2025 医学急危重症马尔尼菲青霉病护理课件

2025医学急危重症马尔尼菲青霉病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为ICU工作了12年的护理组长，我对马尔尼菲青霉病的“凶”和“隐”体会尤其深刻。这种由马尔尼菲青霉菌引起的深部真菌病，曾被称为“东南亚艾滋病相关真菌病的标志”——过去90%以上的病例都与HIV感染相关。但近5年，随着免疫抑制剂、生物制剂的广泛应用，我们科收治的非HIV感染患者比例已攀升至35%。去年冬天，我管过一位42岁的系统性红斑狼疮患者，因自行停用激素2个月后高热入院，最终确诊马尔尼菲青霉病，当时他全身密布坏死性皮疹，血氧饱和度一度跌到82%。这让我更确信：面对这类急危重症，护理不仅是“照护”，更是“狙击”——既要精准识别早期信号，又要在治疗全程中为患者筑起“防护网”。前言马尔尼菲青霉菌的“狡猾”在于它的双相性：25℃环境下呈菌丝相，随空气或土壤进入人体后，37℃时转为酵母相，能在巨噬细胞内“潜伏”，逐步侵蚀肺、皮肤、淋巴结、肝脾等多器官。急危重症患者往往已处于感染中晚期，合并呼吸衰竭、败血症或多器官功能障碍（MODS），死亡率高达30%-50%。这对护理提出了更高要求：从病史采集时的流行病学追问，到皮肤黏膜的细致观察；从抗真菌药物的输注管理，到免疫重建期的感染防控——每一个环节都可能成为扭转预后的关键。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我至今记忆犹新的患者——38岁的李师傅，外卖骑手。他入院时的状态用“触目惊心”形容不为过：高热40.2℃持续7天，全身散在黄豆至鸽蛋大小的红色丘疹，部分已破溃形成黑色结痂，口腔颊黏膜可见白色伪膜，呼吸急促（32次/分），血氧饱和度90%（未吸氧）。家属说他“像被火烤干了一样”，10天瘦了8斤。追问病史才知道，李师傅6个月前确诊HIV感染，但因“怕被歧视”一直未规律服用抗病毒药物，CD4+T淋巴细胞计数入院时仅32个/μl（正常500-1600）。流行病学史显示，他近3个月常在广西玉林送外卖，当地是马尔尼菲青霉病的“自然疫源地”。实验室检查：G试验（1,3-β-D葡聚糖）89pg/ml（阳性界值60），GM试验（半乳甘露聚糖）0.8（灰区0.5-1.0），血培养5天后报出马尔尼菲青霉菌；胸部CT提示双肺多发结节伴空洞，肝脾肿大。病例介绍治疗上，我们予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）联合伏立康唑（首剂400mgbid，后200mgbid）抗真菌，同时启动抗病毒治疗（替诺福韦+拉米夫定+多替拉韦），辅以丙种球蛋白（20g/d）增强免疫。但病程并非一帆风顺：入院第5天，患者出现呕血（约200ml），胃镜提示胃黏膜弥漫性糜烂；第7天，尿量骤减至200ml/24h，血肌酐升至289μmol/L——多器官功能损伤的警报拉响了。03护理评估护理评估面对李师傅这样的急危重症患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们的团队从入院开始，每4小时更新一次评估记录，重点关注以下三方面：健康史与流行病学暴露除了常规的现病史、用药史，我们特别追问了：①近1年是否去过广西、云南等南方省份（马尔尼菲青霉菌主要存在于竹鼠栖息地土壤）；②职业是否涉及土壤接触（如农民、建筑工人）；③免疫状态（HIV感染、器官移植、长期激素/免疫抑制剂使用）。李师傅的外卖工作让他频繁接触户外环境，未规范抗病毒治疗导致的重度免疫缺陷，正是感染进展为急重症的“双推手”。身体状况评估感染中毒症状：持续高热（T≥39℃）、寒战、乏力、体重骤降（10天下降＞5%）是典型表现。李师傅入院时心率128次/分，末梢循环差（四肢冰凉），乳酸2.9mmol/L（正常＜2），提示存在感染性休克早期征象。皮肤黏膜受累：这是马尔尼菲青霉病的“特征性窗口”。我们仔细观察到他的皮疹分布：胸背部密集，四肢散在，早期为红色丘疹，逐渐中央坏死形成脐凹（类似传染性软疣），破溃后渗液带血性，周围有红晕。口腔黏膜的白色伪膜易擦除，基底充血，需与鹅口疮鉴别（后者多为凝乳状，不易剥离）。