股骨干骨折(医学资料)

临床路径

股骨干骨折[3T药股骨干骨折是指股骨小传子下2-5厘米起至股骨髁上2-4厘米止之间的股骨骨折。股骨干骨折约占全身骨折的6%患者以10岁以下儿童多见，但近年来由于交通事故的增多，成人发病比例有增多的趋势，男多于女。中医古籍《医宗金鉴•正骨心法要诀》对此有详细描述。现代中医学亦称之为“股骨干骨折”。诊断一、 诊断依据（一） 病史：具有明确的外伤史；若因轻微暴力引起骨折，儿童要考虑佝偻病所致；青壮年要充分考虑到骨病的可能。（二） 症状：患肢伤后剧烈疼痛、肿胀严重、下肢功能障碍，有异常活动或肢体短缩。小儿青枝骨折或裂纹骨折疼痛较轻，站立行走困难。（三） 体征：患肢触摸压痛明显，纵轴叩击痛，可触及骨擦感和异常活动。骨折有移位时，患肢出现缩短、成角畸形。（四） 辅助检查：X线摄片时，应包括股骨全长的正、侧位片，以协助诊断并了解骨折移位情况。二、 中医证候分类结合临床，股骨干骨折的骨折愈合分为三期，即骨折早期、骨折中期和骨折后期。按骨折部位分为上1/3骨折，中1/3骨折和下1/3骨折。按骨折开放与否分为闭合性骨折和开放性骨折。按骨折移位与否分为稳定型骨折和不稳定型骨折。按骨折类型分为横断骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折和青枝骨折。按损伤机制分为暴力性骨折和病理性骨折。三、 鉴别诊断股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别，股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相鉴别。1、 股骨干周围肌肉软组织损伤：主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2、 股骨粗隆间骨折：本型骨折见于股骨大小转子之间，易于鉴别。四、 常见并发症早期并发症：1、 创伤性休克：严重股骨干骨折内出血可达500〜1000毫升甚至更多，创伤后的疼痛刺激，早期即可能发生休克。处理原则为早期固定减少内出血，扩充血容量和止痛，积极抗休克治疗。2、 挤压综合征：严重挤压伤导致股骨干骨折，需要注意挤压综合征的发生。处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾，予以早期尽快补液，碱化尿液，利尿，解除肾血管痉挛等甚至行筋膜切开减压等。3、 血管神经损伤：股骨干下段骨折，骨折块向后移位可伤及蝈静脉和坐骨神经。处理原则做好骨折的固定，忌反复活动患肢。4、 脂肪栓塞综合征：股骨干髓腔有大量黄骨髓，脂肪含量高，损伤后可引起脂肪栓塞综合征，处理原则为患者严格制动，忌随意搬动。后期并发症：5、骨折畸形愈合：分为成角畸形、短缩畸形、旋转畸形。处理原则儿童轻度短缩可自行纠正，成人轻度短缩可垫高鞋跟补偿，短缩2.5厘米以上或旋转畸形均需手术矫形治疗。6、骨折不连接：处理原则预防感染发生，有效固定和防止过早活动。7、膝关节僵直：长时间的牵引固定膝关节或手术及骨折创伤波及膝关节可造成膝关节挛缩僵硬。处理原则进行早期膝关节屈伸活动，手法按摩或手术松解等。治疗一、 一般治疗1、卧床休息，患肢予以制动固定，不做过多活动。2、生命体征监护，注意观察患者血压、呼吸、心率、体温等情况，预防休克的发生。3、注意补充足够的血容量，定期复查血象，尿常规，电解质情况予以对症处理。4、疼痛剧烈时可予以止痛药物治疗，以缓解疼痛。5、预防性使用保护胃黏膜的药物，以防发生应激性溃疡。6、积极进行老年人其他内科伴随疾病的治疗。二、 中医治疗辨证施治是祖国医学治疗疾病的理论核心。