2025 医学急危重症胸腔穿刺护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症胸腔穿刺护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着心电监护仪上起伏的波形，我总能想起第一次参与急危重症胸腔穿刺时的紧张与震撼。那是一位因车祸导致张力性气胸的患者，呼吸困难到无法平卧，口唇发绀如浸了紫药水，肋间肌随着呼吸剧烈起伏——这样的场景，在急危重症医学中并不罕见。胸腔穿刺作为呼吸系统急危重症的“救命操作”，既是诊断胸腔积液、气胸性质的关键手段，更是快速缓解肺组织受压、改善氧合的急救措施。这些年，随着超声引导技术的普及和穿刺器械的改良，胸腔穿刺的安全性大幅提升，但急危重症患者本身病情复杂、变化迅速，护理环节稍有疏漏，便可能引发致命并发症。作为临床护理工作者，我们不仅要熟练掌握穿刺前后的护理流程，更要像“人体监测仪”般敏锐捕捉患者的每一丝变化——从穿刺前的心理安抚到穿刺中的体位维持，从术后的生命体征观察到并发症的早期识别，每个环节都串联着患者的生死质量。前言今天，我将结合10余年ICU护理经验，通过一个真实病例，与大家共同梳理急危重症胸腔穿刺护理的全流程，希望能为临床实践提供一些可借鉴的思路。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊送来了58岁的张叔。他是煤矿工人，有30年吸烟史，主诉“突发左侧胸痛、呼吸困难6小时”。家属说他晨起搬煤时突然“像被人掐住脖子”，逐渐连一句话都说不全。接诊时，张叔半坐卧位，呼吸频率32次/分，血氧饱和度（SpO2）85%（鼻导管3L/min吸氧），血压155/98mmHg，心率112次/分，律齐。查体可见左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤消失，叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失——典型的气胸体征。急查床旁超声提示：左侧胸腔大量气体样暗区，肺压缩约60%；胸部X线（床旁）确认左侧气胸，纵隔右移。血气分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO245mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭。病例介绍患者既往体健，无重大疾病史，否认抗凝药物使用。由于张叔呼吸困难进行性加重，SpO2持续下降至82%，值班医生当机立断：“立即行胸腔穿刺闭式引流！”这个病例之所以典型，在于它集中了急危重症胸腔穿刺的核心矛盾——患者病情重、进展快，穿刺既是治疗手段也是急救措施，护理配合容不得半点拖延。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要在5分钟内完成关键信息采集，又要为后续护理决策提供依据。我们当时的评估分为四个维度：生理状态评估呼吸功能：呼吸频率、深度、节律是“第一信号”。张叔呼吸浅快（32次/分），辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显参与呼吸，提示呼吸功增加；左侧胸廓活动度减弱，与右侧形成对比，符合气胸体征。循环功能：心率增快（112次/分）是缺氧的代偿表现，血压偏高可能与疼痛、焦虑有关，但需警惕纵隔移位对大血管的压迫。氧合状态：SpO282%（吸氧下）、PaO258mmHg，提示严重低氧血症，需紧急干预。穿刺局部：超声定位显示左侧锁骨中线第2肋间为最佳穿刺点，局部皮肤无红肿、破损，周围无重要血管神经走行（这是穿刺安全的基础）。心理状态评估张叔攥着床头的手青筋凸起，眼神里满是恐惧：“护士，我是不是快不行了？”家属在一旁抹泪，反复问“会不会留后遗症”。急危重症患者常因突发症状产生强烈的濒死感，焦虑评分（GAD-7）评估显示张叔得分15分（中度焦虑），家属也存在明显的应激反应。