2025 医学急危重症重症急性肾损伤护理课件

2025医学急危重症重症急性肾损伤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着心电监护仪上跳动的数字，我总会想起三年前那个冬夜——一位68岁的急性胰腺炎患者因多器官功能衰竭转入ICU，48小时内血肌酐从89μmol/L飙升至456μmol/L，尿量骤降至每小时15ml。那时我第一次深刻体会到：重症急性肾损伤（AKI）不是教科书上的抽象概念，而是真实发生在患者身上的“生命警报”。近年来，随着急危重症救治水平的提升，AKI的识别率显著提高，但数据依然触目惊心：在ICU中，重症AKI（KDIGO3期）的发生率高达20%-30%，死亡率可突破50%。更棘手的是，它常与脓毒症、创伤、大手术等急危重症互为因果，形成“器官功能恶化循环”。作为临床护理工作者，我们既是早期预警的“前哨”，也是多学科救治的“枢纽”——从尿量的每1ml变化到血钾的每0.1mmol/L波动，从CRRT（连续性肾脏替代治疗）管路的维护到患者眼神中透出的恐惧，每一个细节都可能成为逆转病情的关键。前言今天，我将结合一例典型重症AKI患者的全程护理经验，与大家深入探讨这一急危重症的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年9月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——56岁的张师傅。他是一名货车司机，有10年高血压病史（未规律服药）、5年2型糖尿病史（口服二甲双胍），平素自恃“身体硬朗”，连每年体检都嫌麻烦。9月12日，张师傅因“持续性上腹痛12小时”急诊入院，查血淀粉酶1200U/L（正常＜100）、脂肪酶890U/L，CT提示“急性重症胰腺炎（APACHEII评分12分）”，立即收入外科。然而，入院48小时内，他的病情急转直下：血压从140/90mmHg降至85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），尿量从每小时40ml降至10ml，血肌酐由入院时的112μmol/L（基础值约80μmol/L）升至389μmol/L，血钾5.8mmol/L，血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.25，BE-8mmol/L）。结合KDIGO标准（48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl或增至基线1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时），确诊为重症AKI（3期），紧急转入ICU。病例介绍转入时，张师傅意识模糊，全身湿冷，腹部膨隆（腹内压20mmHg），双下肢凹陷性水肿（++），妻子攥着他的手哭着说：“前几天还能开长途，怎么突然成这样了？”那一刻，我知道我们面对的不仅是一个器官的衰竭，更是一个家庭的希望。03护理评估护理评估面对张师傅这样的重症AKI患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下四方面展开：病史与诱因追溯通过家属补充及病历查阅，明确诱因链：长期高血压、糖尿病导致慢性肾损伤（基础肌酐未达异常但储备下降）→急性重症胰腺炎引发全身炎症反应综合征（SIRS）→有效循环血量不足（呕吐、腹腔渗出）+炎症因子损伤肾血管→肾前性+肾性AKI叠加。这一步是制定护理策略的“病因锚点”。身体评估（TIPSS原则）尿量（UrineOutput）：每小时监测尿量，使用精密尿袋，记录颜色（深茶色提示血红蛋白尿）、性状（有无絮状物）。张师傅转入时尿量0.3ml/kg/h（体重70kg，每小时约21ml），且尿比重固定在1.010（提示肾小管浓缩功能丧失）。生命体征（VitalSigns）：持续心电监护，重点关注血压（平均动脉压需维持≥65mmHg保证肾灌注）、心率（＞110次/分提示容量不足或代偿）、呼吸（深大呼吸提示代谢性酸中毒）。张师傅转入时HR125次/分，RR28次/分（Kussmaul呼吸）。水肿与容量状态：每日同一时间测体重（干体重为基准），观察皮肤弹性（手背按压后回弹慢提示脱水）、颈静脉充盈度（半卧位30时超过锁骨上缘2cm提示容量超负荷）。张师傅双下肢水肿（++），颈静脉怒张，体重较入院时增加3kg（提示水潴留）。