2025 医学急危重症重症重症登革热护理课件

2025医学急危重症重症重症登革热护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“院内”到“院外”的全程守护08总结目录01前言前言站在2025年的临床一线，我常想起去年夏秋那场登革热疫情。门诊量激增的那三个月里，急诊科走廊加了30多张临时床位，其中近1/3是重症登革热患者——他们有的因休克被推进抢救室，有的因消化道大出血紧急输血，还有年轻妈妈抱着高热40℃的孩子哭着问：“医生，这病到底有多危险？”登革热，这个由登革病毒经伊蚊传播的急性传染病，近年来因全球气候变暖、人口流动加剧，在我国南方省份呈现“流行周期缩短、重症比例上升”的趋势。世界卫生组织2024年数据显示，全球登革热年发病人数已突破5000万，其中重症病例占比约5%，死亡率高达2%-5%。而在我们科室，近3年收治的重症登革热患者中，40%合并休克，25%出现严重出血，10%进展为多器官功能衰竭——这些数字背后，是一个个亟待被精准护理的生命。前言作为急危重症护理工作者，我们深知：重症登革热的救治是“黄金72小时”的争夺战——从病毒血症期到血浆渗漏期，从液体复苏到出血控制，每一步护理干预都直接影响患者转归。今天，我将结合近5年参与救治的200余例重症登革热病例，以一个一线护士的视角，分享护理经验与思考。02病例介绍病例介绍记得2024年9月收治的李女士，38岁，社区工作者，因“高热5天，伴腹痛、呕血1天”入院。她是典型的重症登革热进展病例，至今仍让我印象深刻。主诉与现病史：李女士发病前3天有明确蚊虫叮咬史（社区消杀期间仍在户外工作），初始症状为高热（39.5℃）、头痛、肌肉酸痛，自行服用布洛芬后退热不明显。第4天出现腹部隐痛、皮肤散在瘀点；第5天晨起呕出咖啡样物约200ml，家人发现其四肢湿冷、反应迟钝，紧急送医。入院时评估：T38.8℃，P120次/分（细速），R26次/分，BP85/50mmHg（较基础血压下降30%）；神志模糊，面色苍白，皮肤弹性差，四肢末梢发绀；束臂试验阳性（按压后皮肤出现15个以上出血点）；腹软，上腹部压痛（+）；双肺呼吸音清，未闻及啰音。病例介绍实验室检查：血常规示血小板28×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），HCT（红细胞压积）48%（较基线升高12%）；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；登革热NS1抗原（+），IgM抗体（+）；大便潜血（+++）；血乳酸3.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）。诊断：重症登革热（登革休克综合征、上消化道出血）。这个病例几乎涵盖了重症登革热的核心特征：病毒血症期向血浆渗漏期的快速进展、血小板减少导致的出血倾向、低血容量性休克的早期表现。它像一面镜子，照见了重症登革热护理的关键环节——从早期识别到精准干预，每一步都容不得半点疏忽。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，我们的护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要关注潜在风险的“隐”。结合《2025年中国登革热诊疗与护理指南》，我将评估要点总结为三部分：健康史与流行病学接触这是判断“是否为登革热”的基础。我们会详细询问：①发病前14天是否到过登革热流行区（如东南亚、我国广东/云南等）；②近期有无蚊虫叮咬史（尤其是伊蚊活跃的白天）；③同住家人或同事是否有类似症状；④既往是否患过登革热（二次感染更易重症）。李女士的社区工作性质、未采取有效防蚊措施（仅用花露水），都是重要的高危因素。身体状况评估——动态监测是关键生命体征与休克预警：每15-30分钟监测BP、P、R、SpO₂。李女士入院时BP85/50mmHg、P120次/分、SpO₂92%（未吸氧），已提示休克早期；若血压持续下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20%）、脉压差＜20mmHg、皮肤湿冷、尿量＜0.5ml/kg/h，则提示进入休克期。