2025 医学急危重症血液科急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症血液科急救护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的各项生命体征数值，我总会想起刚入行时带教老师说的那句话：“血液科的急危重症，像一场没有硝烟的战争——你永远不知道下一秒，患者体内的凝血系统是‘决堤’还是‘堰塞’，感染风暴是‘平息’还是‘升级’。”2025年，随着精准医疗和靶向治疗的发展，血液科急危重症的救治边界在不断拓展，但护理的核心挑战始终未变：急性白血病合并DIC（弥散性血管内凝血）的出血风暴、再生障碍性贫血的重症感染、多发性骨髓瘤的高钙危象……这些患者的病情往往以“小时”甚至“分钟”为单位变化，护理工作不仅需要“分秒必争”的应急能力，更需要“抽丝剥茧”的系统思维。作为临床一线的血液科护士，我们既是生命体征的“哨兵”，也是治疗方案的“执行者”，更是患者与家属的“心理锚点”。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角还原急危重症血液科急救的全流程，希望能为同仁们提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科室收治了一位让所有人神经紧绷的患者——32岁的张女士，主诉“反复鼻出血1周，加重伴皮肤瘀斑3天”入院。她的病史很典型：1周前无诱因出现鼻出血，自行压迫后缓解，但近3天出血频率增至每日3-4次，每次需压迫10分钟以上；双下肢出现散在瘀斑，刷牙时牙龈渗血不止；自述“乏力到连爬2层楼都喘”。急诊查血常规提示：白细胞2.1×10⁹/L（正常3.5-9.5），血红蛋白62g/L（正常120-150），血小板12×10⁹/L（正常100-300）；凝血功能：PT25秒（正常11-14），APTT68秒（正常25-37），D-二聚体12.6μg/mL（正常＜0.5）；外周血涂片见大量异常早幼粒细胞。结合骨髓穿刺结果，确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）合并DIC。病例介绍记得她入院时，右手还攥着浸透血的纸巾，眼神里全是恐慌：“护士，我是不是快死了？”那一刻，我既心疼又清醒——APL是白血病中“最凶险也最有希望”的类型，早期死亡率高达20%-30%，但规范治疗下完全缓解率能超90%。而护理，正是这场“生死赛跑”中至关重要的“护航者”。03护理评估护理评估面对张女士这样的急危重症患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从“生理-心理-社会”三个层面展开，为后续护理诊断和措施提供依据。生理评估：抓住“出血-凝血-感染”三大核心出血风险：入院时查体可见双下肢散在瘀斑（最大直径5cm），牙龈渗血（棉球压迫后仍有淡血性渗液），鼻腔填塞油纱条（可见少量渗血）；主诉“昨晚解黑便1次”（提示消化道出血）；未诉头痛、视物模糊（暂无脑出血迹象）。感染风险：体温37.8℃（低热），咽部充血，肺部听诊未闻及啰音；血CRP56mg/L（正常＜10），PCT0.3ng/mL（正常＜0.05），提示存在潜在感染，但未达重症感染标准。凝血功能：DIC处于“消耗性低凝期”（血小板持续下降至8×10⁹/L，FIB0.8g/L＜1.5g/L），需警惕转为“纤溶亢进期”后出血加重。器官功能：心率112次/分（代偿性增快），血压98/62mmHg（偏低），尿量30ml/h（需警惕肾灌注不足）；肝肾功能暂正常（ALT28U/L，Scr76μmol/L）。心理评估：恐惧与希望的交织张女士是家中独女，刚结婚2年，丈夫全程陪同，反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”；她本人则因反复出血产生“失控感”，夜间入睡困难，自述“一闭眼就梦见自己在流血”。焦虑自评量表（GAD-7）评分15分（中度焦虑）。