123身体评估（TIPSS原则）并发症体征：听诊双肺底湿啰音（警惕肺水肿）、肠鸣音（＜2次/分提示肠麻痹，影响营养支持）、肢体末端温度（湿冷提示低灌注）。实验室与辅助检查肾功能指标：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、估算肾小球滤过率（eGFR）需动态监测（每6-12小时一次）。张师傅Scr389μmol/L（基线80μmol/L），BUN21mmol/L（正常2.9-7.5），eGFR12ml/min（＜15为肾衰）。电解质与酸碱平衡：血钾（K⁺）＞5.0mmol/L需警惕（张师傅5.8mmol/L），血钠（Na⁺）130mmol/L（低钠与水潴留相关），血气分析pH7.25（酸中毒）。其他器官功能：心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白）排除心源性损伤，乳酸（Lac）4.2mmol/L（提示组织灌注不足）。心理与社会评估张师傅转入时虽意识模糊，但清醒后表现出明显焦虑：“我是不是要透析一辈子？”“家里还有读高中的儿子，治病得花多少钱？”妻子因长期照顾疲惫且自责（“早劝他体检就好了”）。这提示我们需同时关注“疾病护理”与“心理护理”。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据：尿量减少、水肿、体重增加3kg）潜在并发症：高钾血症/代谢性酸中毒/急性左心衰竭与肾功能障碍、内环境紊乱有关（依据：血钾5.8mmol/L，pH7.25）营养失调（低于机体需要量）与疾病应激、胃肠功能障碍、饮食限制有关（依据：3天未正常进食，白蛋白32g/L）有感染的危险与免疫功能下降、侵入性操作（CRRT、导尿）有关（依据：ICU环境、留置尿管）焦虑与病情危重、经济压力、预后不确定有关（依据：患者及家属反复询问“能不能好”）05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“目标-措施-评价”的动态管理闭环，重点围绕“容量精准调控、内环境稳定、器官功能保护、身心支持”展开。1.体液过多：目标72小时内尿量≥0.5ml/kg/h，体重每日下降0.5-1kg精准记录出入量：使用专用表格，每小时统计尿量（包括CRRT超滤量）、引流量（腹腔引流200ml/日）、输液量（精确到ml），经口摄入（包括饮水、口服药）需用刻度杯测量。张师傅转入后前24小时入量2500ml（含CRRT置换液），出量（尿+超滤）3000ml，体重下降1.2kg。体位与皮肤护理：抬高下肢30促进静脉回流，每2小时翻身（避免压疮），水肿部位用软枕垫高，观察皮肤有无破损（张师傅骶尾部皮肤发红，及时使用减压贴）。护理目标与措施CRRT管路管理：作为容量控制的“人工肾脏”，需每小时检查管路是否通畅（动脉端有无打折、静脉端压力是否＞200mmHg），抗凝方式选择枸橼酸局部抗凝（避免全身出血风险），监测滤器凝血状态（跨膜压＞400mmHg提示凝血，需更换滤器）。2.潜在并发症：目标48小时内血钾≤5.0mmol/L，pH≥7.35高钾血症预防与处理：监测：每2小时测指尖血钾（快速血糖仪），每6小时抽静脉血（避免溶血）。张师傅转入后第4小时血钾升至6.2mmol/L，立即汇报医生。紧急处理：10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性），胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静滴（促进钾向细胞内转移），同时CRRT调整为高钠低钾置换液（钾浓度2.0mmol/L）。护理目标与措施饮食干预：禁止含钾高的食物（如香蕉、橙子、菠菜），张师傅的营养餐由医院营养科定制（低钾米、瘦肉泥，每日钾摄入＜2g）。代谢性酸中毒管理：CRRT置换液中碳酸氢盐浓度调整为32mmol/L（正常28-30），每4小时复查血气，pH升至7.30后逐步降低置换液碱浓度。3.营养失调：目标1周内白蛋白≥35g/L，氮平衡≥-5g/日营养评估：使用NRS-2002量表（张师傅评分5分，需营养支持）。途径选择：先予肠外营养（PN）补充能量（25kcal/kg/d），待肠鸣音恢复（转入第3天肠鸣音2次/分）后，经鼻空肠管给予肠内营养（EN）（起始50ml/h，逐步增至100ml/h）。