2025 医学急危重症肺动脉高压护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症肺动脉高压护理课件01前言前言作为从事急危重症护理十余年的临床护士，我深知肺动脉高压（PAH）在危重症领域的“棘手”——它不是单一疾病，而是多种病因引发的肺血管重构综合征，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg（右心导管测定）的诊断标准背后，是患者每一次呼吸都在与逐渐衰竭的右心“较劲”。数据显示，我国PAH患者5年生存率仅约60%，急性加重期死亡率高达15%-20%。更让我揪心的是，很多患者因早期症状（如活动后气促）被误认为“体质差”而延误诊治，直到出现下肢水肿、肝大等右心衰竭表现才就医，此时护理难度已呈几何级上升。在急危重症病房，我们面对的PAH患者往往是“双重挑战”：既要处理急性右心衰竭、低氧血症等危及生命的状态，又要长期管理肺血管重构的进展。护理工作不再是简单的“执行医嘱”，而是需要从评估、监测到干预的全链条精准化管理。今天，我想以去年经手的一位急性加重患者为例，和大家分享急危重症PAH护理的“实战经验”。02病例介绍病例介绍记得那是2024年11月的一个夜班，急救车送来52岁的李女士。她蜷坐在推床上，呼吸急促得说不成整句话，家属急得直抹泪：“半个月前她爬两层楼就喘，这两天躺床上都上不来气，脚肿得像发面馒头……”李女士既往有“先天性房间隔缺损”病史，20年前做过介入封堵术，但近3年逐渐出现活动耐力下降，外院曾诊断“特发性肺动脉高压”，长期口服波生坦治疗。此次因“受凉后咳嗽、呼吸困难加重3天”入院。入院时查体：T36.8℃，P118次/分（律齐），R32次/分（浅快），BP92/58mmHg，SpO₂86%（鼻导管吸氧3L/min）。可见颈静脉怒张（半卧位时充盈至下颌角），双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，P₂亢进伴分裂，肝肋下3cm（有压痛），双下肢凹陷性水肿（+++）。病例介绍辅助检查：BNP3200pg/mL（正常＜100），D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5）；血气分析：pH7.45，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；超声心动图提示右心房室扩大，估测肺动脉收缩压（sPAP）78mmHg；右心导管检查确认mPAP42mmHg（静息状态），肺血管阻力（PVR）10.5Wood单位（正常＜3）。这是一例典型的“先天性心脏病相关性肺动脉高压急性加重”患者，右心功能已处于失代偿期，随时可能因右心衰竭、恶性心律失常或肺性脑病危及生命。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”。我们遵循“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露），同时结合PAH特异性指标，分三部分展开：生命体征与器官功能评估呼吸：频率、节律（李女士呼吸浅快，提示呼吸肌疲劳）；SpO₂对氧疗的反应（鼻导管3L/min仅86%，需升级为高流量氧疗）；有无三凹征（存在，提示气道阻力增加）。循环：心率（118次/分，提示代偿性心动过速）；血压（92/58mmHg，右心衰竭导致心输出量下降）；颈静脉怒张程度（反映右房压，李女士半卧位颈静脉充盈至下颌角，提示右房压＞15cmH₂O）；肝颈静脉回流征（阳性，按压肝脏时颈静脉充盈更明显）；下肢水肿范围（双膝以下，伴皮肤发亮，提示体液潴留严重）。症状与主观感受评估通过“数字评分法”量化患者不适：呼吸困难：静息时评8分（0分无，10分最严重）；乏力：日常翻身需家属协助，评7分；焦虑：因“喘得睡不着”“害怕猝死”，评9分（SAS焦虑量表）。辅助检查与疾病进展评估重点关注右心功能指标（BNP、超声心动图）、肺血管阻力（右心导管）及氧合状态（血气分析）。