2025 医学急危重症结核性脊髓炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性脊髓炎护理课件01前言前言站在神经重症监护室的走廊里，我常常望着墙上的时钟——结核性脊髓炎患者的每一分钟，都可能是神经功能恢复的“黄金窗口”。作为从业12年的神经重症专科护士，我深刻体会到，这种由结核分枝杆菌感染引发的脊髓炎症，虽不如结核性脑膜炎常见，却因起病急、进展快、神经损伤重，成为威胁患者生命质量的“隐形杀手”。2023年《中国结核病防治蓝皮书》数据显示，我国结核发病率虽呈下降趋势，但肺外结核占比已升至18.7%，其中脊髓受累病例近年呈散发性上升。结核性脊髓炎的病理机制复杂：结核杆菌通过血行播散或邻近结核灶直接侵袭脊髓，引发血管炎、肉芽肿形成及脊髓实质坏死，导致运动、感觉及自主神经功能障碍。急危重症患者常以“进行性截瘫+括约肌功能障碍”为突出表现，若未及时干预，3天内即可出现完全性瘫痪，甚至因呼吸肌受累危及生命。前言护理，是这场“神经保卫战”中不可或缺的一环。从患者被推入ICU的第一刻起，我们不仅要与时间赛跑，更要以“整体护理”思维，在控制感染、保护脊髓功能、预防并发症、促进康复之间找到平衡点。接下来，我将结合一例典型急危重症病例，与大家分享结核性脊髓炎的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年10月，我参与护理了一位让我至今难忘的患者——42岁的张女士。她是社区医院的药剂师，既往体健，无结核病史，却因“双下肢麻木3天，无法行走1天”急诊入院。回忆接诊当天，张女士由家属搀扶着走进急诊，面色苍白，额角渗着汗：“护士，我腿像灌了铅，昨天还能扶着墙走两步，今天根本抬不起来……”查体发现：T37.8℃，双下肢肌力0级（完全不能活动），脐平面以下痛温觉消失，腱反射亢进，病理征阳性（巴宾斯基征+）。更危险的是，她主诉“胸口发闷，喘气费劲”，呼吸频率28次/分，血氧饱和度93%（未吸氧）——这提示高位脊髓受累可能波及呼吸肌。病例介绍急查腰椎MRI示：胸5-7脊髓增粗，T2加权像高信号，增强扫描见环状强化（典型结核性肉芽肿表现）；脑脊液检查：压力280mmH₂O（正常80-180），白细胞数120×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白1.2g/L（正常0.15-0.45），糖和氯化物降低，抗酸染色阳性——结核性脊髓炎诊断明确。患者入院时已处于“急危重症期”：脊髓水肿进行性加重，神经功能损伤呈“上升性”发展（从双下肢向胸段蔓延）。治疗团队迅速制定方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核，甲泼尼龙冲击抑制炎症，甘露醇脱水减轻脊髓水肿，同时予呼吸支持（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）。作为责任护士，我清楚：此时护理的每一个细节，都可能影响患者未来能否重新站起。03护理评估护理评估面对张女士，我启动了“动态、多维度”的护理评估——这不仅是入院时的一次性工作，更是贯穿整个病程的“监测网”。身体评估：从“神经功能”到“生命体征”运动功能：双下肢肌力0级，肌张力增高（腱反射亢进提示上运动神经元损伤），上肢肌力5级（正常），但患者主诉“双手发僵”——需警惕脊髓水肿向上蔓延至颈段。感觉功能：脐平面（T10）以下痛觉、温度觉消失，触觉减退，深感觉（位置觉、震动觉）丧失——感觉平面是评估脊髓损伤节段和进展的关键指标。反射与病理征：双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，巴宾斯基征阳性（提示锥体束受损）。自主神经功能：尿潴留（导尿后残余尿量400ml），便秘（3天未排便），血压波动（最高160/95mmHg，最低90/50mmHg），出汗异常（双下肢无汗，上半身阵发性多汗）——自主神经紊乱易引发体位性低血压、深静脉血栓等并发症。呼吸功能：呼吸频率28次/分，浅快呼吸，胸廓活动度减弱（胸段脊髓损伤影响肋间肌），咳嗽无力（排痰困难）——这是急危重症期最需警惕的“致命点”。心理社会评估：“崩溃”背后的求生欲张女士入院时反复问：“我还能走路吗？”“会不会瘫一辈子？”家属（丈夫和读高中的儿子）红着眼眶说：“她平时最要强，现在连上厕所都得人帮忙……”焦虑自评量表（GAD-7）评分15分（中度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）评分12分（轻度抑郁）。她的职业是药剂师，对疾病有一定认知，但“急骤的功能丧失”仍让她陷入自我怀疑。