2025 医学急危重症重症重症肠穿孔护理课件

2025医学急危重症重症重症肠穿孔护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在重症医学科（ICU）工作了12年的护理组长，我常说：“急危重症的护理，拼的是对细节的敏锐、对病情的预判，更是对生命的敬畏。”肠穿孔，这个看似“外科”的急症，实则是ICU的“常客”——它起病急骤，病情进展迅猛，腹膜腔感染、感染性休克、多器官功能障碍（MODS）等并发症环环相扣，稍有延误便可能错失抢救黄金期。记得去年冬天的深夜，急诊科推送来一位蜷曲在平车上的患者，捂着肚子呻吟：“护士，我疼得快不行了……”那一刻我便知道，又一场与时间的赛跑开始了。肠穿孔的护理，绝不是简单的“执行医嘱”，而是从接诊的第一秒起，就要全面评估、精准干预，既要处理急性腹膜炎的局部问题，又要应对全身炎症反应的连锁效应。今天，我想以这例典型病例为线索，和大家分享肠穿孔护理的全流程思考与实践。02病例介绍病例介绍患者张某，男，52岁，因“持续性上腹痛8小时，加重2小时”于2024年11月15日23:00急诊入院。既往有“胃溃疡”病史5年，未规律服药；12小时前曾饮白酒约200ml，餐后出现上腹痛，自行服用“胃药”（具体不详）无效，2小时前疼痛蔓延至全腹，伴恶心、呕吐1次（胃内容物，非喷射性），无发热、腹泻。入院时查体：T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP92/58mmHg（去甲肾上腺素维持中）；急性痛苦面容，蜷曲体位，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），呈“板状腹”，肝浊音界缩小，肠鸣音未闻及；血常规：WBC18.6×10⁹/L，中性粒细胞占比92%；腹立位平片见膈下游离气体；腹部CT提示“胃窦部穿孔，腹腔大量游离积液，网膜及系膜肿胀”。病例介绍急诊予胃肠减压、补液扩容（乳酸林格液1000ml快速静滴）、广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦3gq8h）、抑酸（奥美拉唑40mgq12h）治疗后，于01:30急诊行“腹腔镜下胃窦穿孔修补+腹腔冲洗引流术”，术中见穿孔直径约0.8cm，腹腔内脓性渗液约800ml，置腹腔引流管2根（右下腹、盆腔各1根），术后转入ICU。“他被推进来的时候，监护仪的警报声就没停过——心率120次/分，血压靠升压药勉强维持在90/60mmHg，引流管里的血性渗液每小时能有50ml。”这是我对他的第一印象。家属攥着我的手说：“护士，他平时身体挺好的，怎么突然这么严重？”那一刻，我知道不仅要救患者，更要帮家属建立信心。03护理评估护理评估肠穿孔的护理评估需“局部-全身”双维度联动，既要抓住腹膜刺激征的动态变化，又要警惕感染性休克的早期迹象。结合本例患者，我们从以下五方面展开：生命体征与循环状态术后2小时内每15分钟监测一次：HR波动于110-125次/分，BP（去甲肾上腺素0.1μg/kgmin）维持在90-105/55-65mmHg，CVP6-8cmH₂O（目标8-12cmH₂O），尿量30-40ml/h（目标≥0.5ml/kgh）。提示存在容量不足与早期休克，需继续补液并调整血管活性药物。腹部体征与引流管理全腹仍有压痛，但肌紧张较术前减轻；两根腹腔引流管在位通畅，术后前4小时引流量分别为120ml（血性）、80ml（淡红色），之后每小时＜20ml；胃肠减压管引出墨绿色液体，每小时约30ml，提示胃肠道仍有积气积液。感染与炎症反应术后6小时复查WBC21.2×10⁹/L（应激性升高），PCT3.8ng/ml（提示细菌感染），CRP156mg/L；体温波动于37.8-38.5℃，无寒战，需警惕腹腔残余感染。全身状况与并发症预警患者意识清楚，但烦躁不安（疼痛+缺氧？）；呼吸频率22-26次/分，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min），双肺呼吸音清；四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒），提示外周灌注不足。心理与社会支持患者因疼痛、插管（胃管、尿管、引流管）产生明显焦虑，反复询问“什么时候能拔管子？”“会不会留后遗症？”