2025 医学急危重症院前急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症院前急救护理课件01前言前言凌晨三点的120调度室，警铃突然撕裂夜的寂静。"XX路交叉口，车祸，1名重伤员，意识丧失，出血不止！"耳机里传来调度员急促的声音。我快速套上反光背心，摸了摸急救箱里的喉镜、肾上腺素，转头对张医生说："老规矩，你负责评估，我备齐气管插管包和加压输液装置。"司机老陈已经一脚油门冲了出去，警灯在雨幕中划出红色的光——这是我从业12年来最熟悉的场景，也是急危重症院前急救最真实的注脚。2025年，随着城市化进程加快和老龄化社会加深，心脑血管急症、创伤、中毒等急危重症的院前发病率较十年前上升了37%（据《中国急救医学年鉴2024》）。而"黄金四分钟""白金十分钟"的急救理念早已深入人心——从患者拨打120到救护车抵达现场的平均时间，决定了其生存质量甚至生死。作为院前急救护士，我们既是"移动ICU"的操作者，也是与死神赛跑的"第一梯队"。这份课件的意义，不仅是梳理标准化流程，更是要还原每一个急救现场的真实场景，让护理同仁们在文字里触摸到心跳、呼吸、血压的动态变化，感受到"分秒必争"背后的专业与温度。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个傍晚，我们接到"某工地高处坠落"的报警。到达现场时，52岁的王师傅仰面躺在水泥地上，安全帽滚在两米外，左侧额颞部有5cm不规则裂伤，鲜血正顺着耳后流进衣领。他的左腿呈"反折"状——胫骨下段完全暴露，断端可见骨茬；右手死死攥着胸口的工装，指缝间渗出暗紫色血液。工友们七手八脚用毛巾压着他的头部伤口，但显然没有掌握加压止血的技巧，血浸透了三层毛巾还在往下滴。"老王！能听见我说话吗？"我跪在他头侧，轻拍双肩。他眼皮动了动，发出含混的"嗯"声，但无法对答。张医生迅速触诊颈动脉——搏动弱，约50次/分；我同时数呼吸，浅快，32次/分。测指尖血氧：78%（未吸氧状态）。再看瞳孔：左侧3mm，右侧4mm，对光反射迟钝。工友补充："他从3米高的脚手架摔下，先磕到头部，然后左腿砸在钢筋上。"病例介绍现场环境复杂：工地地面有碎石、钢筋，救护车无法直接靠近；时值下班高峰，围观人群逐渐聚集，干扰了通风。我们迅速拉上警戒带，用铲车腾出一条通道，同时启动"创伤院前急救五步法"：控制致命性出血→开放气道→维持循环→评估神经功能→保护脊柱。03护理评估护理评估面对王师傅这样的多发伤患者，院前护理评估必须遵循"CRASHPLAN"原则（C循环、R呼吸、A腹部、S脊柱、H头部、P骨盆、L四肢、A动脉、N神经），但现场情况瞬息万变，我们需要动态、分层评估。初级评估（ABCDE）A（Airway）：气道是否通畅？王师傅口腔内有血性分泌物，舌后坠，发出鼾声。立即用吸痰管清理口腔，徒手开放气道（仰头提颏法，无颈椎损伤迹象），氧流量调至15L/分钟，面罩给氧后血氧升至89%。C（Circulation）：循环状态。脉搏细弱，收缩压75mmHg（无创血压），四肢湿冷，毛细血管再充盈时间4秒——失血性休克代偿期向抑制期过渡。B（Breathing）：呼吸频率、深度、对称性。王师傅呼吸浅快，左侧胸廓呼吸动度弱于右侧，触诊无皮下气肿，听诊左肺呼吸音减弱——高度怀疑血气胸，但现场无超声，需持续监测。D（Disability）：神经功能。GCS评分：睁眼1分（刺痛睁眼），语言1分（无语言），运动4分（刺痛躲避），总分6分，提示重度脑损伤。初级评估（ABCDE）E（Exposure）：充分暴露。褪去衣物后发现，王师傅左侧季肋区有皮下瘀斑，压痛（+），不能排除肝脾破裂；左小腿开放性骨折，断端活动性出血，周围皮肤挫伤严重。次级评估A在转运途中，我们完成了次级评估：B头部：触诊有颅骨凹陷性骨折（颞部可触及骨擦感），伤口深达肌层，无脑脊液漏。C胸部：左肺呼吸音仍弱，叩诊浊音，考虑血胸可能（后经医院CT证实左侧血胸，量约500ml）。D腹部：肠鸣音消失，腹穿抽出不凝血（现场备有简易腹腔穿刺包）。E四肢：左胫腓骨开放性骨折，伤口污染重，可见肌肉组织外露；右桡动脉搏动可及，右手背肿胀（考虑软组织挫伤）。环境与社会因素评估患者为农民工，未购买商业保险，家庭经济压力大；受伤原因为未系安全带（工友证实），这为后续健康教育提供了切入点。04护理诊断护理诊断215基于评估结果，按优先顺序排列护理诊断：低效性呼吸型态：与血胸、舌后坠导致的通气障碍有关（首要，直接威胁生命）急性疼痛：与骨折、软组织损伤有关（影响患者配合度）4有感染的危险：与开放性骨折、头部裂伤暴露有关（潜在，影响后续愈合）3组织灌注量不足：与多发伤致失血性休克有关（次首要，需快速补液）6潜在并发症：脑疝、ARDS、DIC（需重点监测）05护理目标与措施目标疼痛评分（NRS）≤4分；04无严重并发症发生。