2025 医学急危重症重症重症 ICU 综合征护理课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“治疗”到“康复”的衔接柒总结捌2025医学急危重症重症重症ICU综合征护理课件01前言前言站在ICU的走廊里，监护仪的“滴滴”声像一根无形的弦，始终绷在每一位医护人员的神经上。作为在ICU工作了12年的护士，我见过太多患者从生死边缘被拉回，也目睹过许多原本清醒的患者，在入住ICU后逐渐出现躁动、幻觉、定向力障碍——这就是我们今天要重点讨论的“ICU综合征”。2023年《中国急危重症医学护理指南》明确指出，ICU综合征（ICUSyndrome）是患者在ICU治疗期间出现的以精神障碍为主，兼具行为、认知功能改变的临床综合征，发生率高达20%-70%。它不仅延长患者住院时间、增加医疗成本，更可能导致患者拔管、自伤等危险行为，甚至影响远期预后。随着2025年急危重症医学向“精准化、人性化”方向发展，如何通过系统化护理干预降低ICU综合征发生率、改善患者转归，已成为我们必须攻克的课题。02病例介绍病例介绍去年冬天，我参与护理的68岁张大爷，就是ICU综合征的典型案例。他因“急性广泛前壁心肌梗死”急诊行PCI术后转入ICU，带气管插管机械通气，术后第2天意识转清，但第3晚开始出现异常：凌晨2点，我巡视时发现他突然剧烈挣扎，双手试图拔除气管插管，眼神惊恐地喊着“床底下有人！”。值班医生立即评估，排除了脑梗死、电解质紊乱等器质性病变，结合他持续3天睡眠剥夺、机械通气带来的不适，以及ICU昼夜不分的环境刺激，确诊为“ICU综合征（谵妄型）”。这个病例让我更深刻意识到：ICU综合征不是“患者闹脾气”，而是多种因素交织下的病理反应——机械通气的约束感、镇痛镇静药物的影响、与外界隔离的孤独、病痛的折磨……每一根稻草都可能压垮患者的心理防线。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。生理评估首先是基础生命体征：体温37.8℃（存在吸收热）、心率110次/分（较前升高20次/分）、血压145/90mmHg（平时基础血压120/80mmHg），这些波动提示患者处于应激状态。其次是疼痛与舒适度：通过BPS（行为疼痛量表）评估，气管插管导致的咽喉部不适评分为5分（0-10分），属于中度疼痛。最后是药物影响：患者术后使用丙泊酚镇静（0.5μg/kg/min），但近2日因血压波动调整过剂量，血药浓度可能不稳定。心理与认知评估采用CAM-ICU（意识模糊评估法）：张大爷存在“意识状态急性改变”（从清醒转为躁动）、“注意力不集中”（无法完成简单指令“从100数到90”）、“思维紊乱”（反复说“护士是坏人”），符合谵妄诊断。此外，家属反映他术前是小学教师，性格开朗，但入住ICU后拒绝眼神交流，这提示“社交隔离”已严重影响其心理状态。环境与社会因素评估ICU的环境本身就是“隐形刺激源”：张大爷的床位紧邻护士站，24小时持续的仪器报警声、医护对话声，经检测平均噪音达65分贝（WHO推荐ICU噪音应≤45分贝）；床头灯24小时开启，昼夜光照差异＜50lux（正常昼夜光照差应＞1000lux）；家属仅能每日探视15分钟，且需穿隔离衣，肢体接触受限。这些因素叠加，彻底打乱了他的生物节律。04护理诊断护理诊断沟通障碍（与气管插管、谵妄导致的语言理解能力下降有关）：无法通过写字板清晰表达需求，点头摇头反应迟钝。05知识缺乏（缺乏对ICU治疗的认知，误认为“病情恶化”）：家属反馈患者术前认为“进ICU就是快不行了”，存在认知偏差。06睡眠型态紊乱（与环境噪音、疼痛、机械通气不适有关）：连续3晚每小时觉醒＞2次，总睡眠时长＜3小时。03焦虑（与疾病不确定性、社交隔离有关）：家属探视时患者流泪说“不想活了”，SAS（焦虑自评量表）得分62分（中度焦虑）。04基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断：01有受伤的危险（与谵妄导致的躁动、自拔管路有关）：患者已出现拔管行为，手腕约束带可见压痕。0205护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时内谵妄症状缓解、1周内建立规律睡眠、2周内安全转出普通病房”的目标，并从“环境-生理-心理-社会”四维展开干预。