2025 医学急危重症梅毒急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症梅毒急救护理课件01前言前言作为从业十余年的急诊重症护理人员，我常说：“梅毒从不是‘过去式’，它藏在未规范治疗的疏漏里，爆发在免疫力崩溃的瞬间。”2023年国家疾控中心数据显示，我国梅毒报告发病率已连续8年呈上升趋势，其中神经梅毒、心血管梅毒等急危重症占比较十年前增长37%——这些数字背后，是一个个因误诊、漏诊或治疗中断而陷入生命危机的患者。急危重症梅毒的“急”与“重”，体现在它可累及全身多系统：梅毒螺旋体突破血脑屏障引发癫痫、昏迷；侵犯主动脉导致夹层破裂；破坏脊髓引发截瘫……每一例都可能在48小时内进展为不可逆损伤。而急救护理，正是这场与时间赛跑的“关键后手”——从快速识别症状到精准执行抢救，从控制感染扩散到心理重建，护理的每个环节都直接影响患者的生存质量与预后。今天，我将结合近三年经手的27例急危重症梅毒病例，以其中一例典型的神经梅毒患者救治过程为线索，与大家探讨急危重症梅毒的急救护理要点。02病例介绍病例介绍我至今记得2024年7月那个暴雨夜。19点30分，急救车呼啸着冲进急诊大厅，推床上躺着一位28岁的女性患者，浑身湿透，家属哭喊道：“她突然抽搐，喊她没反应！”患者小周，既往体健，3个月前因外阴溃疡诊断为“早期梅毒”，医生建议苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌注，每周1次，共3次。但她因“注射疼痛”仅完成1次治疗，此后未复诊。近1周出现头痛、恶心，未重视；今日下午突发全身强直-阵挛性抽搐，持续约5分钟，随后意识模糊。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；浅昏迷状态，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心界无扩大，心率齐；四肢肌张力增高，病理征（+）。病例介绍急诊检查：快速血浆反应素试验（RPR）1:64（+），梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）（+）；头颅CT未见出血及占位；脑脊液检查：压力280mmH₂O（正常80-180），白细胞计数45×10⁶/L（正常0-5），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45），脑脊液RPR1:16（+）。结合病史与检查，确诊“神经梅毒（脑膜血管型）、症状性癫痫、颅内压增高”。从接诊到明确诊断，仅用了40分钟——这是团队多年磨合的成果，但更让我揪心的是：若她当初完成规范治疗，这场危机本可避免。03护理评估护理评估面对小周这样的急危重症梅毒患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，也要系统排查潜在风险。病史评估：追根溯源的关键我们通过家属补充询问：小周未婚，有2次无保护性行为史；否认药物过敏史；近1月无发热、皮疹（排除二期梅毒疹掩盖症状）；治疗中断的直接原因是“怕疼”，间接原因是对梅毒危害认知不足（“以为打一针就好了”）。这些信息提示：患者存在治疗依从性差、疾病认知缺陷，且感染未得到有效控制，螺旋体已侵犯神经系统。身体评估：多系统累及的线索除了意识、瞳孔、生命体征等基础监测，我们重点评估：01神经系统：颈强直、病理征阳性提示脑膜刺激征；肌张力增高、抽搐史提示脑实质受累；02心血管系统：虽入院时无胸痛，但神经梅毒常合并心血管损害，需监测血压波动（小周入院后血压最高达165/100mmHg）；03皮肤黏膜：检查全身皮肤（无活动性皮疹，但可见注射部位陈旧性硬结，可能与首次注射后未规范按压有关）；04营养状况：小周BMI19.5，近期食欲下降（恶心、头痛影响进食），存在潜在营养风险。