2025 医学急危重症重症重症 CCU 护理课件

2025医学急危重症重症重症CCU护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是新的起点”08总结目录01前言前言凌晨三点的CCU，监护仪的绿光在墙上投下跳动的影子，我站在3床患者床头，看着他因呼吸困难而起伏的胸廓，指尖轻轻搭在他桡动脉上——128次/分，比半小时前又快了10次。这是我从业第8年的某个普通夜班，却也是CCU日常的缩影：这里没有“常规”，只有分秒必争的生死线。冠心病监护病房（CCU）作为急危重症患者的“生命闸门”，集中了最复杂的心血管急症：急性心梗、心源性休克、恶性心律失常……每一个病例都像一场精密的“人机协同战”——医护的经验、仪器的精准、护理的细致，缺一不可。2025年，随着老龄化加剧与心血管疾病年轻化趋势，CCU收治的患者病情更复杂、合并症更多，对护理的要求已从“基础照护”升级为“多维度动态干预”。前言这份课件，我想以一位一线CCU护士的视角，用去年冬天收治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克患者的全程护理为例，和大家聊聊：当监护仪的警报响起时，我们的眼睛该看哪里？手该做什么？心该怎么“贴”近患者？02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个雪夜，120的鸣笛声划破寂静。推床被快速推进CCU时，患者张师傅（58岁，男性）面色灰白，额角渗着冷汗，左手死死攥着胸口的睡衣——典型的“濒死感”。家属哭着说：“他说胸痛3小时，一开始以为是胃痛，喝了热水不管用，后来连话都说不利索了……”入院时生命体征：血压78/45mmHg（去甲肾上腺素维持中），心率132次/分（房颤律），呼吸28次/分（浅快），指脉氧89%（面罩吸氧5L/min）；体温36.2℃。关键检查：急诊心梗三项：肌钙蛋白I12.6ng/ml（正常＜0.04），CK-MB89U/L；心电图：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV；床旁心脏超声：左室射血分数（LVEF）28%，前壁运动消失；血气分析：pH7.29，PaCO₂38mmHg，PaO₂65mmHg，BE-6.2mmol/L（代谢性酸中毒）。病例介绍治疗措施：急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）开通前降支，植入支架1枚；术后转入CCU，予IABP（主动脉内球囊反搏）辅助、去甲肾上腺素维持血压、呋塞米利尿、替罗非班抗血小板、泮托拉唑护胃等治疗。这不是一个“简单”的病例——STEMI合并心源性休克（KillipIV级），LVEF＜30%，IABP支持下仍需血管活性药物维持血压。从他被推进门的那一刻，我们的护理就不再是“按流程操作”，而是“与时间赛跑的动态博弈”。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我常和带教的新护士说：“评估不是填表格，是用眼睛‘扫描’、用手‘触摸’、用耳朵‘倾听’，把患者的每一个细节‘拼’成一张动态的病情地图。”生理评估循环系统：IABP导管在位（左股动脉），球囊反搏频率1:1，反搏压95/50mmHg（收缩压较前上升17mmHg）；穿刺点无渗血、血肿，足背动脉搏动弱但对称；四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒）。呼吸系统：双肺底可闻及细湿啰音（提示肺淤血），咳嗽无力，痰液黏稠（黄色）；呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O），气道峰压28cmH₂O（偏高，需警惕痰液阻塞或肺顺应性下降）。肾脏灌注：术后6小时尿量仅80ml（留置尿管），尿色深黄，尿比重1.030（正常1.015-1.025），提示肾前性灌注不足。神经-精神状态：意识模糊（嗜睡，呼之能应但回答不切题），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝（可能与脑灌注不足有关）。心理-社会评估张师傅是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，妻子身体不好，儿子在外地工作。入院时家属反复问：“他还能好吗？得花多少钱？”张师傅清醒时曾抓着我的手说：“护士，我是不是快不行了？超市还欠着货款……”焦虑评分（GAD-7）15分（中重度焦虑），恐惧明显。高危因素梳理结合病情，我们列出了三大护理风险：①低心输出量导致多器官灌注不足；②IABP及血管活性药物使用相关并发症（如肢体缺血、药物外渗）；③患者及家属的心理应激可能影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们按照NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下核心问题（按优先级排序）：02心输出量减少：与心肌缺血坏死、LVEF降低、IABP辅助不足有关（依据：血压低、四肢湿冷、尿量少）。03气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（依据：低氧血症、双肺湿啰音、气道峰压升高）。04急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关（依据：主诉胸痛、痛苦面容、心率增快）。05焦虑/恐惧：与病情危重、经济压力、环境陌生有关（依据：GAD-7评分15分、反复询问预后）。06潜在并发症：恶性心律失常、IABP相关肢体缺血、急性肾损伤、呼吸机相关性肺炎（VAP）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是“可观察、可测量、有时限”的行动指南。