2025 医学急危重症银屑病关节炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症银屑病关节炎护理课件01前言前言作为一名在风湿免疫科工作了12年的临床护士，我始终记得第一次接触银屑病关节炎（PsoriaticArthritis,PsA）患者时的震撼——那个38岁的男性患者，双手指关节肿得像“腊肠”，后背和头皮覆盖着大片银白色鳞屑，他咬着牙说：“护士，我现在连拿筷子都疼，晚上疼得睡不着，这病怎么突然就这么重了？”那一刻我意识到，PsA绝不是单纯的“皮肤病+关节炎”，当它发展为急危重症时，患者的身心都在经历“双重折磨”。近年来，随着风湿免疫疾病诊疗技术的进步，PsA的检出率逐年上升，但急危重症病例（如急性暴发性关节炎症、广泛皮肤受累合并系统损害）仍占新发患者的15%-20%。这类患者往往起病急、进展快，若护理不当，可能在短时间内出现关节畸形、皮肤感染、甚至多器官功能损伤，直接影响预后。2025年，随着生物制剂和靶向治疗的普及，急危重症PsA的管理更强调“早期识别、精准护理、多学科协作”，而护理作为贯穿治疗全程的核心环节，其专业性和细致度直接关系到患者的生存质量与康复进程。02病例介绍病例介绍去年冬天，我们科收治了一位让我印象深刻的急危重症PsA患者——42岁的李女士。她是一名中学教师，3年前确诊银屑病，2个月前开始出现双手近端指间关节、双膝关节肿痛，当时自行外用激素药膏，未规律就诊。1周前，她因“感冒”后突发高热（最高39.5℃），全身皮肤红斑迅速扩大至躯干、四肢，鳞屑增厚伴渗液，双腕、肘、踝关节均出现肿胀畸形，握力仅1级（无法持物），行走需轮椅辅助。入院时，她面色苍白，眉头紧蹙，反复说：“护士，我是不是要残废了？”查体：T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；皮肤可见广泛浸润性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，部分区域因搔抓出现糜烂、渗液（占体表面积35%）；关节评估：双腕、掌指、近端指间、膝、踝关节肿胀（VAS疼痛评分8分），关节活动度受限（如腕关节背伸仅10），病例介绍浮髌试验阳性；实验室检查：CRP89mg/L（正常＜10），ESR65mm/h（正常＜20），TNF-α52pg/mL（正常＜15），类风湿因子阴性；影像学：双手X线示关节间隙狭窄，MRI提示双腕关节滑膜增厚伴骨髓水肿。主治医生综合评估后，诊断为“急危重症银屑病关节炎（皮肤重症型+多关节活动期）”，予甲泼尼龙冲击治疗（40mg/d）联合司库奇尤单抗（IL-17抑制剂），同时请皮肤科、营养科、康复科会诊。而我们护理团队的任务，就是围绕这“多线作战”的治疗方案，为李女士筑起“护理防线”。03护理评估护理评估面对急危重症PsA患者，护理评估必须“全面且动态”。我们为李女士制定了“三维评估体系”：身体状况评估皮肤黏膜：重点观察红斑范围、鳞屑厚度、有无感染（如渗液异味、局部灼热感）。李女士入院时躯干、四肢红斑融合，鳞屑易剥离，剥离后可见点状出血（Auspitz征阳性），双下肢胫前有2处2cm×3cm的糜烂面，触痛明显。01全身状态：监测生命体征（尤其体温、心率与炎症活动相关）、营养状况（BMI19.2，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良）、有无系统受累（如肺CT未见间质性改变，尿常规无蛋白尿，暂未累及内脏）。03关节功能：采用“关节计数法”评估受累关节（共12个），记录肿胀程度（0-3级）、压痛（VAS评分）、活动度（如膝关节屈曲仅90）。