2025 医学急危重症肌腱损伤护理课件

2025医学急危重症肌腱损伤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的创伤护理组长，我常说：“肌腱是人体的‘动力绳索’，一旦断裂或严重损伤，不仅会让患者失去行动能力，更可能因延误处理留下终身遗憾。”近年来，随着交通事故、高空坠落、运动损伤等急危重症事件的增多，肌腱损伤的救治与护理已成为创伤医学的重要课题。急危重症中的肌腱损伤，往往伴随复合伤——可能合并骨折、神经血管损伤，或是因严重创伤导致的全身炎症反应。这类患者的护理，既要关注局部肌腱修复的动态变化，又要兼顾全身生命体征的稳定；既要精准执行医疗方案，又要通过细致观察预判并发症风险。更重要的是，面对突发损伤带来的恐惧与绝望，护理人员的每一个动作、每一句安抚，都可能成为患者重建信心的支点。今天，我将结合一例典型的急危重症肌腱损伤病例，从临床实际出发，与大家分享护理全流程的经验与思考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位32岁的男性患者，李师傅。他是一名装修工人，因“从3米高处坠落致右踝疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者坠落时右足先着地，当时即感右踝后部剧烈撕裂样疼痛，无法站立，工友发现其右踝后方皮肤凹陷，局部肿胀迅速。急诊查体：右踝后方可见约5cm×3cm瘀斑，局部压痛（++），可触及跟腱连续性中断，Thompson试验阳性（挤压小腿三头肌时足跖屈不能）；右下肢末梢血运可，足背动脉搏动有力，足趾感觉正常。辅助检查：右踝MRI提示“右侧跟腱中下段完全断裂，断端分离约2cm”；血常规、凝血功能未见明显异常；生命体征平稳（BP130/80mmHg，HR85次/分，SpO₂98%）。入院诊断：右侧跟腱完全断裂（急性闭合性损伤）。经骨科会诊，患者无手术禁忌，伤后4小时在腰麻下行“跟腱断裂吻合术+腓肠肌筋膜瓣加强术”，术后转入EICU观察。病例介绍这个病例之所以典型，是因为它集中体现了急危重症肌腱损伤的特点：损伤突然、局部破坏明确、功能障碍显著，且患者为青壮年劳动力，对术后功能恢复的需求极高——这对护理提出了“既要保命、更要保功能”的双重要求。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“既见局部、又见整体”。我常和年轻护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘现在’和‘可能的未来’串联起来。”术前评估（急诊阶段）病史与损伤机制：患者为青壮年男性，无基础疾病，损伤原因为高处坠落时足跟着地，跟腱瞬间承受过度牵张力（跟腱是人体最粗、最强壮的肌腱，正常承受力约为体重的3倍，而坠落时的冲击力可能超过5倍）。这提示我们：损伤为急性暴力性断裂，断端可能因肌肉收缩出现明显分离，需警惕术后粘连或再断裂风险。局部体征：Thompson试验阳性、跟腱连续性中断，结合MRI结果，确认断裂程度与位置。需重点观察肿胀进展——伤后2小时已出现明显瘀斑，提示局部出血活跃，需警惕骨筋膜室综合征（虽跟腱位于踝后，骨筋膜室综合征多见于小腿前侧，但仍需动态监测）。全身状态：生命体征平稳，无其他部位损伤（如头颅、胸腹腔），但患者因疼痛、恐惧出现面色苍白、冷汗，焦虑评分（SAS）达65分（中度焦虑），心理状态需重点关注。术后评估（EICU阶段）手术情况：术中断端清理彻底，采用Krackow缝合法吻合跟腱，腓肠肌筋膜瓣加强，伤口一期缝合。需关注：缝合强度是否足够？术后制动方式（长腿石膏托屈膝30、踝跖屈30位固定）是否正确？01局部观察：右踝伤口敷料干燥，无渗血渗液；足背动脉搏动（+），足趾皮肤温度34℃（健侧35℃），毛细血管充盈时间2秒（正常≤2秒），感觉无异常——提示血运良好。但患者主诉“伤口周围灼痛”，VAS疼痛评分6分（10分制），需警惕疼痛掩盖下的异常。