多器官受累表现：呼吸频率增快、咳嗽（无痰或少量黏液痰）提示肺部受累；肝脾肿大（李师傅肋下可触及3cm）、腹胀、食欲极差（每日进食＜200kcal）提示消化系统受累；尿量减少、血肌酐升高提示肾损伤。心理社会评估李师傅入院时极度焦虑，反复问“我是不是没救了？”“会不会传染给家人？”。妻子因要照顾2岁的孩子，只能白天轮流陪护，经济压力（外卖停单、每月2000元抗病毒药费）更让他失眠。我们通过观察发现，他抗拒医护人员靠近（可能因皮疹自卑），拒绝照镜子，这些心理反应都需要在护理中重点干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，其中前3项为“首优问题”：体温过高：与马尔尼菲青霉菌感染引起的全身炎症反应有关（目标体温：72小时内降至38.5℃以下，7天内维持36-37.5℃）。皮肤完整性受损：与真菌侵袭导致的皮疹、溃疡有关（目标：1周内无新发出血/坏死皮疹，2周内破溃处结痂愈合）。潜在并发症：感染性休克、急性肾损伤、消化道出血：与严重感染、抗真菌药物毒性（两性霉素B肾毒性）有关（目标：住院期间不发生MODS，血肌酐≤177μmol/L，无活动性出血）。营养失调：低于机体需要量：与高热消耗增加、食欲减退、消化吸收功能障碍有关（目标：1周内每日摄入热量≥1500kcal，白蛋白≥30g/L）。护理诊断焦虑：与病情危重、经济压力、疾病耻辱感有关（目标：3天内焦虑评分（HAMA）≤14分，能配合治疗）。05护理目标与措施体温过高的护理我们采用“阶梯式降温法”：体温＜39℃时，以物理降温为主（冰袋置于大血管处，避免直接接触皮肤以防冻伤；温水擦浴重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟）；≥39℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药加重消化道损伤），同时每1小时监测体温并记录热型（李师傅的热型为弛张热，符合深部真菌病特点）。补液是关键——我们根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（维持CVP8-12cmH₂O），每日补液量3000-3500ml（其中1/3为胶体），既防止脱水，又避免加重肾负担。皮肤黏膜护理这是最耗精力的部分。我们为李师傅制定了“一疹一策”：①未破溃丘疹：用0.5%碘伏消毒后，外敷含制霉菌素的软膏（抑制局部真菌增殖）；②已破溃结痂处：先用生理盐水+3%过氧化氢溶液交替冲洗（清除坏死组织），再覆盖银离子敷料（抗菌、促进肉芽生长）；③口腔黏膜：用碳酸氢钠（2%-4%）+制霉菌素混悬液（100万U/10ml）每2小时含漱，餐后加用氯己定含漱液（防细菌叠加感染）。特别注意：他因瘙痒频繁抓挠，我们给他戴上棉质手套，夜间加用约束带（松紧以能插入2指为准），并指导家属轻拍替代抓挠。并发症预防与护理感染性休克：每小时监测血压、心率、尿量、乳酸，动态复查血气分析。李师傅入院第3天乳酸升至3.8mmol/L，我们立即加快补液（30分钟内输入羟乙基淀粉500ml），并遵医嘱泵入去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min），2小时后乳酸降至2.1mmol/L，血压稳定在95/60mmHg。急性肾损伤：两性霉素B的肾毒性是“双刃剑”——我们采用“水化+碱化”策略：输注前30分钟静滴0.9%氯化钠500ml（水化），同时口服枸橼酸钾（每日3次，每次10ml）碱化尿液（维持尿pH＞6.5），每12小时监测血肌酐、血钾（李师傅用药期间血肌酐最高289μmol/L，未进展为透析）。消化道出血：观察呕吐物、大便颜色（李师傅入院第5天解黑便，隐血试验（+++）），予奥美拉唑（8mg/h持续泵入）抑酸，冰盐水+去甲肾上腺素（8mg/100ml）胃管注入止血，同时输注红细胞2U纠正贫血（血红蛋白从78g/L升至92g/L）。营养支持我们联合营养科制定了“肠内为主、肠外补充”方案：早期（前3天）因食欲差，予鼻饲瑞代（糖尿病型，1.5kcal/ml），从50ml/h起始，每4小时递增25ml，至125ml/h（日摄入1800kcal）；待消化道出血控制后，鼓励经口进食——早餐藕粉+蒸蛋，午餐肉末粥+菜泥（用破壁机打碎），加餐酸奶+香蕉（补钾），晚餐鱼泥面条。