《素问•至真要大论》明确指出：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必现五胜，疏其气血，令其调达，而致平和。精辟地阐明了药物治疗的要旨。因此对于骨折的治疗必须遵循筋骨并重、内外兼治、动静结合、医患合作的原则。股骨干骨折按三期分证论治一般规律为早期亦破，中期亦和，后期亦补，注意掌握治伤与扶正的辨证关系。（一）、分证论治1、初期治法：骨折损伤早期1〜2周，相当于炎症期和修复期的第一阶段，患肢局部肿胀疼痛明显，骨折容易再发生移位，筋骨脉络可反复损伤，气血受损，血离经脉，瘀积不散，气滞血瘀，经络受阻。因此骨折早期以瘀血为主要病理表现，故当以功利之法为主，临床常用方法如下：（1）攻下逐瘀法症状：骨折损伤早期，瘀血内蓄，伤处肿痛较甚，二便秘结，体质壮实，苔黄脉数。治法：攻下逐瘀代表方剂：大成汤，桃仁承气汤等。常用药物：大黄、芒硝、厚朴、枳实、当归、木通、陈皮、苏木、甘草、桃仁、丹皮等。禁忌与注意：攻下逐瘀之法，常用苦寒泻下药物，药力峻猛，临床不可滥用。对年老体弱，失血过多，气血亏虚，妇女妊娠、产后、月经期间应禁用或慎用。（2）行气消瘀法：症状：骨折早期，气滞血瘀，局部肿痛，而无里热实证，或某种禁忌而不能攻下者。治法：行气消瘀代表方剂：以血瘀为主者用桃红四物汤；以行气为主者用复元通气散等。常用药物：桃仁、红花、川芎、芍药、当归、地黄、香附、乌药、玄胡、灵脂、枳壳等。禁忌与注意：失血过多或体弱者或气虚者慎用。（3）清热凉血法：症状：多用于开放性骨折并创伤感染，适用于骨折早期瘀热内攻，血热错经妄行，创伤感染之症。治法：清热凉血代表方剂：以清热解毒为主者用五味消毒饮或黄连解毒汤；以凉血止血为主者用十灰散；以清营凉血为主者用清营汤。常用药物：银花、黄连、栀子、野菊花、蒲公英、大黄、丹皮、生地、玄参、竹叶等。（4）补气摄血法：症状：骨折创伤，失血较多，面色淡白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲，脉象细数无力等。治法：补气摄血代表方剂：独参汤。当归补血汤等。常用药物：人参、黄芪、当归等。2、中期治法：中期指骨折损伤后3-4周，骨折处疼痛减轻，肿胀消退，软组织已经修复，骨折断端已经初步稳定，原始骨痂已开始生成，虽仍有瘀血未尽，但是不可再用攻下之法，否则易伤正气。故中期以调和为主。（1）和营止痛法：症状：适用于骨折经早期消、下、清等法治疗后，瘀血未尽，气机不畅，肿痛未完全消退者。治法：和营止痛代表方剂：和营止痛汤。常用药物：赤勺、当归、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通等。（2）接骨续筋法：症状：骨折经过早期治疗，骨位已经正，筋也理顺，瘀肿消散，应当接骨续筋治疗。治法：接骨续筋。代表方剂：续骨治血汤。常用药物：当归、赤勺、白芍、生地、红花、蛰虫、骨碎补、自然铜、续断、落得打等。（3）舒筋活络法：症状：适用于骨折中期血气未畅，筋膜粘连或兼风湿，筋络挛缩、强直、关节屈伸不利者。治法：舒筋活络。代表方剂：舒筋活血汤。常用药物：羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花等。3、后期治法：骨折后期一般已经有骨痂生长，骨折断端比较稳定。骨折早、中期调动了整体的脏腑气血功能，为使脏腑气血趋向于平和，促进骨折部骨痂的不断生成改建，故后期治疗以补为主。按气血脏腑损衰的情况给予补益。（1）补气养血法：症状：具有补益气血，濡养筋骨的作用。适用于筋骨痿弱，骨折后期气血亏损者。治法：补气养血。代表方剂：以气虚为主者用四君子汤；以血虚为主者用四物汤；而气血两虚者用八珍汤或归脾汤加减治疗。