02全身反应：术后2小时体温37.8℃（吸收热可能），HR95次/分（疼痛应激），BP140/90mmHg（焦虑+疼痛）。实验室指标：WBC12×10⁹/L（轻度升高，应激或早期感染可能），CRP25mg/L（炎症反应）。03术后评估（EICU阶段）通过分层评估，我们明确了护理的核心方向：稳定全身状态、控制局部炎症、预防并发症、促进功能恢复，同时需重点关注患者的心理状态——他反复问：“护士，我还能爬梯子干活吗？”这句话，让我们意识到：功能恢复不仅是医学目标，更是患者的生存需求。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为李师傅制定了以下护理诊断：急性疼痛：与跟腱断裂、手术创伤及石膏固定压迫有关（依据：VAS评分6分，主诉“灼痛”，HR增快）。躯体活动障碍：与跟腱断裂、术后制动及疼痛有关（依据：右踝主动活动不能，依赖轮椅移动）。焦虑：与担心预后、劳动能力丧失有关（依据：SAS评分65分，反复询问“能否恢复工作”）。有皮肤完整性受损的危险：与石膏固定压迫、局部血液循环障碍有关（依据：石膏边缘皮肤稍发红，患者主诉“石膏边缘发痒”）。护理诊断潜在并发症：跟腱再断裂、深静脉血栓（DVT）、伤口感染、关节僵硬。这些诊断不是孤立的——疼痛会加剧焦虑，焦虑可能影响依从性（如拒绝早期功能锻炼），而制动又会增加DVT风险。护理措施必须环环相扣，才能打破“负反馈循环”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”结合的目标，并细化为具体措施。目标1（短期，术后3天）：患者VAS疼痛评分≤3分，焦虑缓解（SAS≤50分）。疼痛管理：药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静滴（非甾体抗炎药，减轻炎症性疼痛），联合帕瑞昔布40mg肌注（选择性COX-2抑制剂，靶向术后疼痛）。观察用药后30分钟、1小时疼痛评分变化（李师傅用药1小时后VAS降至4分，2小时后降至3分）。非药物干预：抬高右下肢20（高于心脏水平），促进静脉回流；冰袋冷敷伤口周围（避开石膏），每次15分钟，间隔1小时（减轻肿胀与炎症）；指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏气7秒、呼气8秒）分散注意力。心理支持：护理目标与措施主动倾听：李师傅反复说“家里还有两个娃要上学”，我们便陪他算“康复时间表”——“术后6周拆石膏，3个月部分负重，6个月基本恢复正常，您的工期可以赶上明年春天”。家属参与：与妻子沟通，让她用手机播放孩子视频，李师傅看后红着眼说：“我得好好配合。”目标2（中期，术后1-4周）：右下肢血运及皮肤完整，无DVT迹象；患者掌握早期功能锻炼方法。石膏护理与皮肤观察：每日检查石膏边缘皮肤（用棉签轻压，观察有无压红不褪），发现右踝内侧石膏边缘有1cm×1cm压红，立即用软棉布垫衬，调整石膏松紧度（以能插入1指为宜）。护理目标与措施指导患者“石膏内瘙痒”时勿用筷子、铁丝搔抓（曾遇到患者自行用钥匙掏石膏，导致皮肤划伤），改用吹风机冷风档吹入石膏缝隙止痒。DVT预防：机械预防：术后24小时开始使用间歇性气压泵（IPCD），每日2次，每次30分钟；指导患者做“踝泵运动”（足趾背伸-跖屈，每小时10次）——即使石膏固定，也能通过肌肉收缩促进静脉回流。药物预防：术后12小时予低分子肝素4000IU皮下注射（无出血倾向），监测D-二聚体（术后3天D-二聚体1.2μg/mL，较前下降）。功能锻炼指导（关键！）：护理目标与措施术后第2天（疼痛可控时）：开始股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组10次，每日5组）——预防肌肉萎缩，同时通过肌肉泵促进循环。术后第7天（伤口拆线后）：在康复治疗师指导下，使用支具调整踝关节角度（从跖屈30逐步过渡到中立位），每日调整5，避免跟腱过度牵拉。目标3（长期，术后6周-3个月）：患者恢复部分负重能力，无跟腱再断裂或关节僵硬。