2025 医学急危重症副伤寒护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，而是健康管理的起点”08总结目录2025医学急危重症副伤寒护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我常说：“感染性疾病的急危重症护理，拼的是对细节的敏感度和对疾病发展规律的敬畏。”副伤寒，这个由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性肠道传染病，虽不如伤寒常见，却因起病隐匿、病情进展快、并发症凶险，在急危重症领域始终是我们重点关注的“潜在杀手”。记得去年冬天，科里收过一位35岁的建筑工人，高热7天不退，起初以为是普通感冒，自行服用退烧药后体温反复，直到出现黑便、意识模糊才被工友送来。当时他的血培养结果提示副伤寒丙沙门菌，血小板仅52×10⁹/L——这让我深刻意识到：在基层卫生知识普及不足、流动人口密集的地区，副伤寒的“伪装”常被忽视，而急危重症阶段的护理，直接关系着患者的生死转归。前言2025年，随着全球气候变暖与人口流动加剧，副伤寒的流行病学特征呈现新变化：非典型病例增多、耐药菌株比例上升、并发症出现更早。对我们护理人员而言，从“被动应对”转向“主动预判”，从“执行医嘱”升级为“全周期管理”，是必须掌握的核心能力。今天，我将结合近年经手的典型病例，与大家分享急危重症副伤寒的护理经验。02病例介绍病例介绍先和大家说一个让我印象深刻的案例。患者张某，男，32岁，建筑工人，因“持续高热伴腹痛5天，意识模糊2小时”于2024年11月12日由120送入我科。主诉与现病史：患者5天前无明显诱因出现发热（最高39.8℃），伴畏寒、全身酸痛，自服“布洛芬”后体温可降至38℃左右，但4-6小时后复升。3天前出现脐周持续性隐痛，食欲减退，未排便；2小时前工友发现其反应迟钝、呼之能应但回答不切题，遂送医。既往史与流行病学史：否认慢性病史，近1月在工地集体食堂就餐，同班组1周前有2人因“胃肠炎”请假（具体诊断不详）。入院时查体：T40.2℃，P128次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；嗜睡状态，皮肤弹性差，躯干可见散在淡红色斑丘疹（压之褪色），无出血点；腹平软，脐周压痛（+），无反跳痛，肝肋下1cm，质软，脾未触及；肠鸣音2次/分。病例介绍辅助检查：血常规：WBC3.2×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞35%，PLT76×10⁹/L；血生化：ALT89U/L，AST65U/L，总胆红素21μmol/L；血培养（急诊）：副伤寒乙沙门菌（48小时后回报）；肥达反应：H1:320，O1:160，A1:160（副伤寒甲抗体）；腹部CT：肠壁轻度水肿，肝脾轻度肿大。诊断：急危重症副伤寒（乙），感染性休克早期，肝功能损伤。这个病例的特殊性在于：患者为青壮年，起病初期症状与流感高度重叠，且因工地环境限制未及时就医，导致病情进展至休克前期。这也提示我们：急危重症副伤寒的护理，必须从“识别非典型表现”开始。03护理评估护理评估面对急危重症患者，护理评估是制定方案的“第一块砖”。结合张某的案例，我们从三方面展开：身体状况评估——抓住“动态变化”生命体征：高热（＞39.5℃）且呈“阶梯热”（每日升高0.5-1℃），心率增快（与体温升高不成比例，本例T40.2℃对应P128次/分，而普通感染通常T每升1℃，心率增快10-15次/分）；血压偏低（90/55mmHg）提示早期休克。症状与体征：嗜睡（中枢神经受累）、皮肤干燥（脱水）、玫瑰疹（副伤寒甲、乙常见，分布于胸腹部，直径2-4mm）、肝脾肿大（沙门菌血症导致单核-巨噬细胞系统增生）。腹部情况：脐周压痛、肠鸣音减弱（肠壁炎症导致蠕动抑制），需警惕肠出血/穿孔（本例虽无反跳痛，但因患者嗜睡，主诉不敏感，需动态观察）。心理社会评估——关注“沉默的焦虑”患者为外来务工人员，文化程度初中，对疾病认知仅停留在“发烧”层面；工友陪同入院，家属在老家未及时赶到。我们与其沟通时，他反复说“我没事，吃点药就能上班”，但双手不自主地揪扯被单，眼神游离——这是典型的“否认焦虑”。而工友则频繁询问“会不会传染？治疗贵不贵？”，反映出群体环境中的担忧。