实验室及影像学评估：动态追踪“炎症风暴”除了入院时的脑脊液结果，我们每日监测C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）评估结核活动度；每周复查脊髓MRI观察水肿范围变化；每3天监测肝肾功能（抗结核药物易致肝损）。入院第3天，MRI提示脊髓水肿范围从T5-7扩展至T3-8，这意味着神经损伤仍在进展，护理措施需及时调整。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了优先级明确的护理诊断：低效性呼吸型态与胸段脊髓损伤致肋间肌功能障碍有关（首要诊断，直接危及生命）躯体移动障碍与脊髓损伤致双下肢肌力0级有关12543感觉紊乱（痛温觉、深感觉丧失）与脊髓传导通路受损有关排尿/排便异常（尿潴留、便秘）与脊髓自主神经损伤有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉丧失、循环障碍有关焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关知识缺乏（特定的）缺乏抗结核治疗、康复训练相关知识1234505护理目标与措施首要目标：维持有效呼吸，防止呼吸衰竭目标：24小时内呼吸频率降至20次/分以下，血氧饱和度≥95%（吸空气）；72小时内咳嗽反射增强，能自主排出痰液。措施：呼吸监测：每小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏对称性；持续心电监护（呼吸频率、血氧饱和度），夜间增加监测频次（患者睡眠时呼吸更浅）。呼吸训练：指导腹式呼吸（双手放腹部，用鼻深吸气至腹部隆起，缩唇缓慢呼气），每日3次，每次10分钟；使用呼吸训练器（激励式肺量计），促进肺泡扩张。排痰支持：患者咳嗽无力，予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液，每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击）；备吸痰器，必要时经鼻吸痰（动作轻柔，每次不超过15秒）。首要目标：维持有效呼吸，防止呼吸衰竭体位管理：床头抬高30，利于膈肌下降；侧卧位时用软枕支撑背部，避免压迫胸廓。入院第2天，张女士呼吸频率降至22次/分，血氧96%（吸空气）；第5天能咳出少量白色黏痰，呼吸目标基本达成。核心目标：保护神经功能，促进运动恢复目标：2周内双下肢肌力提升至2级（可水平移动），4周内借助助行器完成短距离站立。措施：良肢位摆放：仰卧位时，双下肢伸直，膝关节下垫软枕（避免过伸），踝关节背屈90（防足下垂）；侧卧位时，下肢呈“迈步”姿势，两腿间夹软枕。每2小时翻身1次，避免同一姿势压迫脊髓。被动运动与按摩：每日3次为患者进行双下肢关节活动（髋、膝、踝），从近端到远端，每个关节活动10-15次（幅度由小到大，避免暴力）；按摩腓肠肌、股四头肌（手法由轻到重，促进血液循环）。神经电刺激：联合康复科，使用经皮电神经刺激（TENS）仪刺激股神经、胫神经，每日2次，每次20分钟，促进神经再生。核心目标：保护神经功能，促进运动恢复渐进式康复：肌力稍有恢复（如出现肌肉收缩）后，指导患者做“假想运动”（想象抬腿动作，激活大脑运动皮层）；肌力达2级时，协助床边坐立（从30开始，逐渐增加角度），预防体位性低血压。基础目标：管理排尿排便，预防继发损伤目标：1周内建立规律排尿（每4小时导尿1次，残余尿量＜100ml）；2周内恢复自主排便（1-2天/次，软便）。措施：间歇导尿：弃用长期留置尿管（易致感染），改为清洁间歇导尿（每日4-6次），每次导尿前轻叩下腹部（刺激膀胱收缩），记录尿量。张女士入院第3天开始尝试，第7天残余尿量降至80ml。膀胱训练：白天每2-3小时饮水150-200ml（总量1500-2000ml/日），夜间减少饮水；导尿前听流水声、热敷下腹部（40℃毛巾，每次10分钟），刺激排尿反射。基础目标：管理排尿排便，预防继发损伤便秘管理：饮食中增加膳食纤维（燕麦、火龙果、西蓝花），每日顺时针按摩腹部（以脐为中心，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分钟；必要时予开塞露（避免长期使用缓泻剂）。入院第5天，张女士排出软便，排便逐渐规律。关键目标：预防压疮，守护皮肤“第二生命”目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：风险评估：使用Braden量表（入院评分12分，中风险），每3天复评。