李女士因疼痛拒绝主动活动，被动活动时哭闹，提示急性炎症反应剧烈。02心理社会评估李女士是家庭经济支柱，患病后无法上课，女儿刚上高一，她反复说“怕拖累家人”。焦虑自评量表（GAD-7）评分14分（中度焦虑），睡眠质量PSQI评分12分（重度失眠），主要因疼痛和对预后的恐惧。其丈夫虽陪伴，但对疾病认知仅停留在“皮肤病”层面，需加强家属教育。治疗相关评估关注用药反应：甲泼尼龙可能导致血糖升高、消化道溃疡；生物制剂（司库奇尤单抗）需警惕感染（如结核激活、上呼吸道感染）。李女士入院时空腹血糖5.8mmol/L（正常），无腹痛，但需动态监测。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项核心护理诊断，其中前3项为“首优问题”：1急性疼痛（与关节滑膜炎症、皮肤损害有关）：依据VAS评分8分，患者主诉“关节像被火烧”“皮肤紧绷刺痛”。2皮肤完整性受损（与银屑病皮损及搔抓有关）：表现为广泛红斑、鳞屑、糜烂面，渗液量约50ml/日。3躯体活动障碍（与多关节肿痛、活动受限有关）：握力1级，需轮椅辅助，ADL（日常生活能力）评分45分（重度依赖）。4焦虑（与疾病进展快、预后不确定有关）：GAD-7评分14分，睡眠差，反复询问“能恢复吗？”。5潜在并发症（感染、药物不良反应、关节畸形）：依据皮肤糜烂、激素/生物制剂使用史、急性炎症指标升高。605护理目标与措施目标1周内VAS疼痛评分降至5分以下；3日内皮肤渗液减少50%，无新发感染；1周内ADL评分提升至60分（部分依赖）；2周内焦虑评分降至10分以下；住院期间无严重并发症。措施疼痛管理：“多模式镇痛”药物干预：遵医嘱予塞来昔布（200mgbid）缓解关节痛，皮肤刺痛明显处外用0.1%他克莫司软膏（避免激素依赖）。用药后30分钟评估疼痛变化，李女士反馈“关节烧灼感减轻，但皮肤还是紧绷”，调整为冷敷（4℃生理盐水纱布湿敷糜烂面，每次10分钟，每日3次），2小时后她松了口气：“凉丝丝的，没那么疼了。”非药物干预：指导关节“休息-活动”平衡——急性期（前3天）关节制动（用软夹板固定腕、膝关节），但每2小时被动活动远端关节（如手指伸展）防僵硬；疼痛缓解后（第4天起），配合康复师进行“渐进式关节松动训练”（从主动握拳到持握50g砝码）。措施皮肤护理：“分层修复+防感染”清洁与保湿：用37℃生理盐水清洗皮损（避免热水烫洗），糜烂面用无菌纱布轻蘸吸干渗液，周围正常皮肤涂医用凡士林（锁水）；鳞屑厚处先涂2%水杨酸软膏软化（30分钟后用棉签轻刮），再涂卡泊三醇软膏（调节角质）。李女士起初担心“刮鳞屑会疼”，我们边操作边解释：“轻轻的，就像揭贴纸一样，不会弄破皮肤。”她逐渐放松，配合度提高。防感染：每日2次观察皮肤有无红肿热痛，糜烂面分泌物送细菌培养（结果示表皮葡萄球菌，予莫匹罗星软膏外用）；接触皮损前严格手消，李女士的衣物、被单均用专用消毒机处理（60℃高温+紫外线）。措施活动能力提升：“从床上到地面”早期床上训练（第1-3天）：指导“桥式运动”（仰卧抬臀，增强核心肌力）、踝泵运动（促进下肢循环），每次5分钟，每日3组；李女士起初做2个就喊累，我们鼓励：“您看，今天比昨天多做了1个，进步了！”01离床过渡（第4-7天）：协助坐起（摇高床头30→60→90，每次15分钟），无头晕后扶站（双手扶床栏，每次30秒）；第5天，她第一次站起来时眼眶发红：“原来站起来没那么难。”02生活技能训练（第7天后）：从持勺吃饭（用加粗柄汤勺减少握力消耗）到自己穿脱宽松衣物，康复师定制了“10分钟日常活动包”，李女士的ADL评分第10天升至65分。03措施心理护理：“建立希望感”认知干预：用图文手册讲解PsA“炎症-控制-稳定”的病程，展示同类患者康复案例（如一位教师治疗3个月后重返讲台）；李女士盯着照片说：“她的关节和我原来一样肿，现在能写字了？”