05实验室与辅助检查：量化风险的依据脑脊液压力升高（280mmH₂O）提示颅内高压，是脑疝的预警；脑脊液白细胞及蛋白升高，RPR阳性，确认螺旋体已突破血脑屏障；血清RPR高滴度（1:64）说明感染处于活动期，传染性强。心理社会评估：被忽视的“隐形危机”小周母亲在一旁反复自责：“是我们没劝住她……”；小周男友则沉默着，手指捏得发白——这反映出家庭支持系统虽存在，但缺乏疾病认知；小周本人若清醒，可能因疾病的“污名化”产生羞耻、恐惧心理，影响后续治疗依从性。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“生命安全-功能维护-心理支持”排序：颅内压增高与梅毒螺旋体侵犯脑膜、脑血管导致脑水肿有关（首要威胁：脑疝）；急性意识障碍与脑实质炎症、癫痫发作后神经功能抑制有关（潜在风险：误吸、坠床）；020304有感染传播的风险与血液、体液中高滴度梅毒螺旋体有关（对象：医护、家属）；焦虑/恐惧（家属及患者）与疾病突发、预后不确定、病耻感有关（影响治疗配合度）；知识缺乏（疾病认知、治疗依从性）与未接受系统健康教育有关（导致复发风险）。050605护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内降低颅内压至正常范围（≤200mmH₂O），预防脑疝措施：体位管理：抬高床头15-30，头偏向一侧（防误吸），避免颈部扭曲（影响静脉回流）；脱水治疗护理：遵医嘱静滴20%甘露醇125mlq8h，快速静滴（30分钟内），用药前检查有无结晶（冬季需温水复温）；观察尿量（目标≥30ml/h）、电解质（警惕低钾）；生命体征监测：每小时记录BP、P、R、SpO₂，重点观察意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）变化——小周入院2小时后GCS评分从9分（E2V3M4）降至7分（E1V2M4），提示颅内压持续升高，立即汇报医生调整脱水方案（加用呋塞米20mg静推）；护理目标与措施控制诱发因素：保持环境安静（避免声、光刺激诱发癫痫）；指导家属避免用力按压患者肢体（防骨折）；保持大便通畅（开塞露必要时使用，避免屏气增加颅内压）。（二）目标2：72小时内意识状态改善（GCS≥12分），无坠床、误吸发生措施：气道管理：持续低流量吸氧（2L/min），备吸痰装置（小周曾因呕吐物反流出现SpO₂下降至88%，立即吸痰后回升至98%）；安全防护：使用床栏+约束带（松紧以容1指为宜），每2小时检查皮肤血运；垫牙垫（防舌咬伤），抽搐时勿强行按压肢体；癫痫发作护理：记录发作时间、部位、持续时间（小周入院当晚发作1次，持续2分钟，立即静推地西泮10mg，5分钟后缓解）；护理目标与措施基础护理：每2小时翻身拍背（防压疮），口腔护理bid（生理盐水+碳酸氢钠交替，防真菌感染），会阴护理qd（保持清洁，防尿路感染）。目标3：住院期间无医护/家属职业暴露事件发生措施：标准预防：接触血液、体液时戴手套（操作前后严格手消，小周入院当天，实习护士未戴手套为其擦汗，被我及时制止）；污染物处理：使用后的注射器、棉签放入双层黄色医疗垃圾袋，标注“梅毒阳性”；被血液污染的床单用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡30分钟后清洗；家属教育：告知避免直接接触患者血液、体液（如亲吻、共用餐具），接触后立即用肥皂水清洗；小周母亲曾试图用嘴喂水，被我们及时劝阻并示范用勺子喂食。