李女士BNP显著升高（正常＜100），提示右室压力负荷过重；PVR10.5Wood单位（重度升高），说明肺血管重构已进入“不可逆”阶段；PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼衰），需警惕低氧进一步加重肺血管收缩，形成恶性循环。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出5项核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损与肺血管阻力增加导致通气血流比例失调、右心衰竭致肺淤血有关依据：SpO₂86%（吸氧3L/min），PaO₂58mmHg，双肺底湿啰音。心输出量减少与右心室收缩功能障碍、肺血管阻力增高有关在右侧编辑区输入内容依据：BP92/58mmHg，心率118次/分，BNP3200pg/mL，肝大、下肢水肿。依据：颈静脉怒张，肝大，双下肢凹陷性水肿（+++），24小时尿量仅800mL（入院前）。3.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关依据：静息状态呼吸困难，日常活动（如翻身）需协助。4.活动无耐力与低氧血症、心输出量减少导致全身组织缺氧有关焦虑与疾病进展快、担心预后有关依据：SAS评分52分（中度焦虑），反复询问“我是不是没救了”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期稳定生命体征+长期改善生活质量”的双目标，并实施个体化护理：目标1：24小时内SpO₂维持≥92%，PaO₂≥60mmHg措施：精准氧疗：初始予高流量鼻导管（HFNC），参数设置：流量50L/min，FiO₂60%（根据SpO₂调整），30分钟后复查血气，PaO₂升至68mmHg，SpO₂94%，逐步降低FiO₂至40%维持。体位管理：取半卧位（床头抬高30-45），利用重力减少回心血量，减轻肺淤血；背部垫软枕支撑，避免长时间压迫骶尾部（预防压疮）。护理目标与措施呼吸训练：指导患者“缩唇呼吸”（吸气4秒，呼气6秒，嘴唇呈吹口哨状），每天3次，每次5分钟，帮助延长呼气时间，减少残气量。目标2：48小时内尿量≥1500mL/日，下肢水肿减轻Ⅰ度（++→+）措施：严格出入量管理：使用量杯精确记录尿量（每小时评估），限制入量（前1日尿量+500mL）；监测体重（每日晨起空腹测，李女士入院时62kg，3日后降至59.5kg）。利尿剂护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推bid，用药后30分钟开始监测尿量（首次用药后2小时尿量达400mL）；观察低钾表现（如乏力、腹胀），同步补钾（口服氯化钾缓释片1gtid），复查血钾4.2mmol/L（正常）。护理目标与措施抬高下肢：双下肢垫软枕（高于心脏水平20cm），促进静脉回流，每2小时协助被动活动踝关节（预防深静脉血栓）。目标3：72小时内心率≤100次/分，收缩压≥100mmHg措施：血流动力学监测：持续心电监护，每小时记录HR、BP；李女士入院时HR118次/分，BP92/58mmHg，予去乙酰毛花苷0.2mg静推（增强心肌收缩力），3小时后HR降至102次/分，BP105/62mmHg。避免增加右心负荷：限制探视（减少情绪波动），排便时使用床边坐便器（避免用力屏气），咳嗽时按压腹部（减少胸内压骤升）。目标4：住院期间活动耐力逐步提升（从卧床→床边坐→室内行走5米）护理目标与措施措施：渐进式活动：第1日（卧床）：被动肢体按摩（每2小时1次，每次10分钟）；第2日（生命体征稳定）：协助半卧位坐起15分钟/次，每日3次；第3日：床边坐5分钟/次，每日2次；第5日：室内扶床行走5米，家属陪同（需SpO₂≥92%）。营养支持：予高蛋白（60-80g/日）、低盐（＜3g/日）饮食（如鱼肉、鸡蛋、豆腐），避免产气食物（如豆类）；李女士入院时食欲差，予甲地孕酮改善食欲，3日后能自主进食半流质。