实验室指标评估——锁定“关键数据”血常规：白细胞正常或偏低（本例3.2×10⁹/L），淋巴细胞比例相对升高（35%），血小板下降（76×10⁹/L）提示感染毒素抑制骨髓造血；血培养：是确诊金标准（本例48小时回报副伤寒乙沙门菌），但需注意抗生素使用前采样；肥达反应：H抗体（鞭毛抗原）1:320，O抗体（菌体抗原）1:160，A抗体（副伤寒甲）1:160（可能存在交叉反应，需结合临床）；炎症指标：PCT（降钙素原）1.2ng/mL（提示细菌感染，但未达严重脓毒症水平）；凝血功能：D-二聚体0.8μg/mL（轻度升高，需警惕DIC）。评估中我们发现，患者的“动态变化”是关键——比如入院2小时后，他的血压降至85/50mmHg，尿量减少至15mL/h，这提示休克进展，需立即调整补液方案。04护理诊断护理诊断依据：皮肤弹性差，尿量＜0.5mL/kg/h（入院2小时尿量仅30mL），BP90/55mmHg。2.体液不足（与高热、摄入减少、肠道渗出增加有关）3.潜在并发症：肠出血/肠穿孔（与回肠末端淋巴组织炎症、坏死有关）依据：脐周压痛，血小板降低，肠壁水肿（CT提示）。4.营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、消化吸收功能障碍有关）依据：3天未正常进食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。1.体温过高（与沙门菌感染致内源性致热原释放有关）依据：T40.2℃，伴畏寒、心率增快。基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容焦虑（与疾病进展快、环境陌生、经济压力有关）依据：患者否认病情但行为表现紧张，工友反复询问治疗费用。这里需要强调：急危重症护理诊断的排序，必须以“威胁生命的问题优先”为原则。体温过高虽紧急，但体液不足（休克）和潜在肠出血/穿孔（可能致死）更需优先处理。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时核心目标”与“个体化护理措施”，并动态调整。目标1：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内稳定在37.5℃左右措施：物理降温：冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部，防肠道血管收缩加重缺血）；温水擦浴（水温32-34℃），每30分钟记录体温；药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免阿司匹林，防诱发肠出血），用药后1小时复测体温，观察有无出汗过多导致血压下降；环境控制：调节室温20-22℃，湿度50-60%，减少盖被（患者嗜睡，需注意保暖与散热平衡）。护理目标与措施目标2：6小时内纠正体液不足，尿量≥0.5mL/kg/h（本例≥30mL/h），48小时内血压稳定在100/60mmHg以上措施：快速补液：遵医嘱予生理盐水1000mL静滴（30分钟内），后根据CVP（中心静脉压）调整速度（本例CVP5cmH₂O，提示容量不足，继续补液）；监测指标：每小时记录尿量、血压、CVP，观察皮肤弹性、口唇湿度；血管活性药物：若补液后血压仍低（本例补液1500mL后BP88/52mmHg），予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min微泵维持，目标平均动脉压≥65mmHg。目标3：住院期间不发生肠出血/肠穿孔（或早发现、早处理）护理目标与措施措施：饮食管理：绝对禁食（患者入院时肠鸣音弱，存在肠麻痹），待肠鸣音恢复（＞3次/分）后逐步过渡至流质（米汤、藕粉），避免高纤维、过热、坚硬食物；排便干预：禁止灌肠（防刺激肠道），便秘时予缓泻剂（乳果糖10mL口服），避免用力排便；症状观察：每2小时询问（或观察）腹痛性质（如从隐痛转为刀割样剧痛，提示穿孔）、大便颜色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血）；监测血红蛋白（本例入院时Hb120g/L，若下降＞20g/L需警惕出血）；腹部体征：每4小时触诊腹部（动作轻柔），观察有无肌紧张、反跳痛（本例第3天出现右下腹压痛加重，立即报告医生，急查腹部立位片未见膈下游离气体，考虑炎症进展，加强抗感染）。