目标3：住院期间无医护/家属职业暴露事件发生（四）目标4：3天内家属焦虑评分（HAMA）≤14分，患者清醒后焦虑评分≤14分措施：家属沟通：每日早交班后用5分钟向家属说明病情进展（如“今天小周的意识比昨天清楚，能听懂指令了”），避免使用“脑损伤”“后遗症”等恐吓性语言；共情支持：小周母亲哭诉“是我没管好孩子”，我握着她的手说：“现在最重要的是一起帮小周挺过去，您的情绪稳定对她很关键。”；患者心理：小周清醒后（入院第3天），我坐在床旁说：“很多年轻人对梅毒的认识有误区，现在我们一起补上这堂课，以后咱们把它‘赶’出身体，好不好？”——她红着眼眶点头，这是治疗依从性的第一步。目标5：出院前患者/家属掌握规范治疗、随访及防护知识措施：个性化教育：用图文手册+视频（科室自制的“梅毒治疗五问”）讲解：“为什么要打3次青霉素？”“漏打了怎么办？”“治疗期间为什么要避免性生活？”；示范强化：小周担心注射疼痛，我带她到治疗室观看其他患者注射（“我们会用细针头，推药慢一点，您看这位大姐打完说‘没想象中疼’”）；随访计划：建立“护理随访本”，记录复查时间（治疗后第3、6、12个月查RPR）、紧急联系电话（“有头痛、皮疹随时打这个号码，我们24小时在线”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症梅毒的并发症如同“隐藏的雷区”，需要护理人员“眼观六路，耳听八方”。结合小周的救治，我们重点关注以下3类：脑疝：最致命的并发症观察要点：意识突然加深（GCS下降≥2分）、瞳孔不等大（一侧散大）、呼吸节律改变（潮式呼吸）、血压骤升（收缩压≥180mmHg）。护理：立即通知医生，保持呼吸道通畅，快速静滴甘露醇，准备气管插管及抢救药品（如阿托品、肾上腺素）。小周入院48小时后，脑脊液压力降至190mmH₂O，未发生脑疝。心血管急症：易被忽视的“沉默杀手”神经梅毒患者约10%合并心血管梅毒（如主动脉瘤、冠脉口狭窄）。观察要点：突发胸痛（撕裂样）、血压双侧差异＞20mmHg、心前区杂音。小周住院期间每日监测四肢血压（左上肢130/85mmHg，右上肢128/82mmHg，双下肢145/90mmHg，无异常），复查心脏彩超未见主动脉扩张。肺部感染：长期卧床的“隐形威胁”意识障碍患者咳嗽反射减弱，易发生坠积性肺炎。观察要点：体温＞38.5℃、痰量增多（黄色脓痰）、肺部湿啰音。小周入院第5天出现低热（37.9℃），听诊右肺底湿啰音，立即查血常规（WBC12×10⁹/L）、胸片（右下肺渗出影），确诊肺部感染，予头孢曲松抗感染，加强翻身拍背（每2小时1次）、雾化吸入（生理盐水+氨溴索），3天后体温正常。07健康教育健康教育“预防比治疗更重要”——这句话在梅毒护理中尤为深刻。我们的健康教育需贯穿“院前-院中-院后”全程：急性期：消除恐惧，建立信任患者清醒后24小时内，用简单易懂的语言解释：“梅毒是可以治疗的，只要规范用药，大部分神经症状能缓解。”避免强调“性病”标签，而是说“这是一种通过血液、性接触传播的感染性疾病，及时治疗能完全控制”。恢复期：强化治疗依从性01020304重点讲解“三坚持”：坚持完成疗程：“苄星青霉素需要打3次，就像打仗要彻底消灭敌人，漏打一次可能留‘残余部队’”；坚持定期复查：“RPR滴度下降需要时间，治疗后3个月复查如果没降到原来的1/4，可能需要补打”；坚持防护措施：“治疗期间避免性生活（用安全套也不能完全阻断），性伴侣必须同时检查治疗”。出院后：心理重建与社会支持小周出院时，我给了她一张“爱心卡片”，上面写着：“你不是一个人在战斗——社区护士会每月随访，我们的门诊有‘匿名就诊通道’，有任何问题随时联系。”同时联系心理科，为她预约了2次免费咨询（针对病耻感）。08总结总结回想起小周出院那天，她笑着说：“护士姐，我现在成了梅毒‘科普小能手’，把闺蜜都拉来做筛查了。”这句话比任何数据都让我欣慰——这正是急救护理的意义：不仅救生命