护理目标与措施细节把控：EN前回抽胃残余量（＞150ml延迟输注），输注时抬高床头30（防误吸），温度37-40℃（防腹泻）。张师傅曾出现腹胀（胃残余200ml），调整为“间断输注+腹部按摩”后缓解。4.感染预防：目标住院期间无新增感染（血培养、痰培养阴性）导管护理：CRRT置管（股静脉）每日用2%氯己定消毒，透明敷料每3天更换（潮湿、渗血时随时换）；尿管每日用生理盐水清洁尿道口，集尿袋低于膀胱水平（防逆流）。环境管理：ICU层流病房每日消毒2次，限制探视（仅允许1名家属穿隔离衣），医护人员接触患者前后严格手卫生（张师傅妻子曾想直接摸他的脸，我们耐心解释后她主动配合）。护理目标与措施监测指标：每日查血常规（WBC＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L提示感染）、C反应蛋白（CRP＞100mg/L），张师傅住院期间CRP从210mg/L降至50mg/L，未出现感染迹象。5.焦虑缓解：目标3天内患者SAS评分（焦虑自评量表）＜50分信息透明化：每日晨交班后，由责任护士向家属讲解病情（“今天尿量增加到每小时30ml，血钾降到4.8mmol/L，是好现象”），用通俗语言解释CRRT（“就像给肾脏装了个‘净化器’，帮他排出毒素”）。情感支持：张师傅清醒后总问“我是不是废了”，我们握着他的手说：“您的胰腺炎症在控制，肾脏也在努力恢复，我们科有很多类似患者都康复回家了”；发现他爱看新闻，查房时会说：“今天早上您儿子给您发微信，说月考进步了，等您回去给他开家长会呢。”护理目标与措施家属赋能：教妻子做简单的肢体按摩（预防深静脉血栓）、记录尿量（增强参与感），她后来哭着说：“以前觉得自己帮不上忙，现在知道怎么配合你们了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症AKI的并发症往往“牵一发而动全身”，我们总结了3类高风险并发症的“观察-处理”流程：高钾血症（最致命）观察要点：心电图T波高尖（“帐篷样”）、肌无力（从下肢开始）、腹胀（肠麻痹）。张师傅曾出现下肢麻木，立即测血钾6.2mmol/L。处理关键：10分钟内完成“补钙-胰岛素-葡萄糖”三联处理，同时启动CRRT紧急降钾（置换液钾浓度调至1.5mmol/L），60分钟内复查血钾。急性左心衰竭（容量超负荷）观察要点：突发呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、血氧饱和度骤降（＜90%）。处理关键：立即半坐卧位、高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），CRRT调整为高超滤率（200ml/h），遵医嘱静推呋塞米（注意AKI时常规剂量可能无效，需加大剂量或持续泵入）。感染（最隐匿）观察要点：体温波动（＞38.5℃或＜36℃）、导管出口处红肿渗液、尿色浑浊（白细胞尿）。张师傅CRRT置管处曾有少量渗液，及时换药后未发展为感染。处理关键：留取标本（血培养需双瓶双侧），经验性使用广谱抗生素（避开肾毒性药物如氨基糖苷类），根据药敏调整。07健康教育健康教育当张师傅病情稳定（Scr降至180μmol/L，尿量1500ml/日），准备转出ICU时，健康教育成为“防复发、促康复”的关键。我们分阶段进行：院内阶段（转出前3天）疾病知识：用示意图解释“AKI与胰腺炎的关系”，强调“控制基础病（高血压、糖尿病）是保护肾脏的关键”。用药指导：停用二甲双胍（肾衰时易致乳酸酸中毒），指导正确服用降压药（如厄贝沙坦需监测血钾），避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药、造影剂）。饮食管理：发放“低钾低磷食谱”（举例：每日限盐3g，避免动物内脏、坚果），教会用“量杯+称重”控制水分（每日入量=前1日尿量+500ml）。321出院阶段（出院前1天）21自我监测：教会测体重（晨起空腹、排尿后）、记尿量（专用尿壶），出现“尿量＜400ml/日、下肢水肿加重、乏力麻木”立即就诊。心理支持：推荐加入“肾友互助群”，鼓励张师傅“货车暂时开不了，但可以先在家附近找点轻活，身体才是本钱”。复诊计划：1周后查Scr、血钾，1月后复查eGFR，3月后评估肾脏恢复情况（是否转为慢性肾病）。308总结总结回顾张师傅的护理全程，我最深的体会是：重症AKI的护理不是“头痛医头”，而是“整体观+精准度”的结合——