目标5：焦虑评分降至40分以下（轻度焦虑）措施：护理目标与措施心理疏导：每日晨间护理时与李女士聊天10分钟，倾听她的担忧（“怕拖累家人”“吃这么多药会不会伤肝”），用成功案例鼓励（“去年有位患者和您情况类似，现在能自己买菜做饭”）。家属教育：单独与家属沟通（避免患者在场），解释“PAH虽无法治愈，但规范治疗可长期稳定”，指导家属“多陪伴、少叹气”，李女士的女儿后来每天带外孙女视频，她明显开朗了。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PAH急危重症患者如同“走钢丝”，一个疏忽就可能触发致命并发症。我们重点监测以下4类：右心衰竭加重观察要点：颈静脉怒张是否加重（如半卧位时充盈超过锁骨上缘）、肝脏是否进行性增大（每日触诊肝肋下距离）、24小时尿量是否＜1000mL、有无新发腹水（腹部膨隆、移动性浊音阳性）。护理：一旦发现，立即通知医生，调整利尿剂剂量（如呋塞米增至40mg静推bid），必要时予托伐普坦（选择性血管加压素V2受体拮抗剂，加强排水）。肺性脑病观察要点：早期表现为烦躁、昼夜颠倒（白天嗜睡、夜间兴奋），进展为意识模糊、抽搐。李女士入院时PaCO₂32mmHg（正常35-45），但因呼吸浅快，需警惕过度通气后呼吸抑制导致CO₂潴留。护理：每2小时评估意识状态（用GCS评分），避免盲目使用镇静剂（如地西泮可能抑制呼吸）；若PaCO₂＞50mmHg且pH＜7.35，需准备无创通气（BiPAP模式，IPAP12-16cmH₂O，EPAP4-6cmH₂O）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛；D-二聚体持续升高（李女士入院时1.8μg/mL，需动态监测）。护理：除下肢抬高、被动活动外，予低分子肝素4000IU皮下注射qd（肾功能正常者）；避免在水肿侧下肢静脉穿刺（减少血管损伤）。药物不良反应观察要点：PAH靶向药物（如波生坦）可能引起肝酶升高（ALT/AST＞3倍正常上限需停药）、贫血；钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）可能导致低血压；利尿剂可能诱发低钾。护理：李女士长期口服波生坦，我们每周复查肝功能（入院第3天ALT58U/L，未超过3倍，继续监测）；每次用药前测血压（地尔硫䓬需血压≥90/60mmHg）；利尿剂后复查血钾（李女士未出现低钾）。07健康教育健康教育出院前3天，我们为李女士和家属做了“一对一”健康教育，重点强调“自我监测+规范用药+生活方式”三大板块：疾病知识普及用通俗语言解释“肺动脉高压是肺血管变窄，右心‘泵血’更费力”，强调“即使症状缓解，也需终身管理”；发放《PAH自我管理手册》（含症状记录表、用药清单）。用药指导03避免禁忌：禁止服用西地那非（与波生坦有协同扩血管作用，可能导致严重低血压），感冒时避免含伪麻黄碱的药物（收缩血管）。02识别副作用：如出现皮肤黄染（肝损伤）、鼻出血（贫血）、头晕（低血压），立即就诊。01按时服药：波生坦需早晚各1次（与餐同服），漏服不补双倍；地尔硫䓬需固定时间（如早8点、晚8点），避免血压波动。症状监测与急救每日记录：晨起体重（若3天内增加2kg，提示水钠潴留）、静息心率（＞100次/分需警惕心衰加重）、SpO₂（＜92%需吸氧）。紧急就医信号：静息时呼吸困难（无法说话）、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）、意识模糊（肺性脑病）。生活方式调整饮食：低盐（＜3g/日）、高纤维（预防便秘），避免大量饮水（单次不超过200mL）；李女士爱吃腌菜，我们用“小盐勺”示范（1勺≈2g盐）。运动：选择低强度有氧运动（如慢走、打太极拳），以“运动后心率≤静息心率+20次/分”“不出现明显气促”为度。预防感染：冬季戴口罩，避免去人多场所；每年接种流感疫苗、肺炎疫苗。08总结总结回顾李女士的护理过程，我最深的体会是：急危重症PAH的护理绝非“按部就班”，而是需要“动态评估-精准干预-人文关怀”的闭环管理。从她入院时“喘得说不出话”，到出院时能自己走到电梯口，每一步都离不开护理团队对细节的把控——高流量氧疗的参数调整、利尿剂起效时间的