社会支持评估张叔是家庭主要劳动力，两个儿子在外打工，老伴文化程度不高，对医疗操作认知有限。这意味着后续健康教育需要更通俗的解释，且需关注家属的心理支持。潜在风险评估急危重症患者的特殊性在于“一病多险”：张叔长期吸烟，气道分泌物可能较多，穿刺后需警惕肺复张后咳嗽诱发穿刺点出血；高龄（58岁）虽非绝对高危，但组织修复能力较年轻人弱，需加强穿刺点护理；另外，患者因缺氧烦躁，可能不配合体位维持，增加穿刺风险。这一系列评估就像给患者做“全身扫描”，每个数据都在提醒我们：护理措施必须精准匹配患者的个体需求。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个主要护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与肺组织受压、呼吸肌疲劳有关依据：呼吸频率32次/分，SpO282%（吸氧下），胸廓活动度不对称。急性疼痛与胸膜受牵拉、穿刺刺激有关依据：患者主诉“左侧胸痛，像刀割”，疼痛评分（NRS）7分（0-10分）。焦虑与突发严重症状、缺乏疾病认知有关依据：GAD-7评分15分，反复询问“会不会死”，睡眠障碍（因疼痛和恐惧无法入睡）。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：复张性肺水肿、穿刺点出血、感染与肺快速复张、操作创伤、免疫力下降有关依据：肺压缩60%（快速复张风险高），穿刺为有创操作，患者高龄。这些诊断不是孤立的，比如焦虑会加重呼吸急促，呼吸急促又会加剧缺氧，形成恶性循环。护理的关键就是“打断链条”，从最紧急的问题入手。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“即刻-短期-长期”分层目标，并匹配具体措施。（一）首要目标：30分钟内改善呼吸型态，提升SpO2至92%以上措施：体位管理：协助患者取半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕，使膈肌下降，增加胸腔容积。张叔起初因胸痛不愿活动，我一边轻拍他肩膀说“您放松，我们慢慢调整，这样呼吸会舒服些”，一边托住他腰部缓缓扶起——体位对了，他立刻说“好像能多吸进点气了”。氧疗支持：将鼻导管吸氧调至5L/min（需警惕高浓度氧对CO2潴留的影响，但张叔PaCO2正常，可适当提高），同时准备好面罩吸氧备用。护理目标与措施穿刺配合：提前准备穿刺包（检查有效期、包装完整性）、无菌手套、局麻药物（2%利多卡因）、闭式引流瓶（确认管道通畅，水封瓶内注入无菌生理盐水至2cm标记处）。超声引导下定位后，协助医生消毒（范围以穿刺点为中心15cm）、铺巾，固定患者手臂（防止突然活动），并持续监测心率、SpO2——穿刺针进入胸膜腔时，张叔突然抽搐了一下，我立刻握住他的手说“我们在身边，马上就好”，他逐渐放松下来。短期目标：2小时内疼痛评分降至4分以下，焦虑缓解措施：疼痛护理：穿刺后30分钟评估疼痛（NRS6分），遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.4g口服（非甾体类药物，对胸膜痛效果较好），同时指导患者用手按压穿刺点咳嗽（减少震动）。观察30分钟后，张叔说“疼得轻了，能忍了”。心理干预：采用“认知-行为”双干预：一方面用简单图示解释气胸原理（“肺像气球破了个洞，气体跑出来压着肺，穿刺就是把气体放出去”），降低未知恐惧；另一方面教家属握他的手、轻声安慰，我则坐在床旁说“您看监护仪上的氧饱和度已经94%了，说明治疗有效，我们陪着您”——30分钟后，他的心率从112次/分降至98次/分，焦虑评分降至10分（轻度）。长期目标：住院期间无并发症发生，掌握自我监测要点措施：引流管护理：保持引流瓶低于胸壁穿刺点60-100cm，防止逆流；观察引流液（气体）性状——张叔的引流管内可见气泡持续逸出，说明肺破口未闭合；每2小时挤压引流管（从近心端向远心端），防止堵塞；记录24小时引流量（张叔前3天每日引流气体约500-800ml，第4天气泡减少，提示破口愈合）。