社会支持：经济与照护的隐忧夫妻二人均为公司职员，家庭月收入1.5万元，医保覆盖60%，但APL治疗需维甲酸、砷剂等靶向药，加上血小板输注、抗感染等费用，预计前3个月需自费8-10万元，经济压力较大；丈夫需请假陪护，暂无其他家属协助。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“威胁生命-影响生存质量”排序：2有生命体征改变的危险（与DIC导致多器官出血、低血容量有关）：依据——血小板＜10×10⁹/L，FIB降低，存在消化道出血迹象，血压偏低。3组织完整性受损（与血小板减少、凝血功能障碍有关）：依据——皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻腔出血。4体温过高（与感染及肿瘤性发热有关）：依据——体温37.8℃，CRP升高。5焦虑（与病情危重、治疗费用高有关）：依据——GAD-7评分15分，反复询问预后及费用。6潜在并发症：分化综合征（与维甲酸治疗相关）：依据——APL患者使用维甲酸后2-4周为高发期，需重点监测。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期（24-72小时）控风险、中期（1周）稳病情、长期（治疗全程）强支持”的分层目标，并细化为具体措施。短期目标（24-72小时）：控制出血、稳定生命体征目标：24小时内鼻出血、牙龈渗血停止；48小时内血小板≥20×10⁹/L，FIB≥1.5g/L；72小时内血压稳定在110/70mmHg以上，尿量≥40ml/h。措施：出血护理：①鼻腔：保持环境湿度50%-60%（干燥易诱发鼻黏膜破裂），避免用力擤鼻，油纱条填塞期间每4小时观察渗血情况，渗血增多时立即通知医生（曾有1例患者因填塞过松导致鼻后孔出血窒息）；②牙龈：用生理盐水棉球轻拭清洁，避免牙刷刺激，出血时用冰盐水含漱（收缩血管）；③消化道：暂禁食，监测大便颜色（每日留取便潜血），若出现呕血或黑便增多，立即建立双静脉通道（一路扩容，一路输注血小板/冷沉淀）。短期目标（24-72小时）：控制出血、稳定生命体征凝血支持：严格按医嘱输注血小板（每2-3天1次，直至血小板＞20×10⁹/L）、冷沉淀（补充FIB，目标FIB＞1.5g/L），输注时观察有无输血反应（如寒战、皮疹），记录输注后2小时血小板计数（评估疗效）。循环监测：每小时记录血压、心率、尿量，使用床旁监护仪持续监测SPO₂（＜95%提示可能有肺出血）；建立“液体平衡表”，每日入量控制在2000-2500ml（避免加重心脏负担）。中期目标（1周）：控制感染、预防分化综合征目标：1周内体温降至37.3℃以下，CRP＜20mg/L；无分化综合征表现（如发热、体重增加、呼吸困难）。措施：感染防控：①环境：单人隔离病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅留1名固定家属）；②操作：所有侵入性操作（如静脉穿刺）严格无菌，留置针每72小时更换（减少感染源）；③口腔/肛周：用氯己定含漱液每日4次，便后用1:5000高锰酸钾坐浴（预防肛周感染——APL患者血小板低时，肛周小溃疡可能引发败血症）；④用药：遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），观察药物副作用（如皮疹、腹泻）。中期目标（1周）：控制感染、预防分化综合征分化综合征预防：维甲酸治疗第3天起，每8小时监测体重（每日增加＞1kg需警惕）、呼吸频率（＞24次/分）、血氧饱和度（＜95%）；若出现胸闷、肺部湿啰音，立即通知医生（需加用激素，如地塞米松10mgbid）。长期目标（治疗全程）：心理支持与功能维护目标：治疗期间焦虑评分≤7分（轻度）；无压疮、深静脉血栓等并发症。措施：心理护理：①建立“信息透明”沟通：每日晨间护理时用通俗语言讲解病情（如“今天血小板涨到18了，比昨天好”），避免使用“可能”“大概”等模糊词；②家属教育：教会丈夫如何观察出血迹象（如口腔血泡、尿液颜色），让他参与护理（如协助擦拭身体），减少“无力感”；③情绪疏导：张女士喜欢听音乐，我们便在她治疗时播放轻音乐，她提到“想看看宝宝的照片”（计划要孩子），我们就鼓励她：“等你缓解了，咱们一起计划这件大事。”