；家属对疾病严重性认知不足，存在“手术做了就没事了”的误区，需加强沟通。“评估不是机械地记录数据，而是用‘护理的眼睛’解读每一个指标的意义。比如他的尿量刚好达标，但CVP偏低，说明补液还没到位；引流液颜色变浅是好现象，但量突然增多可能提示活动性出血——这些都需要动态对比。”带教时我常这样和年轻护士说。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的核心问题可归纳为：急性疼痛：与腹膜刺激征、手术创伤有关（依据：VAS评分7分，蜷曲体位，呻吟）。体液不足（潜在/现存）：与腹腔渗出、胃肠减压丢失、血管通透性增加有关（依据：BP低、CVP低、皮肤湿冷）。有感染加重的风险：与腹腔残余病灶、免疫力低下有关（依据：PCT升高、体温波动）。营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能抑制有关（依据：术前12小时未进食，术后需肠外营养）。焦虑：与疾病不确定性、躯体不适有关（依据：反复询问病情，睡眠差）。“护理诊断是护理计划的‘地图’，必须精准对应患者的真实需求。比如‘体液不足’不能只写‘与手术有关’，要具体到‘腹腔渗出’——因为渗出量直接影响补液方案。”这是我在护理查房时强调的重点。05护理目标与措施护理目标与措施目标需“可量化、可评估”，措施要“个体化、有依据”。针对本例患者，我们制定了以下方案：急性疼痛管理目标：术后24小时内VAS评分≤4分，48小时内≤3分。措施：体位干预：协助取半卧位（床头抬高30），减轻腹肌张力；避免突然变换体位，减少牵拉痛。药物镇痛：遵医嘱予舒芬太尼静脉泵入（0.1-0.3μg/kgh），每小时评估VAS评分，调整剂量；疼痛加剧时（如咳嗽、翻身）提前追加芬太尼10-20μg。非药物干预：播放轻音乐（患者偏好古典乐），指导缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），分散注意力；腹部置软枕支撑，减少震动痛。体液复苏与循环支持目标：术后6小时内CVP≥8cmH₂O，尿量≥0.5ml/kgh，BP（去甲肾上腺素＜0.2μg/kgmin）维持在90/60mmHg以上。措施：液体管理：遵循“3:1”原则（每丢失1ml体液补3ml晶体），前4小时快速补液（乳酸林格液1500ml+羟乙基淀粉500ml），之后根据CVP、尿量调整速度（约100-150ml/h）。血管活性药物：持续监测去甲肾上腺素泵速，每30分钟记录BP，若BP＜90/60mmHg且CVP≥12cmH₂O，联系医生调整药物（如加用多巴酚丁胺改善心输出量）。体液复苏与循环支持监测指标：每小时记录HR、BP、CVP、尿量、肢端温度及毛细血管再充盈时间，绘制“液体平衡图”（入量-出量=净平衡），目标术后24小时净平衡+500-+800ml。感染控制与炎症管理目标：术后72小时内PCT≤2ng/ml，体温≤38℃，腹腔引流液无脓性、无异味。措施：引流管护理：双腔引流管接负压球（-10至-20cmH₂O），每2小时挤压管道（从近端向远端），观察引流液颜色、性状、量（正常应为淡血性→淡黄色，若出现浑浊、絮状物或恶臭，立即留取标本送检）；每日更换引流袋，严格无菌操作。抗生素管理：确认头孢哌酮舒巴坦输注时间（q8h需在8:00、16:00、24:00准时输入，保证血药浓度），观察有无皮疹、腹泻等不良反应；术后48小时复查PCT，若下降＜50%，联系医生调整方案。体温监测：每4小时测T，＞38.5℃时予冰袋物理降温（颈部、腋窝），避免冰敷腹部（影响局部血运）；高热伴寒战者，立即抽血做血培养（寒战15分钟内最佳）。营养支持与胃肠功能恢复目标：术后72小时内启动肠内营养，1周内达到目标量（25kcal/kgd）。措施：肠外营养（PN）：术后24小时予复方氨基酸1000ml+脂肪乳250ml+葡萄糖500ml（总热卡约1200kcal），经中心静脉输注，控制速度＜3ml/min（避免高血糖），每6小时测血糖（目标7-10mmol/L）。肠内营养（EN）启动：术后48小时评估肠鸣音（恢复至2-3次/分）、腹胀（腹围较前缩小5cm）、胃潴留（胃管回抽＜100ml），予5%葡萄糖盐水50ml分次鼻饲（每2小时25ml），无呕吐、腹胀后过渡至短肽型肠内营养剂（瑞代），从20ml/h起始，每8小时递增10ml/h，目标100ml/h。心理支持与人文关怀目标：患者焦虑自评量表（SAS）评分＜50分，能配合治疗。