环境调控：打造“类家庭化”ICU我们将张大爷调整至离护士站较远的床位，用隔帘分隔出半私密空间；夜间将监护仪报警阈值调至“高限”（减少非必要报警），关闭无关设备声音，噪音降至50分贝以下；白天拉开窗帘利用自然光（光照度200lux），夜间仅保留地灯（光照度30lux），模拟昼夜节律；床头摆放他家属提供的老照片（与孙女的合影）、收音机（预设戏曲频道），让熟悉的元素缓解陌生感。生理干预：精准控制不适源疼痛管理：与医生协商，将丙泊酚调整为“每日唤醒+镇痛优先”模式——白天暂停镇静（8:00-16:00），改用芬太尼持续泵入（0.05μg/kg/min）控制疼痛，BPS评分降至3分；夜间小剂量丙泊酚（0.3μg/kg/min）辅助睡眠。机械通气舒适度：每2小时口腔护理时用棉签蘸温水湿润口唇，调整气管插管固定带松紧（以容纳1指为宜），减少压迫感；教会患者用“眨眼1次=痛，2次=痒”的简单沟通方式表达需求。心理支持：建立“治疗联盟”我们安排责任护士每天固定时间（10:00、16:00）与他“聊天”：10:00用写字板解释“今天血压稳定，拔管可能在3天后”；16:00播放家属录制的语音（“爸，孙女等你回家包饺子”）。刚开始他不理睬，后来有天我握着他的手说：“张老师，您教了一辈子书，现在我们都是您的学生，得听您指挥怎么舒服”，他眼角动了动，慢慢开始用点头回应。早期活动：打破“被动卧床”循环术后第4天，在医生评估血流动力学稳定后，我们启动早期活动计划：从床上坐起（每日2次，每次10分钟）→床边坐立（每日2次，每次15分钟）→室内扶站（每日1次，5分钟）。活动时播放他喜欢的《智取威虎山》选段，他跟着哼歌时，我明显感觉到他的肌肉放松了。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ICU综合征患者因躁动、制动，常伴随多种并发症，我们为张大爷重点监测了以下3类：非计划性拔管（UEX）这是最危险的并发症。我们使用“双约束法”：手腕约束带（棉垫包裹）+上肢约束衣，每2小时松解5分钟并按摩皮肤；躁动高峰期（22:00-2:00）增加巡视频次（每15分钟1次）；发现他试图拔管时，不是立刻按住，而是轻声说：“张老师，管子在帮您呼吸，等明天医生评估了，我们一起拔，好不好？”——用尊重的语气替代强制，反而减少了他的对抗。深静脉血栓（DVT）术后第2天开始，我们为他使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；早期活动时被动按摩下肢（从足背向大腿方向）；监测D-二聚体（术后第3天3.2μg/ml，第7天降至1.5μg/ml），未出现血栓迹象。压疮由于他躁动时反复摩擦床单，骶尾部皮肤曾出现Ⅰ期压疮（局部发红，30分钟不消退）。我们立即使用泡沫敷料保护，每2小时翻身（侧卧位30），翻身时用“滑板”减少摩擦力；加强营养支持（鼻饲高蛋白匀浆膳，每日1500kcal），5天后压疮完全消退。07健康教育：从“治疗”到“康复”的衔接健康教育：从“治疗”到“康复”的衔接ICU综合征的护理不能局限于病房，必须延伸到患者和家属的认知层面。对患者：用“简单+重复”传递信息拔管后第1天，我们用图文手册（大字、彩图）向张大爷解释：“您之前在ICU出现的‘幻觉’是身体应激的反应，现在各项指标都好，很快能回家”；每天用“三句话总结”强化：“今天体温正常→明天可以坐轮椅去走廊→后天能和孙女视频”。对家属：建立“信息同盟”我们邀请张大爷的儿子参加每日早交班（经医院伦理审批），用2分钟讲解“今天爸爸的治疗重点是锻炼呼吸，所以会有点累，但这是好现象”；教家属探视时“多讲具体事”（“爸，您种的绿萝我浇了水，等您回家它该长新叶子了”），而非笼统安慰（“您别担心”）。转出后随访A张大爷转出普通病房时，我们制作了“康复提醒卡”：B白天尽量坐起，避免长时间卧床；C夜间22:00前关闭电视，营造睡眠环境；D若出现“晚上害怕、睡不着”，立即联系责任护士。E出院1个月后电话随访，他老伴说：“现在老爷子能下楼遛弯了，说ICU的护士比亲闺女还贴心。”08总结总结回想张大爷从躁动拔管到笑着和我们道别，我深刻体会到：ICU综合征的护理，不是简单的“管约束带”或“打镇静针”，而是一场“理解患者需求、修复身心联结”的战役。它需要我们用“温度计”测量环境噪音，用“情感尺”感知患者孤独，更需要用“专业力”和“同理心”为患者搭起从“