减压措施：使用气垫床（压力交替模式），骨隆突处（骶尾、足跟、髂前上棘）贴硅胶泡沫敷料；翻身时“三人平移法”（避免拖、拉、推），记录翻身时间及皮肤情况。皮肤护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；大小便后及时清洗会阴（用pH值5.5的弱酸性清洁剂），避免尿液粪便刺激。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性脊髓炎的急危重症期，并发症往往是“雪上加霜”。我们重点监测以下4类并发症：脊髓水肿加重观察：感觉平面是否上移（如从脐平面升至乳头平面）、上肢肌力是否下降、是否出现吞咽困难（提示颈段受累）。护理：严格记录24小时出入量（入量≤出量+500ml），避免水钠潴留；遵医嘱使用甘露醇（快速静滴，30分钟内滴完），观察尿量及电解质（尤其是血钾）；保持患者情绪稳定（焦虑会加重交感神经兴奋，加剧水肿）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢是否肿胀（测量髌骨上15cm、下10cm周径，两侧差异＞2cm提示DVT）、皮肤温度是否升高、有无疼痛（Homan征：足背屈时小腿疼痛）。护理：使用气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），促进静脉回流；早期被动运动（重点活动踝关节，做“踝泵”动作）；高凝患者遵医嘱予低分子肝素抗凝（监测凝血功能）。肺部感染观察：体温是否升高（＞38.5℃）、痰液是否变黄变稠、肺部听诊是否有湿啰音。护理：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；避免受凉（盖被厚度适宜，擦浴后及时擦干）；雾化后协助彻底排痰（必要时吸痰）；定期查血常规、胸片。药物副作用观察：抗结核药（异烟肼、利福平）易致肝损（食欲减退、皮肤黄染、ALT升高）；激素（甲泼尼龙）易致血糖升高（监测空腹及餐后2小时血糖）、胃肠道溃疡（观察大便颜色，有无黑便）。护理：指导患者早餐后顿服抗结核药（减少胃肠道刺激）；监测肝功能（每周1次），予护肝片（水飞蓟宾）预防；使用激素期间，予奥美拉唑护胃，控制主食量（避免高糖饮食）。张女士住院期间，我们及时发现她第6天ALT升至89U/L（正常0-40），立即联系医生调整异烟肼剂量，并加用谷胱甘肽护肝，2周后肝功能恢复正常。07健康教育健康教育当张女士肌力升至3级（能抬离床面），准备转入普通病房时，健康教育成为“接力棒”。我们针对“患者-家属-社区”三方，制定了分层教育计划：疾病知识：打破“认知误区”“结核性脊髓炎不是绝症，但治疗要‘长情’。”我握着张女士的手说：“抗结核治疗至少需要12-18个月，即使症状缓解也不能停药，否则容易复发，甚至产生耐药性。”同时解释：“脊髓神经恢复很慢，可能需要3-6个月，甚至更久，要有耐心。”用药指导：“细节决定疗效”抗结核药：空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），利福平会使尿液变红（正常现象），不要紧张；漏服药物需在24小时内补服，不可一次吃双倍剂量。保肝药：与抗结核药间隔1小时服用，定期复查肝功能（每2周1次）。康复用药：维生素B1、B12（营养神经）需长期服用，不可自行停药。康复训练：“在家也能做的功课”教会家属“肢体摆放-被动运动-主动训练”三步法：被动运动时，关节活动幅度以患者“不喊痛”为度；0103白天每1小时调整体位（侧卧位、仰卧位交替）；02肌力4级（能对抗部分阻力）时，练习扶床站立→拄拐行走，每次10分钟，每日3次（避免过度疲劳）。04生活指导：“健康是‘养’出来的”01饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）、高钙（豆制品、虾皮），避免辛辣刺激；环境：房间每日通风2次（每次30分钟），避免受凉；防护：痰液需吐在带盖容器中（用84消毒液浸泡30分钟），外出戴口罩（防传染他人，也防感染其他病菌）。0203复诊计划：“警惕‘复发信号’”“如果出现下肢麻木加重、发烧、食欲明显下降，一定要及时来医院！”我在出院指导单上用红笔标出重点：“术后1个月、3个月、6个月复查脊髓MRI，每2周查肝肾功能，有任何不适随时就诊。”08总结总结送走张女士那天，她扶着助行器站在护士站，眼眶泛红：“护士，我今天能自己走到电梯口了！”那一刻，我深刻体会到：结核性脊髓炎的护理，是“医学技术”与“人文温度”的融合——我们不仅要精通神经功能评估、并发症预防，更要成为患者的“希望传递者”。回顾整个护理过程，我有三点感悟：“早”是关键：急危重症期的呼吸管理、