出血倾向评估：观察皮肤黏膜（瘀点/瘀斑、注射部位渗血）、消化道（呕血/黑便）、呼吸道（咯血）、泌尿道（血尿）及颅内（头痛加剧、意识改变）出血。李女士的呕血、束臂试验阳性，都是血小板减少（＜50×10⁹/L）的典型表现。血浆渗漏评估：监测HCT变化（较基线升高＞10%提示血液浓缩）、腹围（每日测量）、肺部听诊（湿啰音提示胸腔积液）、B超（腹腔/胸腔积液）。李女士入院后HCT从48%升至52%，腹围2天内增加8cm，提示血浆渗漏加重。心理与社会支持评估重症登革热患者常因“高热不退”“反复出血”“病情突然加重”产生强烈焦虑。李女士入院时反复问：“我会不会死？”她的丈夫全程攥着她的手，却因不懂病情急得直掉眼泪。我们需要评估患者的心理状态（是否恐惧、绝望）、家属的照护能力（能否配合记录出入量、观察出血）、经济压力（是否担心治疗费用）——这些都会影响治疗依从性和康复效果。04护理诊断护理诊断基于李女士的评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下核心护理诊断：体液不足与血浆渗漏、出血导致的有效循环血容量减少有关依据：BP下降、HCT升高、尿量减少（入院前6小时尿量仅80ml）、皮肤弹性差。有出血的危险与血小板减少、凝血功能异常有关依据：血小板28×10⁹/L、PT/APTT延长、呕血、束臂试验阳性。体温过高与病毒血症及炎症反应有关依据：入院时T38.8℃，病程中曾达40℃，伴头痛、肌肉酸痛。焦虑与病情危重、缺乏疾病认知有关依据：患者反复询问“预后”，家属情绪紧张，睡眠差。潜在并发症：多器官功能衰竭与休克、持续低灌注有关依据：血乳酸升高（3.2mmol/L）、意识模糊（提示脑灌注不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理方案，核心是“早干预、精监测、稳支持”。体液不足——48小时内纠正低血容量，维持生命体征稳定目标：入院48小时内BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（李女士体重55kg，尿量需≥27.5ml/h），HCT降至基线±5%。措施：液体复苏精准化：根据《指南》，休克早期优先晶体液（0.9%氯化钠）快速输注（20ml/kg，30分钟内），若血压无改善则加用胶体（如羟乙基淀粉）。李女士入院后30分钟内输入1000ml生理盐水（约18ml/kg），BP升至95/60mmHg，随后根据CVP（中心静脉压）调整速度（目标CVP8-12cmH₂O）。出入量严格记录：使用专用表格，每小时记录尿量、呕吐量、黑便量（李女士入院第1天呕血300ml、黑便200g，显性失液500ml）；同时关注隐性失液（呼吸、皮肤蒸发约800ml/天）。体液不足——48小时内纠正低血容量，维持生命体征稳定体位与循环支持：休克期取中凹位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；四肢保暖（避免用热水袋，以防血管扩张加重渗出）。有出血的危险——72小时内无新发严重出血（如颅内出血）目标：血小板升至50×10⁹/L以上，无呕血、黑便加重，皮肤瘀斑无扩大。措施：出血预防：避免用力排便（予缓泻剂）、剧烈咳嗽（镇咳药）；静脉穿刺后按压5分钟以上（李女士曾因护士按压3分钟导致瘀斑扩大）；禁止鼻腔/口腔黏膜损伤操作（如鼻饲、牙刷刷牙，改用棉签蘸生理盐水清洁）。血小板与凝血监测：每12小时复查血常规（李女士入院后血小板最低15×10⁹/L，输注血小板后升至45×10⁹/L）；观察凝血功能（PT/APTT），必要时补充凝血因子。消化道出血护理：暂禁食（李女士呕血后禁食24小时），予奥美拉唑静滴抑酸；出血停止后逐步过渡到温凉流质（米汤、藕粉），避免过热、粗糙食物。体温过高——24小时内体温降至38.5℃以下，缓解不适目标：T≤38.5℃，头痛、肌肉酸痛减轻。措施：物理降温优先：温水擦浴（避开胸腹部）、冰袋置于腋窝/腹股沟（李女士曾因冰袋直接接触皮肤导致局部冻伤，后改用毛巾包裹）；禁止酒精擦浴（可能加重皮肤血管扩张和出血）。药物降温谨慎：避免非甾体抗炎药（如布洛芬，可能诱发消化道出血），必要时用对乙酰氨基酚（≤2g/天）。李女士入院后体温40℃时，予对乙酰氨基酚0.5g口服，30分钟后降至38.9℃。环境与舒适护理：保持室温24-26℃，湿度50%-60%；及时更换汗湿衣物，避免受凉。