石膏拆除后护理：术后6周拆除石膏，更换为可调节踝足支具（AFO），初始角度保持跖屈10，2周内逐步调整至中立位。渐进式负重训练：术后6-8周：部分负重（体重的25%），使用双拐，患足轻触地面；术后8-12周：完全负重，改用单拐；护理目标与措施术后12周：弃拐行走，开始平衡训练（如单脚站立，每次30秒，每日10次）。心理激励：李师傅拆石膏当天，我拿着他术前的MRI片子对比术后超声（显示跟腱连续性良好），告诉他：“您的‘动力绳’长好了，现在要慢慢‘拉’出韧性。”他笑着说：“护士，我现在敢和儿子视频说‘爸爸快能抱你了’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症肌腱损伤的并发症，往往“来势快、后果重”，必须“早预判、早干预”。结合李师傅的病例，我们重点关注以下4类并发症：跟腱再断裂高危期：术后4-6周（跟腱愈合处于“纤维连接期”，强度仅为正常的20%-30%）。观察要点：患者突然出现“断裂感”“弹响”，局部疼痛加剧，Thompson试验再次阳性。李师傅术后5周曾因急于上厕所未用双拐，单脚跳时感“踝后发紧”，我们立即复查超声（提示跟腱连续性完整，但局部水肿），及时调整支具角度并加强负重指导，避免了再断裂。深静脉血栓（DVT）高危期：术后1-2周（制动+创伤应激）。观察要点：患侧下肢肿胀（周径较健侧增粗>2cm）、皮肤温度升高、Homan征阳性（被动背伸踝关节时小腿疼痛）。李师傅术后第5天诉“小腿酸胀”，我们立即测量右小腿周径（36cm，健侧34cm），急查下肢静脉超声（未见血栓），考虑为“肌肉泵功能减弱”，增加气压泵频次至每日3次，3天后症状缓解。伤口感染高危期：术后3-7天（细菌定植关键期）。观察要点：伤口红肿、渗液（尤其是脓性渗液）、局部皮温>38℃，体温持续>38.5℃，WBC持续升高。李师傅术后第3天体温38.2℃，但伤口无渗液，考虑“吸收热”，予物理降温后缓解；术后第5天拆线，伤口甲级愈合（无红肿、无渗液）。关节僵硬高危期：术后4-8周（制动时间过长）。观察要点：踝关节背伸/跖屈活动度<正常的50%（正常背伸20，跖屈45）。我们通过“早期无痛范围内的被动活动+术后6周主动训练”，李师傅术后3个月踝关节活动度恢复至背伸15、跖屈40，基本满足日常行走需求。07健康教育健康教育健康教育不是“发手册”，而是“把专业知识变成患者能听懂、记得住、做得到的行动”。针对李师傅的需求，我们分三阶段进行：急性期（术后1周）：“保命更要保细节”重点：制动的重要性、疼痛管理方法、DVT预防。通俗表达：“您的跟腱现在像刚缝好的布，用力扯会开线，所以走路要靠双拐，睡觉要垫高腿；如果腿肿得比另一条粗，或者伤口流脓，一定要喊我们。”2.恢复期（术后2-6周）：“动起来，但别太急”重点：功能锻炼的时机与强度、支具使用方法。举例说明：“现在可以练大腿肌肉（像用力夹枕头），但踝关节先别自己动；支具的魔术贴要贴紧，但别勒得脚发麻——就像戴手表，紧到不掉就行。”急性期（术后1周）：“保命更要保细节”3.出院后（术后6周-3个月）：“回家不是终点，是新起点”重点：负重进度、日常生活禁忌、复诊计划。个性化指导：“您是装修工人，半年内别爬高梯、搬重物；如果走路时脚踝‘打软’，马上停下休息；术后3个月、6个月一定要回来拍超声，看看跟腱长得怎么样。”出院时，李师傅妻子说：“以前觉得护理就是打针换药，现在才知道，怎么动、什么时候动，比吃药还重要。”这句话，让我更深刻地理解：健康教育的本质，是帮助患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与康复”。08总结总结回顾李师傅的护理过程，我最大的感受是：急危重症肌腱损伤的护理，是“技术+温度”的双重考验。从技术层面，我们需要精准掌握肌腱愈合的病理生理（如炎症期、纤维增生期、重塑期的护理重点），动态评估局部与全身状态，预判并发症风险；从温度层面，我们需要理解患者“怕残废、怕失业”的深层焦虑，用一句“我懂你的担心