活动指导：鼓励患者每日坐起2-3次（每次15-20分钟），避免患侧卧位（防止压迫引流管）；咳嗽时用枕头按压胸壁，减少疼痛。这些措施环环相扣，从“救命”到“治病”，从“躯体护理”到“心理护理”，真正实现了“全人照护”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症胸腔穿刺的并发症就像“隐形炸弹”，早发现1分钟，可能就多一分生机。结合张叔的案例，我们重点关注以下3类并发症：复张性肺水肿：最凶险的“后发制人”张叔肺压缩60%，属于复张性肺水肿高危人群（肺压缩＞30%风险显著增加）。我们的观察要点是：穿刺后2小时内，若患者出现剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰、SpO2骤降、双肺湿啰音，需立即警惕。张叔穿刺后1小时，主诉“嗓子发紧”，我们立即听诊双肺——右侧肺底闻及少量细湿啰音，SpO2从94%降至90%（吸氧5L/min）。立即报告医生，予半坐卧位、西地兰0.2mg静推、速尿20mg静推，30分钟后症状缓解。护理关键：对肺压缩＞30%的患者，首次抽气/抽液量不超过1000ml（张叔抽气800ml），且速度宜慢（每分钟＜100ml）；穿刺后持续监测呼吸、SpO2、肺部体征4小时。穿刺点出血：最常见的“显性风险”张叔穿刺后2小时，敷料可见少量渗血（约2cm×2cm），触之温热，无波动感——考虑穿刺时损伤小血管。我们立即予无菌纱布加压包扎，30分钟后渗血停止。若渗血持续增多（＞50ml/小时）或出现皮下血肿，需考虑活动性出血，需紧急处理（如局部缝合、应用止血药）。护理关键：穿刺后24小时内每小时观察穿刺点（包括周围皮肤是否淤青、肿胀）；指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（增加胸内压）；凝血功能异常者（如长期服用抗凝药）需提前纠正（如注射维生素K）。感染：最易忽视的“慢性威胁”张叔住院第3天，穿刺点周围皮肤发红（范围3cm×3cm），触痛（+），体温37.8℃——提示局部感染。立即予碘伏消毒（由内向外螺旋式消毒，范围＞10cm），覆盖无菌透明敷料（便于观察），并遵医嘱口服头孢呋辛0.25gbid。3天后红肿消退，体温正常。护理关键：严格无菌操作（穿刺时戴无菌手套、铺大孔巾）；保持敷料干燥（出汗或渗液时及时更换）；免疫力低下者（如糖尿病患者）可预防性使用抗生素。这些并发症的处理经验告诉我：护理的“前瞻性”比“补救性”更重要——提前识别高危因素，才能把风险扼杀在萌芽里。07健康教育健康教育出院前一天，张叔握着我的手说：“护士，我以后该注意啥？”这是健康教育的最佳时机——患者病情稳定，有学习的意愿。我们的教育内容分“短期-长期”两个阶段：短期（出院1周内）活动：避免提重物（＞5kg）、剧烈运动（如跑步、登山），防止肺再次破裂；可散步（每日2次，每次10分钟）。01症状监测：若出现突发胸痛、呼吸困难、咳嗽加重，立即就医（可能是气胸复发）。02引流管护理：若带管出院（极少数情况），需指导家属观察引流瓶内气泡（无气泡逸出提示肺复张），避免引流瓶高于胸部。03长期（出院1个月后）生活方式：戒烟（张叔当场把兜里的烟掏出来说“护士，我听你的，戒了”）；避免长时间处于高压环境（如潜水、高海拔地区）。定期复查：出院后1个月复查胸部CT，了解肺复张情况；有肺气肿基础病者（张叔肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍）需每3个月随访。健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“共情式”沟通。我们用张叔能理解的语言（比如把“肺大疱”解释为“肺上的小气球”），结合他的职业（煤矿工人需注意防尘），让教育内容真正“落地”。08总结总结回顾张叔的护理过程，我最深的体会是：急危重症胸腔穿刺的护理，从来不是“机械执行操作”，而是“用专业守护生命”。从评估时的“抽丝剥茧”，到护理中的