常用药物：人参、党参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓、熟地、白芍、川芎、当归、山药等。（2）健脾益胃法：症状：用于骨折后期，脾胃虚弱，纳差，气血亏损者。治法：健脾益胃。代表方剂：健脾养胃汤。常用药物：党参、黄芪、白术、茯苓、木香、淮山、豆蔻、砂仁、焦三仙、枳壳等。（3）补益肝肾法：症状：骨折后期，筋骨虽续，肝肾已虚，肢体功能尚未恢复，或年老体弱，骨折迟缓愈合，骨质疏松。治法：补益肝肾。代表方剂：补肾壮筋汤。常用药物：熟地、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、续断、杜仲、白药、青皮、五加皮等。（4）温经通络法：症状：骨折后期，风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，天阴下雨即酸痛者。治法：温经通络。代表方剂：麻桂温经汤。常用药物：麻黄、桂枝、黄芪、乌头、当归、甘草等。（二）、中成药1、 口服中成药（非医院制剂）可选用伤科接骨片、接骨七厘片、七厘胶囊、田七胶囊等。2、 静脉制剂中成药（1）可静脉滴注香丹注射液、丹参注射液或川芎嗪注射液以活血化瘀，改善微循环。（2）可予以参脉注射液益气养阴，予以参芪注射液益气升阳，甚至参附注射液以益气回阳等。（3）可予以清开灵注射液以清热解毒，生津止渴等。（三）、其他治疗1、 手法复位法：（1）上1/3骨折：将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端由后向前提。（2）中1/3骨折：将患肢外展，同时用手指自断端外侧向内推挤，再以双手在断端前后、内外夹挤。（3）下1/3骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐弯曲，并以两手置于掴窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤。（4）若股骨干骨折重叠移位较多，手法复位不能完全矫正时，可用反折手法矫正。（5）若骨折有斜行、螺旋背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使嵌顿的软组织解脱。（6）若骨折有侧方移位，可用双手掌或双臂相对夹挤复位。2、 持续牵引复位法：持续牵引多于粉碎性、斜行和螺旋型骨折以及常用于儿童股骨干骨折治疗。可以用皮肤或骨骼牵引。对于此类骨折多不用手法复位，或在牵引的过程中，略加手法复位即可，然后加夹板固定。（1） 悬吊皮肤牵引：用于3周岁以下儿童。以宽胶布悬吊下肢，屈髋90o,垂直向上，重量使患儿双臀部离开床1-2cm为度。三周后去除牵引，改用夹板固定直至骨折愈合。（2） 水平皮肤牵引：适用于4-8岁患儿，重量在2-3Kg。上1/3骨折，患肢屈髋、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后关节囊以及腓肠肌，减少远端后移倾向；中1/3骨折患者屈髋，稍外展，牵引时要加夹板固定，4-6周去除牵引，继续用夹板固定至骨折愈合。（3） 骨骼牵引：用于8岁以上儿童和成人。常见的有股骨髁上牵引，胫骨结节牵引等。股骨髁上牵引适用于中1/3骨折以及远折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折应置于外展中立位。下1/3骨折应置于屈髋屈膝中立位。胫骨结节牵引适用于上1/3骨折和骨折端向前移位的下1/3骨折，患肢置于屈髋外展位。3、 夹板固定治疗：夹板固定能够充分体现祖国医学的特色，较之石膏固定有诸多优势。夹板固定一般使用四夹板，若是上1/3骨折，可配合使用外展板。