措施：认知干预：用简易图示向患者解释“为什么需要胃管（减少胃肠压力）”“引流管的作用（排出腹腔积液）”，避免专业术语；每日晨护时告知“今天引流液比昨天少了30ml，是好现象”，增强信心。情感支持：允许家属每日1次视频探视（5分钟），由家属传递“孩子等你回家包饺子”的鼓励；护士每次操作前解释“我现在要给你翻身，可能有点疼，我会轻一点”，减少未知恐惧。睡眠管理：22:00后调暗病房灯光，操作集中在白天；必要时予右佐匹克隆3mg（遵医嘱），保证每日睡眠6小时以上。心理支持与人文关怀“护理措施不是‘照本宣科’，要‘因人而变’。比如这位患者偏好古典乐，我们就把轻音乐换成了《高山流水》；他担心影响家庭，我们便和家属沟通后，让女儿录了段视频——这些细节，往往比药物更能安抚人心。”这是我在护理记录里写下的感悟。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肠穿孔术后最凶险的并发症是感染性休克、腹腔脓肿和肠瘘，需“早识别、早干预”。感染性休克观察要点：HR＞130次/分，BP＜90/60mmHg（去甲肾上腺素＞0.3μg/kgmin），尿量＜0.5ml/kgh，乳酸＞2mmol/L，意识模糊。护理：立即加快补液（晶体液500ml/30min），通知医生；开放第二条静脉通路（中心静脉），必要时予氢化可的松100mg静滴；每15分钟监测生命体征，记录“休克护理单”。腹腔脓肿观察要点：术后5-7天体温复升（＞38.5℃），伴寒战；引流管引流量突然减少（脓肿包裹），或出现“里急后重”（盆腔脓肿刺激直肠）；复查腹部B超可见液性暗区。护理：协助B超引导下穿刺置管引流，记录每日引流量（需＞50ml/d）；予高半卧位（利于脓液积聚盆腔，便于引流）；加强营养（增加蛋白质摄入，如肠内营养剂中添加乳清蛋白粉）。肠瘘观察要点：引流管引出“粪水样”液体（有臭味），或腹腔渗出液淀粉酶升高（＞1000U/L）；患者出现发热、腹胀，血常规WBC持续升高。护理：立即禁饮食，持续胃肠减压；瘘口周围皮肤用造口粉+防漏膏保护（避免消化液腐蚀），外接造口袋收集漏出液；遵医嘱予生长抑素（奥曲肽0.1mgq8h）抑制消化液分泌。本例患者术后第3天出现低热（38.2℃），引流液呈淡黄色、无异味，复查PCT2.1ng/ml（较前下降），考虑为“吸收热”，未予特殊处理；术后第5天肠鸣音恢复至4次/分，成功过渡到肠内营养；术后7天拔除胃管，患者能少量进食米汤——这说明我们的并发症预防是有效的。07健康教育健康教育肠穿孔的康复是“医院-家庭”的接力赛，健康教育需分阶段、个体化。术前（急诊阶段）重点：缓解焦虑，配合检查。向患者及家属解释“肠穿孔的严重性（感染会扩散）”“手术的必要性（修补穿孔+清理腹腔）”，避免因犹豫延误治疗。指导术前准备：禁食禁饮（避免术中误吸），取下假牙、首饰，更换病号服。术后（ICU阶段）重点：管路安全，早期活动。管路指导：“胃管不能自行拔出（否则会腹胀）”“翻身时用手扶住引流管（防止脱出）”，演示“如何咳嗽时按压腹部（减轻疼痛）”。活动指导：术后6小时可床上被动活动（护士协助抬腿、翻身），术后24小时坐起（摇高床头30），术后48小时床边站立（家属搀扶），预防深静脉血栓（DVT）和肠粘连。出院前（普通病房阶段）重点：饮食管理，用药指导，复诊计划。饮食：术后1个月内“少量多餐”（每日6餐），从流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→软食（米饭、蒸蛋）过渡；避免辛辣、生冷、坚硬食物（如辣椒、冰饮、坚果）；禁酒（本例患者明确告知“酒精是诱因，必须戒除”）。用药：规律服用抑酸药（奥美拉唑20mgqd，至少8周），不可自行停药；出现黑便、呕血立即就诊（警惕溃疡复发）。复诊：术后2周门诊复查腹部B超（看腹腔积液吸收情况），术后1个月复查胃镜（看穿孔愈合情况）；若出现腹痛、发热，随时急诊。出院前（普通病房阶段）“健康教育不是‘发一张纸’，而是‘说进心里’。比如和这位患者说‘戒酒’，我没有生硬地说‘不能喝’，而是告诉他‘你女儿说等你好了要一起去旅游，喝酒可能让老毛病再犯，到时候玩不成多可惜’——他当场就说‘护士，我听你的，以后滴酒不沾’。”这是我最有成就感的时刻。08总结总结回顾这例肠穿孔患者的护理全程，我最深的体会是：急危重症护理的核心，是“以患者为中心”的整体照护——既要用专业知识应对“穿孔”的局部问