2025 医学急危重症重症重症 ST 段抬高型心梗护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症ST段抬高型心梗护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常常想起刚入行时带教老师说的那句话：“急性心梗的抢救，是与死神抢时间的‘生死时速’，而护理则是这场战役中最贴近患者的‘前哨’。”如今，随着《2025版急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊疗指南》的更新，我们对这一急危重症的认知更精准，护理的角色也从“执行医嘱”升级为“全周期风险管控者”。STEMI是冠心病最严重的类型，约占急性冠脉综合征的30%-40%。其核心病理是冠状动脉急性完全闭塞，导致心肌持续缺血坏死，发病后2小时内是再灌注治疗的“黄金窗口”，每延误1分钟，就有190万个心肌细胞不可逆死亡。作为临床护士，我们不仅要在急诊室、CCU（冠心病监护病房）快速识别症状、配合再灌注治疗，更要在患者度过急性期后，通过精细化护理降低远期心衰、心律失常等风险。前言记得去年冬天的一个夜班，一位62岁的男性患者捂着胸口冲进急诊，大汗淋漓地说“像块大石头压着”，当时我的第一反应是：“这可能是STEMI！”从那一刻起，从急诊到导管室，从术后监护到康复指导，护理的每一步都环环相扣。今天，我就以这位患者的全程护理为例，和大家分享STEMI的护理要点。02病例介绍病例介绍患者王某，男性，62岁，既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟30年（20支/日），无冠心病家族史。2024年12月15日19:30，患者晚餐后突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛、恶心、大汗，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后无缓解，疼痛持续35分钟，由家属拨打120送医。19:55急诊接诊时，患者意识清楚，面色苍白，呼吸22次/分，心率105次/分（律齐），血压155/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。急诊心电图提示：V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）。初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。病例介绍20:10启动“胸痛中心绿色通道”，20:25完成术前准备（双抗治疗：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素4000U皮下注射），20:40导管室行冠状动脉造影，显示左前降支（LAD）近段100%闭塞，予球囊扩张+支架植入（3.0×28mm药物洗脱支架），21:10术毕返回CCU。03护理评估护理评估从患者进入急诊的那一刻，护理评估就开始了。我们需要快速、系统地收集信息，为后续护理决策提供依据。病史与诱因评估通过家属补充询问：患者近1周因工作应酬频繁饮酒（白酒约150ml/日），发病前情绪激动（与子女争执），既往偶有活动后胸闷（休息5分钟缓解），未重视。这些信息提示：长期高血压、糖尿病未控制，吸烟、饮酒、情绪应激是本次发病的重要诱因。身体状况评估症状评估：重点关注疼痛特征——部位（胸骨后）、性质（压榨性）、持续时间（＞30分钟）、缓解方式（硝酸甘油无效），伴随症状（恶心、大汗），这些是STEMI区别于稳定型心绞痛的关键。生命体征：入院时心率偏快（应激状态），血压未显著降低（无严重泵衰竭），血氧正常（无明显肺淤血）。专科体征：心尖部未闻及杂音（排除乳头肌功能失调），双肺底无湿啰音（暂无心衰），四肢末梢温暖（外周灌注良好）。辅助检查评估心电图：动态观察ST段变化——术后返回CCU时复查心电图，V2-V5导联ST段回落＞50%（提示再通成功）。01心肌损伤标志物：术后4小时cTnI升至8.2ng/mL（峰值），CK-MB升至120U/L（符合心肌坏死动态演变）。02其他：血常规（白细胞11.2×10⁹/L，应激反应）、凝血功能（INR1.1，无明显异常）、BNP（脑钠肽）85pg/mL（正常＜100pg/mL，暂无心衰）。0304护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断：急性疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS（数字评分法）疼痛评分7分（0-10分），伴交感神经兴奋表现（大汗、心率增快）。心输出量减少：与心肌收缩力下降、有效循环血量不足有关依据：术后早期心肌仍处于顿抑状态，心率偏快（95-100次/分），需警惕低心排综合征。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成依据：前壁心梗易并发室性心律失常（如室早、室速）；心肌坏死面积约25%（根据心电图ST段抬高导联数估算），存在心衰风险；术后24小时是支架内血栓高发期。知识缺乏（特定疾病）：与未系统接受冠心病健康教育有关依据：患者未规律控制血压、血糖，吸烟饮酒未戒断，对“胸痛需立即就医”认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对王某的情况，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：2小时内疼痛评分降至≤3分，主诉疼痛缓解措施：（1）疼痛监测：每15分钟评估疼痛部位、性质、评分，动态记录（如患者说“现在疼得没那么闷了，但还有点压着”，需及时反馈医生）。