长期目标（治疗全程）：心理支持与功能维护功能维护：①活动管理：血小板＜20×10⁹/L时绝对卧床（防跌倒出血），＞20×10⁹/L后可床边坐立，＞50×10⁹/L后可室内慢走（循序渐进）；②深静脉血栓预防：卧床期间每日做踝泵运动（3组/日，每组10次），使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；③营养支持：出血控制后予高蛋白饮食（如鱼肉、鸡蛋羹），补充维生素C（促进黏膜修复），避免坚硬食物（如坚果）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理APL合并DIC的患者，并发症如同“潜伏的暗礁”，稍有疏忽就可能颠覆治疗进程。我们重点关注以下3类：分化综合征（维甲酸综合征）这是APL靶向治疗最危险的并发症，发生率约20%-30%。张女士在维甲酸治疗第5天，出现发热（38.5℃）、体重24小时增加2kg、呼吸急促（28次/分），听诊双肺底湿啰音。我们立即报告医生，启动“分化综合征急救流程”：暂停维甲酸（但不停用砷剂，避免疾病反跳）；静脉注射地塞米松20mg/日（分2次）；限制液体入量（每日＜1500ml），监测中心静脉压（维持6-12cmH₂O）；高流量吸氧（5L/min），必要时无创通气（本例经激素治疗48小时后症状缓解）。颅内出血这是DIC最致命的并发症，死亡率＞80%。我们每4小时评估意识状态（如是否嗜睡、烦躁）、瞳孔对称性（不等大提示脑疝）、头痛程度（剧烈头痛是预警信号）。张女士治疗第3天主诉“头顶闷痛”，我们立即报告医生，急查头颅CT（未见出血），考虑为血小板低导致的血管性头痛，予输注血小板后缓解。感染性休克APL患者粒细胞缺乏期（化疗后7-14天）是感染高危期。张女士化疗后第10天，白细胞降至0.2×10⁹/L，体温骤升至39.5℃，血压85/50mmHg，四肢湿冷。我们快速响应：30分钟内完成血培养（双侧）、PCT检测；建立中心静脉通路，快速补液（晶体液1000ml/小时×2小时）；遵医嘱使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min）；加强体温管理（冰袋物理降温，避免酒精擦浴刺激皮肤）。07健康教育健康教育急危重症的护理，不仅要“救当下”，更要“管长远”。我们分3个阶段对张女士及家属进行健康教育：入院期（1-3天）：建立“安全意识”感染：“别让家属带鲜花、水果进来（可能有霉菌），摸过东西后一定要洗手，你自己也别揉眼睛、抠鼻子。”03用药：“维甲酸要饭后吃（减少胃肠道反应），吃了可能会皮肤干燥，咱们涂保湿霜就行，别抓挠。”04重点讲“如何识别危险信号”：01出血：“如果发现尿液变红、大便发黑、呕吐物带血，或者突然头痛、看不清东西，立刻按呼叫铃！”02治疗期（1-4周）：强化“自我管理”情绪：“你丈夫陪你时，你们可以一起看看喜剧片，转移注意力，心情好对恢复有帮助。”饮食：“多吃高蛋白的（比如鱼、虾），汤里可以放红枣、枸杞，但别放辣椒、姜（刺激黏膜）。”口腔：“用软毛牙刷，刷牙前先泡温水（避免硬毛刺激），如果牙龈出血，就用棉签蘸生理盐水擦。”随着病情稳定，教育重点转向“日常护理技巧”：CBAD出院期（缓解后）：规划“长期随访”出院前3天，我们制定了详细的《居家护理手册》：01监测：“每周查2次血常规（重点看血小板、白细胞），如果血小板＜50×10⁹/L，别做家务；＜20×10⁹/L，必须卧床！”02用药：“砷剂要按时吃，不能漏服，吃完定期查肝肾功能（每2周1次）。”03复诊：“每2周来门诊复查骨髓，3个月做1次PET-CT（评估微小残留病灶）。”04生活：“3个月内别去人多的地方（如超市），戴口罩，勤洗手；半年内避免剧烈运动（如跑步、爬山）。”0508总结总结回想起张女士出院那天，她握着我的手说：“护士，我现在敢照镜子了——脸上的瘀斑没了，牙龈也