根据骨折不同部位放置固定垫，上1/3骨折时平垫放置在近端的前方和外侧；中1/3骨折时平垫放置在断端的外侧和前方；下1/3骨折时，平垫放置在近端的前方。三、 西医治疗（一）、治疗原则股骨干骨折治疗原则为恢复股骨干的杆力，恢复股骨的解剖位置或股骨干的负重力线促进骨折的愈合。同时积极预防和处理并发症。对于伴发创伤性休克，处理原则为早期固定减少内出血，扩充血容量和止痛，积极抗休克治疗。对于挤压综合征，处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾，予以早期尽快补液，碱化尿液，利尿，解除肾血管痉挛等甚至行筋膜切开减压等。对于预防血管神经损伤，处理原则做好骨折的固定，忌反复活动患肢。对于预防脂肪栓塞综合征，处理原则为患者严格制动，忌随意搬动。在处理后期并发症中，如骨折畸形愈合，处理原则儿童轻度短缩可自行纠正，成人轻度短缩可垫高鞋跟补偿，短缩2.5厘米以上或旋转畸形均需手术矫形治疗。骨折不连接，处理原则预防感染发生，有效固定和防止过早活动。膝关节僵直，处理原则进行早期膝关节屈伸活动，手法按摩或手术松解等。（二）具体措施及药物1、 主要予以手法、牵引复位并石膏外固定或进行手术治疗。2、 药物治疗予以补液，补充血容量如能量合剂、林格氏液、低分子糖酐；预防性使用抗生素治疗，如罗氏芬、头孢拉定等；运用止血药止血治疗，如止血敏，止血芳酸等；出血量大，可以酌情输入成分血如红细胞等。四、 手术治疗（一）、手术指征1、股骨干粉碎性骨折，移位明显；2、股骨干骨折折端为斜行、蝶型或螺旋型；3、股骨干多段骨折；4、股骨干开放性骨折，受伤时间在6-8小时之内；5、股骨干骨折并发大腿神经、血管损伤需要修复者；6、股骨干陈旧性骨折对位不良、延迟愈合或不愈合者。（二）、术式选择1、对于不愿意行切开复位内固定患者可予以外固定支架固定治疗，适用于开放性骨折患者和股骨干中上段、中段、中下段骨折。2、切开复位，梅花型髓内针内固定治疗多用于股骨干上中 1/3骨折，有逆行髓内针穿针和顺行穿针法。3、闭合复位，闭合髓内针内固定，食适用于股骨干上及中 1/3的横、短斜骨折，有蝶型骨片或轻度粉碎性骨折或多发性骨折。4、加压钢板内固定治疗，用于股骨干上、中、下1/3横行骨折、短斜型骨折。AOffl板自60年代起逐渐普及，可以分为加压器钢板和自身加压钢板。5、 角翼接骨板内固定治疗，术后不需要外固定，可早日活动，适用于股骨干下1/3骨折。6、带锁髓内针内固定治疗，扩大了手术的适应症，尤其对股骨干中下 1/3骨折以及各段粉碎性骨折，具有手术创伤性小，固定坚强可靠，早期功能锻炼等优越性。五、 围手术期处理围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。中医药在围手术期处理上占有优势，处理要点如下：（一） 、手术前积极预防和治疗并发症，改善患者整体情况达到手术要求。1、积极进行实验室检查，全面了解血液常规，血液生化，凝血功能，肝肾功能，X光片以及心电图等。2、 患肢制动，予以夹板固定或牵引，患处用消肿止痛膏外敷，活血化瘀消肿止痛，每日一次。3、 予以频普灯照射以活血化瘀，温经通络，每日两次。4、 口服田七末3克（冲服）以化瘀止血，每日3次。5、中频电子治疗仪或安德森骨折治疗仪治疗以活血化瘀止痛，每日 1-2次。6、 中药内服，根据患者症状进行辨证予以活血化瘀、补气养血、清热解毒、益气养阴、回阳救逆、消肿止痛、健运脾胃等治疗。7、 加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩女性要进行会阴部清洁。8、 常规监测血压情况。9、 详细询问病史以及既往史，积极处理合并症。对老年患者尤其注意合并症的处理，合并高血压病者，血压控制在130-150mmHg/80-9