（2）药物镇痛：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，观察呼吸抑制），30分钟后疼痛评分降至5分，追加1mg，1小时后评分3分。（3）环境干预：保持CCU安静（噪音＜40分贝），拉窗帘减少光线刺激，协助取半卧护理目标与措施位（减轻心脏负担）。目标2：48小时内心率维持60-85次/分，血压110-130/70-85mmHg，四肢温暖，尿量＞0.5ml/kg/h措施：（1）血流动力学监测：持续心电监护，每小时记录心率、血压、血氧；术后6小时内每30分钟测量尿量（王某术后前2小时尿量分别为80ml、100ml，提示肾灌注良好）。（2）补液管理：根据中心静脉压（CVP）调整输液速度（王某CVP8cmH₂O，予生理盐水50ml/h维持，避免容量过负荷）。（3）β受体阻滞剂应用：术后12小时无禁忌（心率＞50次/分，收缩压＞90mmH护理目标与措施g），予美托洛尔25mg口服，监测心率（服药后2小时心率降至82次/分）。目标3：住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性左心衰、支架内血栓）措施：（1）心律失常预防：前壁心梗重点监测V1-V6导联，每2小时查看心电图波形。王某术后3小时出现频发室早（5次/分），立即报告医生，予胺碘酮150mg静脉推注，后以1mg/min维持，未进展为室速。（2）心衰预警：每日听诊双肺呼吸音（王某住院第2天双肺底未闻及湿啰音），监测BNP（第3天升至120pg/mL，提示轻度心肌损伤，予螺内酯20mg口服）。（3）支架内血栓预防：严格执行抗栓治疗（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90m护理目标与措施gbid），观察有无出血倾向（王某牙龈无出血，大便潜血阴性）。目标4：出院前掌握“用药、饮食、活动、急救”4项核心知识措施：（1）个性化教育：用“图文手册+演示”讲解药物（如“替格瑞洛可能引起鼻出血，别紧张，轻轻按压5分钟”）、血糖监测（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。（2）行为干预：指导戒烟（提供尼古丁贴片使用方法）、限盐（每日＜5g，举例“一啤酒瓶盖约6g”）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI的并发症是护理的“高危雷区”，需“眼观六路、耳听八方”。结合王某的病例，我们重点关注以下三类：心律失常——最常见的“隐形杀手”前壁心梗易损及左心室前壁、室间隔，此处是左束支、浦肯野纤维分布区，易发生室性心律失常。王某术后3小时出现频发室早（Lown分级Ⅲ级），我们的应对是：立即触诊桡动脉（确认是否为室早引起的脉搏短绌），同步记录12导联心电图（V3导联可见宽大畸形QRS波）。保持静脉通路通畅（胺碘酮需用中心静脉或粗大外周静脉输注，避免外渗）。备好除颤仪（开机状态，电极片贴于患者胸壁），并向患者解释：“您现在有些早搏，我们会密切观察，别紧张。”心力衰竭——需“早识别、早干预”

协助取半卧位（床头抬高30），予鼻导管吸氧（2L/min）。限制液体入量（24小时＜1500ml），指导“小口喝水，每次不超过100ml”。心肌坏死面积＞40%时易发生泵衰竭，但即使＜25%，也可能因心肌顿抑出现心衰。王某住院第3天诉“平躺时有点憋气”，我们立即：听诊双肺（右下肺闻及细湿啰音），测BNP（120pg/mL），报告医生后予呋塞米20mg静脉注射（30分钟后尿量增加150ml）。01020304支架内血栓——“时间就是血管”术后24小时内是支架内血栓的“魔鬼时间”，表现为突发胸痛、ST段再次抬高。王某术后6小时主诉“左胸又有点闷”，我们：5分钟内完成心电图（V3导联ST段抬高0.1mV）、复查cTnI（较前无明显升高）。排除心绞痛后，考虑为支架内血栓可能，立即通知医生，急查冠脉造影（结果显示支架内无血栓，为冠脉痉挛，予地尔硫䓬10mg静脉泵入后缓解）。07健康教育健康教育出院前一天，王某坐在床边整理衣物，突然问我：“护士，我回家后能爬楼梯吗？”这正是健康教育的好时机。我们需要将“医院护理”延伸到“家庭护理”，重点强调以下内容：急性期（出院后1-3个月）用药：“三不原则”——不自行停药（尤其是替格瑞洛需坚持12个月）、不忘服药（用分药盒标记）、不随意加药（如中药需咨询医生）。活动：以“低强度、短时间”为原则，如每日散步2次（每次10分钟，心率不超过静息心率+20次/分），避免搬运重物、用力排便（可予乳果糖10mlbid预防便秘）。监测：每日记录血压（早、晚各1次）、心率（静息状态），每周测2次空腹及餐后2小时血糖。010203长期管理（3个月后）生活方式：戒烟（可参加“戒烟门诊”）、限酒（男性每日酒精＜25g，约啤酒300ml）、低盐低脂饮食（推荐地中海饮食：多吃鱼类、坚果、新鲜蔬果）。01随访：术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血脂（LDL-C需＜1.8mmol/L），每年查冠脉CTA（评估支架通畅性）。02急救：随身携带“急救卡”（姓名、诊断、常用药、家属电话），胸痛复发时立即停止活动、舌下含服硝酸甘油（5分钟不缓解，含第2片，15分钟内最多3片），同时拨打120（不要自行开车）。0308总结总结回顾王某的护理全程，从急诊的“黄金1小时”到术后的“并发症狙击”，再到出院后的“长期护航”，我深刻体会到：STEMI的护理不是“照方抓药”，而是“以患者为中心”的全周期管理。作为临床护士，我