2025年脑卒中病例题答案(带答案)

2025年脑卒中病例题答案(带答案)患者男性，63岁，于2025年3月15日10:30由家属急诊送入XX医院神经内科。主诉：“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”。一、病史采集现病史：患者今日8:10早餐时无明显诱因出现右侧上肢持筷不稳，随后右侧下肢行走拖地，伴言语含糊，无法完整表达，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识丧失，无饮水呛咳或吞咽困难。家属发现后立即拨打120，8:35（发病25分钟）急救车到达，测血压178/102mmHg，随机血糖6.8mmol/L，初步神经系统查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力2级，下肢3级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分8分。9:00（发病50分钟）抵达我院急诊，急诊立即完善头颅CT（9:15完成）示左侧基底节区未见高密度影（排除出血），左侧岛叶皮质略显模糊（早期缺血改变）。9:30收入神经内科卒中单元，发病至入院时间2小时20分钟，仍处于静脉溶栓时间窗（4.5小时内）。既往史：高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，未规律监测血压（近1月未测）；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L；否认冠心病、房颤病史；3年前因“短暂性脑缺血发作”于外院就诊，表现为右侧肢体麻木10分钟自行缓解，未规律服用抗血小板药物。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100ml/日，近5年减少至50ml/日；职业为退休教师，日常活动以散步为主，无规律运动习惯。家族史：父亲65岁死于“脑梗死”，母亲70岁诊断“高血压”，否认其他遗传病及传染病史。二、体格检查生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP172/98mmHg（右上肢），SpO₂98%（未吸氧）。一般检查：神志清楚，精神紧张，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。神经系统专科检查：-意识状态：清醒，GCS评分15分（E4V5M6）。-言语功能：运动性失语（能理解他人言语，自发言语费力，呈电报式，如“吃饭…手…不动”）。-颅神经：右侧额纹变浅，右眼闭合有力（面神经中枢性损害），右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角左偏；伸舌右偏，无舌肌萎缩；听力粗测正常，双侧角膜反射对称存在。-运动功能：右侧上肢近端肌力2级（不能对抗重力），远端1级（仅见肌肉收缩）；右侧下肢近端3级（能抬离床面），远端2级；左侧肢体肌力5级；肌张力右侧略增高（改良Ashworth量表1级）。-感觉功能：右侧面部及肢体痛觉、温度觉减退（以肢体远端为著），深感觉（关节位置觉、音叉振动觉）右侧下肢可疑减退，左侧正常。-反射：右侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），膝腱反射（+++）；左侧（++）；右侧巴氏征（+），左侧（-）；双侧Hoffmann征（-）。-共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；右侧因肌力差无法完成。三、辅助检查急诊检查（入院2小时内完成）：-头颅CT（9:15）：左侧基底节区、岛叶皮质密度略减低，未见出血灶（CT平扫排除脑出血）。-头颅CTA（10:00）：左侧大脑中动脉M1段远端（豆纹动脉发出后）管腔闭塞，左侧颈内动脉虹吸段可见局限性狭窄（狭窄率约30%），右侧大脑中动脉及前、后循环未见明显异常；Willis环前交通动脉开放，左侧后交通动脉未显影（侧支循环评估：代偿等级2级，部分代偿）。-实验室检查（9:45回报）：血常规（WBC7.8×10⁹/L，N%68%，PLT210×10⁹/L）；凝血功能（PT12.5s，INR1.0，APTT32s，FIB3.8g/L）；空腹血糖7.2mmol/L；肝肾功能（ALT25U/L，Scr85μmol/L）；血脂（TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.8mmol/L）；心肌酶（CK120U/L，CK-MB12U/L）；D-二聚体0.3mg/L（正常范围）；同型半胱氨酸18μmol/L（升高）。-心电图（9:30）：窦性心律，正常心电图，未见房颤或ST-T改变。入院后24小时内补充检查：-头颅MRI+DWI（16:00）：DWI序列显示左侧基底节区、岛叶及额颞叶皮层下片状高信号（责任病灶），ADC序列呈低信号，病变体积约35ml（核心梗死区）；PWI（灌注加权成像）显示左侧大脑中动脉供血区低灌注区，体积约70ml（缺血半暗带），PWI/DWI不匹配（35mlvs70ml），提示存在可挽救脑组织。-颈部血管超声（14:00）：左侧颈内动脉起始段内膜增厚伴斑块（混合回声，长度15mm，厚度2.8mm，狭窄率35%），右侧颈总动脉斑块（强回声，狭窄率<20%）。-经胸心脏超声（15:30）：左房内径35mm（正常），左室射血分数65%，各瓣膜结构及功能正常，未见附壁血栓或卵圆孔未闭。-24小时动态心电图（Holter）：窦性心律，平均心率72次/分，未见房颤、房扑或长间歇。四、诊断与鉴别诊断诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）-牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型：完全前循环梗死（TACI）（存在对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及同向偏盲/高级皮层功能障碍，本例虽无偏盲但符合运动性失语+偏瘫+偏身感觉障碍）。