护理目标与措施目标4：72小时内前白蛋白升至200mg/L以上，1周内恢复经口进食措施：肠外营养：补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（热卡30kcal/kg/d），监测血糖（本例入院时空腹血糖6.8mmol/L，予胰岛素4U皮下注射）；肠内营养过渡：肠鸣音恢复后（第2天肠鸣音4次/分），予5%葡萄糖盐水50mL/次，每2小时1次，无不适后改米汤100mL/次；营养评估：每日称重（本例入院时65kg，第3天64.2kg，提示负氮平衡，增加蛋白质入量）。目标5：48小时内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下措施：护理目标与措施信息透明：用通俗语言解释病情（“您的发烧是细菌感染引起，我们用的抗生素能针对性杀菌”），展示血培养报告（“看，这是感染的细菌，我们选的药对它敏感”）；情感支持：安排家属视频通话（联系其妻子，告知病情可控），工友每日探视1次（限制人数，防交叉感染）；经济安抚：联系医院社工，协助申请流动人口医疗补助（本例最终自费部分减少40%）。这些措施不是“纸上谈兵”。记得张某入院第1天，我们每小时给他擦身、换汗湿的床单，他迷迷糊糊说“护士，你们比我媳妇还细心”——这句话让我觉得，所有的细致都是值得的。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理副伤寒的急危重症阶段，最凶险的并发症是肠出血（发生率2-15%）、肠穿孔（1-4%）和中毒性心肌炎（0.5-5%）。以张某为例，我们重点防范了前两者：肠出血——“从大便颜色到生命体征的全程监控”肠出血多发生在病程第2-3周（张某入院时为病程第5天，属早期，但因高热、血小板低，风险仍高）。观察要点：大便性状：每日留取大便隐血试验（本例入院3天内隐血（++），第4天转（-））；生命体征：若患者突然心率增快（＞130次/分）、血压下降、面色苍白，提示活动性出血；处理：立即禁食、绝对卧床，遵医嘱予止血药（氨甲环酸）、输血（Hb＜70g/L时），必要时内镜止血。肠穿孔——“腹痛性质改变是关键信号”穿孔多发生在回肠末端，典型表现为突发剧烈腹痛、腹膜刺激征（肌紧张、反跳痛）、肠鸣音消失。张某入院第4天，曾诉“肚子突然像被扎了一针”，我们立即触诊发现全腹轻度肌紧张，急查腹部立位片（膈下未见游离气体），血白细胞升至12×10⁹/L（之前3.2×10⁹/L）——考虑为炎症波及腹膜，予加强抗感染（美罗培南升级为亚胺培南），3小时后腹痛缓解。中毒性心肌炎——“容易被忽视的‘隐形杀手’”沙门菌毒素可损伤心肌，表现为心悸、胸闷、第一心音减弱、心电图ST-T改变。张某入院时心肌酶（CK-MB25U/L，正常＜24U/L）轻度升高，我们每12小时监测心电图（本例未见明显异常），限制活动（绝对卧床至体温正常后1周），避免加重心脏负担。07健康教育——“出院不是终点，而是健康管理的起点”健康教育——“出院不是终点，而是健康管理的起点”张某住院14天，体温正常5天，血培养阴性，准备出院。此时的健康教育，直接关系到复发和并发症的预防。我们分三个层面展开：疾病知识教育——破除“误区”强调“临床治愈≠彻底治愈”：副伤寒沙门菌可在胆囊内定植，需完成2周抗生素疗程（本例口服氧氟沙星14天）；01解释“复发风险”：约10%患者在热退后1-3周复发（因免疫力未完全恢复），若再次发热需立即就诊；02说明“传染性”：粪便排菌期2-6周，需注意个人卫生（便后洗手、分餐），直至连续2次粪便培养阴性（间隔24小时）。03生活方式指导——“细节决定预后”饮食：出院后1个月内仍需低脂、少渣饮食（避免火锅、烧烤、坚果），逐步过渡至普食；活动：3个月内避免重体力劳动（张某是建筑工人，特别叮嘱“至少休息1个月，不能搬砖”）；卫生：告知其工地集体食堂需加强餐具消毒（建议工友共餐时使用公筷），避免生食（如凉拌菜）。010302复诊计划——“把‘被动就医’转为‘主动监测’”出院后第1、2、4周复查血常规、肝肾功能、粪便培养；若出现发热、腹痛、黑便，立即急诊；预留科室电话（“有问题随时打，我们24小时有人接听”）。张某出院时，他妻子拉着我的手说：“以前总觉得发烧不是大事，现在才知道差点要了命。谢谢你们教我们这么多。”这句话让我更坚信：健康教育不是“任务”，而是“救命的最后一公里”。08总结总结从张某的案例中，我们能总结出急危重症副伤寒护理的“三个核心”：1.早期识别是关键：副伤寒的“非典型表现”（如白细胞不高、症状与流感重叠）易被忽视，护理人员需结合流行病学史（集体就餐史、接触史）、体征（玫瑰疹、肝脾大）和实验室指标（血小板下降）综合判断。2.动态观察是根本：急危重症患者的病情变化以“分”为单位，