焦虑——3天内患者及家属情绪稳定，配合治疗目标：患者自述“安心”，家属能复述“防蚊、观察出血”等要点。措施：信息透明化：用通俗语言解释病情（“您的高热是病毒引起的，血小板低所以容易出血，我们正在补充血小板和液体”）；展示成功案例（“上个月有位类似的患者，治疗1周后就出院了”）。家属参与式照护：教家属观察“尿色是否变红”“大便是否发黑”“皮肤是否有新瘀点”，并记录在《照护日志》上；允许1名家属24小时陪护（李女士的丈夫通过参与照护，焦虑明显缓解）。心理支持技术：对李女士使用“正念呼吸法”（指导用鼻深吸4秒，口慢呼6秒），每天3次，每次5分钟；必要时请心理科会诊（本例未需要）。潜在并发症——7天内无多器官功能衰竭表现目标：血乳酸≤2mmol/L，意识清楚，肝肾功能（ALT、Cr）正常。措施：器官功能监测：每6小时查血气（关注乳酸、BE）、每12小时查肝肾功能（李女士入院时ALT85U/L，提示肝损伤，予还原型谷胱甘肽护肝）；观察意识（从模糊到清醒的时间是评估脑灌注的关键）。微循环改善：若血乳酸持续＞2mmol/L，遵医嘱予小剂量多巴胺（2-5μg/kg/min）改善肾血流；李女士入院12小时后乳酸降至2.1mmol/L，24小时后恢复正常。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症登革热的并发症是“隐形杀手”，70%的死亡病例与并发症未及时识别有关。结合临床经验，我们重点关注以下四类：登革休克综合征（DSS）观察要点：血压进行性下降（收缩压＜90mmHg）、脉压差＜20mmHg、皮肤湿冷、尿量＜0.5ml/kg/h、意识改变（烦躁→嗜睡→昏迷）。护理关键：①每15分钟监测生命体征；②建立2条静脉通路（1条快速补液，1条输注血管活性药物）；③准备好抢救设备（除颤仪、气管插管包）。李女士入院后2小时曾出现BP80/45mmHg，立即加快补液并静推多巴胺，30分钟后血压回升。严重出血（颅内/消化道/呼吸道）观察要点：颅内出血（剧烈头痛、呕吐、瞳孔不等大、意识骤降）；消化道出血（呕血、黑便量＞500ml/天）；呼吸道出血（咯血、SpO₂下降）。护理关键：①颅内出血者绝对卧床，头偏向一侧，抬高床头15-30；②消化道出血者保持呼吸道通畅（防误吸）；③立即通知医生，准备输血（李女士曾输注浓缩红细胞2U纠正贫血）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血Cr较基线升高≥50%，血尿素氮升高。护理关键：①严格限制液体入量（前1日尿量+500ml）；②监测电解质（高钾血症最危险，表现为心律失常）；③必要时准备连续性肾脏替代治疗（CRRT）。心肌炎与心力衰竭观察要点：心悸、胸闷、心前区疼痛，听诊心音低钝，心电图ST-T改变，BNP升高。护理关键：①绝对卧床休息（减少心肌耗氧）；②控制输液速度（≤20滴/分）；③予氧疗（维持SpO₂≥95%）；④遵医嘱用营养心肌药物（如磷酸肌酸钠）。07健康教育——从“院内”到“院外”的全程守护健康教育——从“院内”到“院外”的全程守护健康教育不是“出院时的一张纸”，而是贯穿治疗始终的“生命课”。我们分阶段实施：急性期（入院-病程第7天）重点是“配合治疗，避免恶化”。01对患者：“您现在需要绝对卧床，不要自己起床，以免晕倒；如果感觉头痛加重、呕吐，一定要马上叫护士。”02对家属：“请帮他记录每小时的尿量，用带刻度的尿壶；防蚊很重要，病房要关窗，用蚊帐，你们进出也要喷防蚊液。”03恢复期（病程第8天-出院）重点是“康复指导，预防复发”。饮食：从流质→半流质→软食过渡，多吃高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（新鲜果蔬），避免辛辣、坚硬食物（李女士出院时能吃粥和蒸蛋）。活动：1周内以卧床休息为主，2周后可散步（每次10分钟，每天2次），避免剧烈运动（防血小板再次下降）。复查：出院后1周查血常规（关注血小板是否回升至100×10⁹/L以上）、肝功能（李女士出院2周后血小板120×10⁹/L，肝功能正常）。社区预防——阻断传播链的“最后一公里”灭蚊：清理居家环境（花盆托盘、废弃轮胎的积水），用蚊香/电蚊液（避免对婴幼儿有害的药物）。个人防护：穿长袖衣裤，暴露部位涂含避蚊胺（DEET）的防蚊液（2个月以上婴儿可用）；登革热流行期避免去公园、绿化带等伊蚊活跃区。08总结总结