同时补充维生素B族（促进黏膜修复）、锌剂（增强免疫力）。住院2周时，李师傅的白蛋白从25g/L升至32g/L，体重增加1.2kg。心理护理我们用“三步骤”打破他的心理防线：第一步，“去标签化”——查房时主动说“您的病是真菌感染，和其他肺炎一样能治”，避免提及“HIV”（除非他主动问）；第二步，“家属同盟”——单独和李师傅妻子沟通，教她如何说“我们一起把烧退了，就能回家看宝宝”；第三步，“希望传递”——给他看本科室既往治愈患者的照片（打码处理），说“上个月有位和您情况类似的大叔，现在已经能骑电动车了”。3天后，他开始主动问“今天体温降了多少？”，查房时也愿意掀开被子让我们看皮疹。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理马尔尼菲青霉病急危重症患者的并发症往往“连锁反应”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。我们总结了3类高风险并发症的观察要点：呼吸系统并发症（呼吸衰竭）观察：呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜92%（吸空气）、听诊双肺湿啰音增多、血气分析PaO₂＜60mmHg。护理：及时予高流量吸氧（60L/min，FiO₂60%），协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（双手按压腹部，深吸气后爆发性咳嗽）。李师傅入院第4天出现呼吸窘迫（RR38次/分，SpO₂88%），我们立即联系医生行气管插管，机械通气（模式SIMV，FiO₂50%，PEEP5cmH₂O），3天后氧合改善（PaO₂85mmHg），顺利脱机。血液系统并发症（弥散性血管内凝血，DIC）观察：皮肤瘀斑扩大、穿刺点渗血不止、实验室检查PLT＜50×10⁹/L、PT延长＞3秒、D-二聚体＞5μg/ml。护理：避免有创操作（如深静脉穿刺选锁骨下而非股静脉），注射后按压5分钟以上。李师傅住院期间PLT最低32×10⁹/L，我们遵医嘱输注血小板1个治疗量，24小时后PLT升至58×10⁹/L，未发生严重出血。中枢神经系统并发症（真菌性脑膜炎）观察：头痛（持续加重，夜间明显）、颈项强直、克氏征阳性、意识改变（嗜睡→昏迷）。护理：监测瞳孔（大小、对光反射）、格拉斯哥评分（GCS），抬高床头30（降低颅内压）。李师傅虽未发生脑膜炎，但我们每日评估神经症状，预防用甘露醇（125mlq12h）脱水，确保万无一失。07健康教育健康教育出院前3天，我们为李师傅一家做了“一对一”健康教育，重点强调“三坚持、三避免”：疾病知识教育用通俗语言解释：“马尔尼菲青霉病是土壤里的真菌进入身体引起的，不是传染病，您用过的碗筷开水烫5分钟就能用。但您免疫力低，以后要避免接触泥土、腐烂的植物（比如不要自己种菜）。”用药指导制作“服药卡”：①抗真菌药（伏立康唑）需固定时间服用（早8点、晚8点），与食物间隔2小时（避免影响吸收）；②抗病毒药（多替拉韦）睡前服（减少头晕副作用）；③补钾药（枸橼酸钾）饭后服（防胃刺激）。特别提醒：“即使症状好了，抗真菌药也要吃满6个月（巩固治疗），漏服超过2小时要联系医生，不能自己停药！”生活方式指导营养上，鼓励“三餐有肉、顿顿有菜”，避免生鱼片、刺身（防其他感染）；运动上，从每天散步10分钟开始，逐渐增加至30分钟（以不喘为度）；环境上，家里用紫外线灯消毒（每周2次，每次30分钟），空调滤网每月清洗（防真菌孢子积聚）。随访计划制定“随访表”：①每2周查肝肾功能、血常规（伏立康唑可能引起转氨酶升高）；②每月查真菌G试验、血培养（评估疗效）；③每3个月查CD4+T细胞计数（目标＞200个/μl）。并留下科室电话：“有发热（＞38℃）、皮疹复发、咳嗽加重，2小时内联系我们！”08总结总结回想起李师傅出院那天，他特意刮了胡子，皮疹结痂基本脱落，拉着我的手说：“护士，我现在知道按时吃药有多重要了。”这让我更深刻体会到：马尔尼菲青霉病的护理，是“医学+人文”的