-TOAST病因分型：大动脉粥样硬化型（LAA）（存在颈动脉斑块、大脑中动脉M1段闭塞，排除心源性、小动脉闭塞等其他病因）。2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病（未控制）4.高同型半胱氨酸血症鉴别诊断：1.脑出血：患者急性起病，有高血压病史，但头颅CT未见高密度影，可排除。2.脑肿瘤卒中：多有慢性头痛、呕吐等颅内压增高表现，或既往肿瘤病史，头颅CT/MRI可见占位效应，本例影像学无占位，不支持。3.癫痫后Todd麻痹：多有癫痫发作史，肢体无力在24小时内自行恢复，本例无抽搐史，且症状持续不缓解，不符合。4.低血糖症：患者随机血糖6.8mmol/L（急诊），入院后空腹7.2mmol/L，无冷汗、心悸等低血糖表现，可排除。5.吉兰-巴雷综合征：多为对称性肢体无力，伴感觉异常及脑脊液蛋白-细胞分离，本例为单侧肢体无力，不符合。五、治疗过程急性期治疗（入院0-72小时）1.静脉溶栓治疗：患者发病时间2小时20分钟（<4.5小时），NIHSS评分8分（符合溶栓标准），无溶栓禁忌证（无出血史、未使用抗凝药、血小板及凝血功能正常）。于10:40（入院1小时10分钟）开始静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量按0.9mg/kg计算（患者体重70kg，总剂量63mg），其中10%（6.3mg）静脉推注（1分钟内完成），剩余90%（56.7mg）持续静脉泵入（60分钟内完成）。溶栓过程中监测血压（目标<180/105mmHg），溶栓后2小时内每15分钟测血压1次，2-24小时每30分钟测1次，24小时后每小时测1次。-溶栓后1小时评估：右侧上肢肌力升至3级，下肢4级，言语清晰度改善（能说短句），NIHSS评分降至4分。-溶栓后2小时复查头颅CT（12:40）：未见出血灶，左侧岛叶皮质模糊区略减小。2.血管内治疗评估：溶栓后2小时CTA复查（12:50）显示左侧大脑中动脉M1段闭塞未再通（溶栓再通率约30%），结合PWI/DWI不匹配（仍存在半暗带），且患者年龄<80岁、NIHSS评分4分（神经功能缺损仍存在），符合血管内治疗（机械取栓）指征（发病6小时内）。经家属知情同意后，于13:30（发病5小时20分钟）行全脑血管造影+机械取栓术。-术中造影：左侧大脑中动脉M1段远端闭塞（血栓长度约8mm），微导管超选至闭塞段远端，置入SolitaireAB4×20mm取栓支架，释放后回撤，取出暗红色血栓1枚，复查造影显示M1段血流恢复至TIMI3级（完全再通），左侧豆纹动脉显影良好。-术后即刻查体：右侧上肢肌力4级，下肢5级，言语清晰（能完整表达），NIHSS评分1分。3.抗血小板治疗：溶栓后24小时（3月16日10:40）复查头颅CT未见出血，开始口服阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗治疗，持续3个月）。4.稳定斑块与调脂：入院即给予阿托伐他汀40mgqn（强化降脂），目标LDL-C<1.8mmol/L（或降幅>50%）。5.血压管理：溶栓后24小时内血压控制目标<180/105mmHg（实际监测血压波动于150-165/90-98mmHg），未使用降压药物；24小时后根据患者耐受情况调整，3月16日14:00血压168/95mmHg，加用厄贝沙坦150mgqd（与氨氯地平联合降压），3月17日血压控制在140-150/85-90mmHg。6.血糖管理：入院后监测空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L，调整二甲双胍至0.85gtid，并加用阿卡波糖50mgtid（随第一口饭嚼服），3月17日空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L。7.神经保护与脑代谢支持：给予丁苯酞氯化钠注射液100mlbid（改善侧支循环）、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液20mgqd（清除自由基），疗程14天。并发症预防与处理：-脑水肿：患者梗死体积约35ml（<50ml），无明显占位效应，未使用甘露醇，仅予适度抬高床头（15-30°）。-肺部感染：鼓励咳嗽排痰，每日2次胸部物理治疗，监测体温（36.5-37.2℃），未出现感染迹象。-深静脉血栓（DVT）：使用间歇充气加压装置（IPC），每日4次，每次30分钟；3月17日开始低分子肝素4000IUqd（皮下注射），预防DVT。康复治疗：-急性期（入院0-7天）：良肢位摆放（右侧上肢外展、下肢中立位），每日2次关节被动活动（预防挛缩），指导家属协助患者床上翻身（每2小时1次）；言语训练（单字-短句-对话，每日30分钟）。-亚急性期（入院8-14天）：坐位平衡训练（从30°-90°，每日2次，每次15分钟），床边站立训练（借助起立床，每日1次，每次10分钟）；右侧上肢主-被动训练（握力球、手指分指板），下肢直腿抬高训练（每日3组，每组10次）；言语训练增加命名、复述练习（每日40分钟）。六、预后评估与随访治疗14天后评估：-神经系统功能：右侧肢体肌力5级（远端4+级），言语功能正常（能流畅交流），NIHSS评分0分，mRS评分0分（完全恢复）。-影像学：头颅MRI（3月29日）显示左侧基底节区陈旧性梗死灶（体积35ml），无新发出血或梗死；CTA复查左侧大脑中动脉M1段血流TIMI3级，颈内动脉斑块稳定（狭窄率未进展）。-实验室指标：LDL-C1.6mmol/L（达标），空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时7.2mmol/L，同型半胱氨酸12μmol/L（降至正常）。出院医嘱：1.药物治疗：阿司匹林100mgqd（长期）、氯吡格雷75mgqd（3个月后停用）、阿托伐他汀40mgqn（长期，监测肝功能）、苯磺酸氨氯地平5mgqd+厄贝沙坦150mgqd（监测血压，目标<140/90mmHg）、二甲双胍0.85gtid+阿卡波糖50mgtid（监测血糖，目标空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）、叶酸0.8mgqd+维生素B120.5mgqd（降低同型半胱氨酸，3