我们顺势解释：“您的治疗方案和她类似，只要配合，也能恢复。”情绪疏导：每天留出10分钟“倾听时间”，她倾诉“怕女儿看不起我”时，我们回应：“孩子最担心的是妈妈不开心，您积极治疗，就是最好的榜样。”同时教她“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解焦虑，她反馈“晚上能睡3-4小时了”。措施用药安全：“细节决定疗效”激素监测：每日测空腹血糖（第3天升至6.8mmol/L），联系医生调整饮食（低碳水化合物），第5天回降至5.9mmol/L；观察有无黑便（无），予奥美拉唑（20mgqd）预防溃疡。生物制剂护理：司库奇尤单抗需皮下注射，我们提前示范注射部位（腹部，避开脐周5cm），指导李女士丈夫操作（戴无菌手套，捏起皮肤成“小丘”再进针）；注射后观察30分钟，无皮疹、呼吸困难等过敏反应。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症PsA的并发症如同“隐形炸弹”，需“眼观六路，耳听八方”。感染观察重点：皮肤感染（糜烂面扩大、渗液脓性）、肺部感染（发热伴咳嗽、咳痰）、尿路感染（尿频尿急）。李女士住院第6天出现低热（37.8℃），我们立即听诊双肺（呼吸音清）、查看皮肤（糜烂面无扩大）、查尿常规（白细胞2+），考虑尿路感染，予多饮水（每日2000ml）、会阴冲洗（每日2次），3日后体温正常。护理关键：严格手卫生（医护、家属均需执行），避免交叉感染；免疫力低下患者（如激素＞20mg/d）限制探视。药物不良反应激素相关：除血糖、消化道问题外，需观察有无精神症状（如烦躁、失眠加重）。李女士曾因激素影响出现“夜间兴奋”，我们调整她的日间活动（上午做手工、下午听音乐），减少午睡，夜间睡眠逐渐改善。生物制剂相关：重点监测结核（入院时已查T-SPOT阴性）、乙肝（表面抗体阳性），注射部位有无红肿（李女士注射处仅轻微发红，24小时内消退）。关节畸形观察指标：关节活动度（如腕关节背伸从10增至25）、有无“望远镜征”（手指过伸）。我们每日记录关节周径（如右腕周径从22cm减至20cm），提示炎症消退；配合康复师使用“动态支具”（可调节角度的护腕），避免关节强直。07健康教育健康教育出院前，我们为李女士制定了“3个月康复手册”，重点强调“自我管理三要素”：疾病认知用“一句话口诀”总结：“皮肤要温柔，关节要动柔，用药要持久。”解释PsA是“可控但需长期管理”的疾病，避免“症状缓解就停药”的误区（李女士曾问：“不疼了是不是可以不吃药？”我们明确：“生物制剂需维持治疗，擅自停药可能复发。”）。日常护理皮肤：洗澡用温水（38℃以下），禁用肥皂；选择纯棉宽松衣物，避免摩擦；冬季室内用加湿器（湿度50%-60%）防皮肤干燥；出现新红斑及时联系医生（勿自行涂激素）。关节：避免长时间保持同一姿势（如备课久坐每30分钟起身活动）；提重物不超过5kg；推荐低冲击运动（游泳、瑜伽），避免跑步、爬山。随访计划1个月内：每周查CRP、ESR，每月查肝功能（生物制剂可能影响）；3个月后：每3个月复查关节MRI，评估滑膜炎症；紧急情况：发热＞38.5℃、关节突然肿胀加重、皮肤出现脓疱，立即就诊。最后，我们给李女士的丈夫布置了“家庭任务”：每天陪她做10分钟关节操，每周记录一次情绪变化（用“笑脸-哭脸”量表）。出院时，她握着我的手说：“现在我知道怎么和这个病‘和平共处’了，谢谢你们。”08总结总结从李女士的案例中，我深刻体会到：急危重症PsA的护理，是“医学技术”与“人文温度”的结合——我们不仅要精准处理皮肤、关节的“显性问题”，更要关注患者