05转运期间感染风险因素控制达标（伤口覆盖无菌敷料、合理使用抗生素）；0330分钟内收缩压维持在90mmHg以上；025分钟内改善通气，血氧饱和度≥95%；01具体措施气道管理与呼吸支持立即经口气管插管（喉镜暴露声门，插入7.5号气管导管，确认双肺呼吸音对称，气囊充气20ml），连接转运呼吸机（模式：容量控制，潮气量6ml/kg，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH₂O）。插管后听诊左肺呼吸音仍弱，考虑血胸影响，予半卧位（抬高床头15），持续监测血氧（每2分钟记录1次）。具体措施休克复苏与循环支持开放骨折处用无菌纱布覆盖，加压包扎（压力以能触及足背动脉搏动为准）；头部伤口更换为无菌加压敷料（压力适度，避免加重脑损伤）。建立2条大口径静脉通路（18G留置针，贵要静脉和肘正中静脉），一条快速输注复方氯化钠（30ml/kg/h），另一条泵入去甲肾上腺素（0.1μg/kg/min起始，根据血压调整）。因现场无血源，予羟乙基淀粉130/0.4（500ml快速静滴）扩容，同时联系医院准备红细胞悬液4U、血浆400ml。010203具体措施感染预防开放性骨折伤口用0.9%氯化钠+庆大霉素（8万U）冲洗（现场备有便携冲洗装置），覆盖无菌凡士林纱布+棉垫，避免组织干燥坏死。头部裂伤清创前用无菌贴膜封闭，减少污染物接触；转运前予头孢呋辛1.5g静注（过敏史阴性）。具体措施疼痛管理静脉注射芬太尼50μg（分次给药，避免呼吸抑制），观察呼吸频率（维持在12-20次/分）。左下肢用夹板固定（现场取材：两块木板+三角巾），减少断端移动刺激。具体措施并发症预警脑疝监测：每5分钟观察瞳孔变化（右侧瞳孔渐增至5mm，对光反射消失），触诊前囟（成人无），记录GCS评分（降至5分），立即通知医生，予20%甘露醇125ml快速静滴（15分钟内滴完）。ARDS监测：观察呼吸频率（升至35次/分）、血氧（插管后维持92%），听诊双肺湿啰音（左肺明显），予PEEP调至8cmH₂O。DIC监测：观察伤口渗血情况（纱布渗透速度加快）、采血时试管内血液凝固时间（延长），予氨甲环酸1g静注。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的并发症往往"潜伏"在看似平稳的生命体征下，需要护士具备"雷达式"观察力。以王师傅为例：复苏后脑病转运20分钟时，他的肢体活动从"刺痛躲避"变为"刺痛无反应"，GCS评分降至3分（仅存睁眼反射）。这是脑灌注不足加重的信号！立即检查血压（升至100/65mmHg），调整甘露醇剂量（追加125ml），头部冰袋降温（维持体温33-35℃），同时通知医院准备亚低温治疗。创伤后凝血病到达医院时，王师傅的鼻腔、口腔开始渗血，静脉穿刺点出现瘀斑。急查凝血功能：PT22秒（正常11-14秒），APTT68秒（正常25-35秒），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）。我们在途中已提前输注血浆，为后续治疗争取了时间。脂肪栓塞综合征术后第3天随访得知，患者出现进行性呼吸困难（血氧降至85%）、意识模糊、皮肤瘀点——典型脂肪栓塞。这提醒我们：长骨骨折患者即使现场处理完善，仍需在转运时保持下肢制动，避免脂肪滴入血。07健康教育健康教育院前急救的"最后一公里"，是向患者、家属甚至现场目击者传递急救知识。王师傅的案例中，我们做了这些：对患者家属（转运途中）"阿姨，老王现在需要绝对静卧，您别摇晃他。等他清醒了，要提醒他按时翻身，预防压疮。""他的腿骨折了，以后康复期要避免过早负重，我们会给您一张康复锻炼图谱，回家照着做。"对现场目击者（工友）"下次遇到高处坠落，先别随便搬动患者！如果他脖子不能动，强行扶起来会加重脊髓损伤。""加压止血要用力压在伤口上，持续10分钟别松手，用干净的布比毛巾更卫生。"对公众（日常培训）在社区讲座中，我们会演示：心肺复苏的正确按压位置（两乳头连线中点）和深度（5-6cm）；海姆立克急救法的适用场景（完全性气道梗阻）；创伤止血的"三不要"：不要用泥土敷伤口、不要长时间使用止血带（每1小时放松1分钟）、不要随意取出插入体内的异物。08总结总结写完这份课件，我又翻出了急救本上的第一条记录：2013年，第一次独立出警，面对心跳骤停的老人，我手抖得连除颤电极都贴不准。如今，我能在60秒内完成气管插管，3分钟内建立双静脉通路——这不是天赋，是12年里2000多次出警的积累，是每次复盘时"如果当时...会