我们为张师傅制定了72小时内的核心目标：血压维持在90/60mmHg以上（去甲肾上腺素剂量＜0.5μg/kg/min），尿量＞0.5ml/kg/h，指脉氧＞95%（FiO₂≤40%），疼痛评分≤3分（NRS），焦虑评分降至7分以下。提升心输出量：从“监测”到“干预”动态监测：每15分钟记录血压（有创动脉血压更准确）、心率、IABP反搏波形（观察舒张压是否提升、收缩压是否下降）；每小时统计尿量，计算平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压（目标MAP≥65mmHg）。12IABP护理：保持患者平卧位，穿刺侧下肢伸直（避免球囊移位）；每2小时触摸足背动脉、观察下肢皮肤温度及颜色（若出现苍白、发绀、疼痛，立即报告医生）；每日更换穿刺点敷料（无菌操作），记录导管外露长度（防止脱出）。3药物滴定：与医生配合调整去甲肾上腺素剂量（从0.8μg/kg/min逐步降至0.3μg/kg/min），同时观察有无药物外渗（局部皮肤苍白、肿胀）；静脉泵入左西孟旦（钙增敏剂）时，严格控制速度（0.1μg/kg/min），监测心电图（警惕QT间期延长）。改善气体交换：从“通气”到“排痰”呼吸机管理：根据血气分析调整参数（PaO₂升至85mmHg后，逐步降低FiO₂至35%）；每日评估脱机指征（自主呼吸频率＜25次/分，浅快呼吸指数＜105）。气道护理：每2小时翻身拍背（避开IABP球囊位置），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）；吸痰前予纯氧2分钟（预防低氧），吸痰时严格无菌（深度不超过气管插管前端2cm），观察痰液性状（转为白色泡沫痰提示肺淤血减轻）。体位干预：抬高床头30（减少回心血量，降低肺淤血），同时用软枕支撑下肢（促进静脉回流，避免深静脉血栓）。缓解疼痛：从“药物”到“非药物”镇痛药物：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，监测呼吸频率＞12次/分），观察疼痛评分（10分钟后NRS从7分降至3分）。非药物干预：调暗病房灯光，播放轻缓的古琴曲（患者家属说他平时爱听）；握住他的手说：“张师傅，您现在在CCU，我们24小时都守着您，疼痛会慢慢减轻的。”心理支持：从“家属”到“患者”家属沟通：每日晨会后与家属开10分钟“病情简报会”，用简单易懂的语言解释：“今天张师傅的血压稳定了，尿量也多了，这是好现象。”并了解他们的顾虑（如费用），联系医院社工协助申请大病救助。患者互动：清醒时和他聊几句：“您儿子昨天打电话说，等您好了要带您去看孙子的运动会。”把孙子的照片放在他床头（家属提供的），让他有“活下去”的期待。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CCU的“危险”藏在细节里——一个突然变窄的QRS波，一管颜色加深的尿液，甚至是患者一句“我觉得左手有点麻”，都可能是并发症的前兆。恶性心律失常：“盯着监护仪的每一道波”张师傅术后2小时，监护仪突然跳出室性早搏（5次/分），紧接着出现RonT现象（室早落在T波上）。我们立即：①推注胺碘酮150mg（10分钟内）；②准备除颤仪（充电至200J）；③复查血钾（3.2mmol/L，偏低），遵医嘱补钾至4.0mmol/L。后来分析，可能与心肌缺血再灌注损伤、低血钾有关。IABP相关肢体缺血：“用手量，用眼看”术后8小时，我们发现张师傅左足背动脉搏动减弱（从+2降至+1），皮肤温度较右侧低2℃。立即：①检查IABP球囊位置（胸片提示球囊尖端位于左锁骨下动脉下方2cm，位置正常）；②调整下肢体位（避免过度屈曲）；③予低分子肝素抗凝（预防血栓）；④每30分钟监测一次，2小时后搏动恢复至+2。急性肾损伤：“记好每一滴尿”术后前12小时尿量仅150ml（0.3ml/kg/h），血肌酐从110μmol/L升至180μmol/L。我们：①控制入量（前一日尿量+500ml）；②予小剂量多巴胺（2μg/kg/min）改善肾灌注；③监测尿钠（＜20mmol/L，提示肾前性）；④36小时后尿量增至40ml/h，血肌酐降至140μmol/L。VAP预防：“从手卫生开始”每日落实“VAPbundle”：①抬高床头30；②口腔护理（氯己定含漱，每6小时一次）；③按需吸痰（避免频繁刺激）；④每日评估脱机（术后48小时成功拔管）。张师傅住院期间未发生VAP。07健康教育：“出院不是终点，是新的起点”健康教育：“出院不是终点，是新的起点”张师傅转普通病房时，我们的健康教育就开始了——这不是“发一张宣教单”，而是“帮他重建健康的生活模式”。疾病知识：“为什么要按时吃药？”用图卡解释：“您的心脏血管像水管，支架是通开了，但如果不控制血脂，水管还会再堵。他汀类药物就是‘水管清洁工’，必须每天吃。”用药指导：“记住‘三查三对’”列出药物清单（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔），重点标注：①阿司匹林空腹吃（减少胃刺激）；②美托洛尔不能突然停药（会反弹）；③出现黑便、牙龈出血及时就诊。生活方式：“从‘吃饱’到‘吃好’”和家属一起制定饮食计划：①低盐（每日＜5g）；②低脂（避免动物内脏、油炸食品）；③多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）；④戒烟（张师傅有30年烟龄，和他约定“每天少抽2支，3个月戒掉”）。复诊计划：“这些指标必须查”强调：①术后1个月查血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；②3个月查心电图、心脏超声；③如有胸痛复发（＞15分钟不缓解），立即拨打120。08总结总结现在回想起张师傅出院那天，他穿着家属带来的厚外套，站在CCU门口朝我们鞠躬：“谢谢你们救了我，我现在能自己走下楼买菜了！”那一刻，所有的熬夜、紧张、反复调整的护理方案，都有了意义。CCU的护理，是“技术”与“温度”的融合：我们既要精通IABP的参数调节