并发症：再发栓塞——“早识别是关键”患者入院第5天，突然出现右侧腰痛（肾区叩击痛+）、尿量减少至20ml/h，查尿常规示红细胞（+++），血肌酐升至156μmol/L。立即报告医生，考虑肾栓塞。护理上：绝对卧床（减少活动防赘生物再次脱落）；监测尿量（每小时记录），必要时留置尿管（本例未插，因患者抗拒）；碱化尿液（遵医嘱静滴碳酸氢钠），防血红蛋白堵塞肾小管；心理安抚（患者紧张说“会不会肾衰”，我解释“及时发现，多数能恢复”）。心力衰竭——“从早期征兆到紧急处理”入院第7天，患者夜间突发端坐呼吸、咳白色泡沫痰，双肺底闻及湿啰音，心率132次/分，考虑急性左心衰。护理上：01立即取端坐位（双腿下垂），高流量吸氧（6L/min）；02遵医嘱静推呋塞米20mg（5分钟内推完），观察尿量（30分钟后排尿150ml）；03监测血氧（SpO₂从88%升至95%），记录咳泡沫痰量（约50ml）；04限制液体入量（当日入量控制在1500ml），避免加重心脏负荷。05感染性休克——“微循环监测是核心”入院第3天，患者体温骤降至36.2℃（低于正常），血压85/50mmHg，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒（正常<2秒），乳酸升至3.2mmol/L，提示感染性休克早期。护理上：快速补液（遵医嘱30分钟内输入晶体液500ml），监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O，本例CVP6cmH₂O，继续补液）；血管活性药物：去甲肾上腺素微泵维持（0.05μg/kg/min起始），每10分钟调整剂量（目标MAP≥65mmHg）；保暖（使用恒温毯，保持体温36-37℃），避免低温加重凝血障碍；动态监测乳酸（每2小时1次，6小时后降至2.1mmol/L，提示灌注改善）。07健康教育——“出院不是终点”健康教育——“出院不是终点”患者住院28天，赘生物缩小至8mm×6mm（TEE复查），体温正常10天，血培养连续3次阴性，好转出院。出院前，我们用“一对一+图文手册”完成了健康教育：疾病认知强化“感染性心内膜炎容易复发，尤其是你这种有静脉操作史的患者。记住：任何小伤口（比如剪指甲划破）都要消毒，别自己挑破！”抗生素规范使用“回家还要继续静脉用苯唑西林4周（总疗程6周），必须按时到社区医院输液，漏一次可能前功尽弃。如果出现皮疹、腹泻（过敏或菌群失调），立刻停药联系我。”自我监测要点“每天早晚测体温（超过37.5℃要警惕），观察尿液颜色（发红、浑浊马上就医），左手肌力如果继续下降（比如拿不住杯子），必须急诊！”糖尿病管理重点“胰岛素要按时打，随身带糖果（防低血糖）。饮食记住‘少油少盐，多吃优质蛋白（鱼、蛋）’，血糖控制目标：空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L。”复诊计划“出院后2周复查TEE（看赘生物变化）、血培养、血常规；1个月复查心脏彩超（评估瓣膜功能）；有发烧、胸痛随时来！”08总结总结回顾这例患者的护理全程，我最深的体会是：急危重症IE的护理，是“细节决定生死”的艺术。从入院时一句“左手没力气”的主诉，到每小时的