2025年医保知识考试题库及答案医保异地就医结算政策实施细则

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策实施细则一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保异地就医结算政策实施细则，下列哪类人员不属于“异地长期居住人员”备案范围？A.异地安置退休人员（退休后在异地定居且户籍迁入当地）B.异地长期居住人员（在异地居住生活满6个月以上）C.异地工作学习人员（在异地同一单位连续工作满3个月以上）D.临时赴异地旅游突发疾病需住院治疗的人员答案：D解析：异地长期居住人员指因户籍迁移、投靠子女、工作调动等原因长期在参保地外居住生活的人员，需满足长期居住条件；临时旅游突发疾病属于“临时外出就医人员”，需申请临时备案。2.参保人申请异地就医备案时，若选择“自助备案”，可通过以下哪个渠道完成？A.参保地医保经办窗口现场提交纸质材料B.国家医保服务平台APP“异地备案”模块C.拨打参保地12333热线人工登记D.通过参保单位统一收集材料后集中申报答案：B解析：2025年政策明确推广“线上为主、线下为辅”的备案渠道，国家医保服务平台APP、支付宝/微信“医保服务”小程序等为主要自助备案渠道；现场窗口、热线属于补充渠道。3.跨省异地就医直接结算时，住院费用的“起付标准”“支付比例”“最高支付限额”执行标准是？A.就医地医保目录，参保地报销政策B.参保地医保目录，就医地报销政策C.就医地医保目录和报销政策D.参保地医保目录和报销政策答案：A解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目、医疗服务设施标准（“三个目录”）按就医地规定执行，起付线、支付比例、最高支付限额等报销政策按参保地规定执行。4.参保人办理异地就医备案后，备案有效期内多次就医是否需要重复备案？A.需要，每次就医均需重新提交备案申请B.不需要，备案有效期内可在就医地多次就诊C.需每3个月更新一次备案信息D.需在每次住院前通过电话确认备案状态答案：B解析：备案有效期内，参保人在备案就医地（统筹区）内可多次就诊并直接结算，无需重复备案；若需变更就医地或延长有效期，需重新申请。5.下列哪类费用不纳入跨省异地就医直接结算范围？A.因突发疾病在异地急诊抢救住院发生的费用B.按规定办理转诊手续后在异地三级医院住院的费用C.异地普通门诊就医购买医保目录内药品的费用D.异地就医期间因整形美容产生的自费项目费用答案：D解析：异地就医直接结算仅覆盖符合就医地医保目录的合规费用；整形美容属于自费项目，不纳入结算范围。6.异地长期居住人员备案后，若返回参保地就医，是否需要取消异地备案？A.不需要，备案不影响参保地就医待遇B.需要，否则无法在参保地直接结算C.需向参保地医保部门申请“暂停”备案D.需重新提交参保地就医备案答案：A解析：异地备案不影响参保地正常就医，参保人可在参保地和备案就医地双向享受直接结算待遇（部分地区需注意“默认就医地”设置，可通过线上渠道调整）。7.参保人未办理异地就医备案，直接在异地住院治疗，其医保报销比例如何处理？A.按参保地同级别医院报销比例全额支付B.降低10%-20%的报销比例（具体比例由参保地规定）C.不予报销D.需回参保地手工报销，比例与备案人员一致答案：B解析：2025年政策要求各地对未备案（急诊抢救除外）的异地就医人员，可适当降低报销比例（一般降低10-20个百分点），引导规范备案。8.跨省异地就医直接结算时，参保人需使用以下哪种凭证完成结算？A.身份证B.社会保障卡（实体卡）或医保电子凭证C.户口本D.参保地出具的纸质备案表答案：B解析：医保电子凭证、实体社保卡为全国通用的医保结算凭证，支持“一码通”就医；身份证、户口本仅作为辅助身份验证材料。9.异地急诊抢救人员未及时备案，需在多长时间内补办备案手续？A.入院后3个工作日内B.出院前C.出院后15个自然日D.无需补办，系统自动认定为急诊备案答案：B解析：急诊抢救人员可先就医后备案，需在出院前通过线上或线下渠道补办备案手续，逾期可能影响直接结算待遇。10.跨省异地门诊费用直接结算覆盖的范围不包括？A.普通门诊B.门诊慢特病（如高血压、糖尿病）C.门诊特殊病种（如恶性肿瘤放化疗）D.门诊挂号费（非医保目录内项目）答案：D解析：门诊挂号费若属于非医保目录项目（如特需门诊），不纳入直接结算；普通门诊、慢特病、特殊病种门诊的合规费用均已纳入覆盖范围。11.参保人办理异地就医备案时，是否需要提供居住证明或工作证明？A.必须提供房产证、居住证等材料B.实行“承诺制”，只需填写备案信息并承诺真实性C.需提供单位出具的工作证明D.需提供近3个月的异地缴费记录答案：B解析：2025年政策简化备案材料，取消居住证明、工作证明等额外材料，实行“承诺制”，参保人通过线上或线下渠道填写备案类型、就医地等信息并承诺真实即可，医保部门不再要求额外证明。12.异地就医直接结算时，个人需承担的费用如何结算？A.全部由个人现金支付，后回参保地报销B.医保基金支付部分由就医地医保部门与医院结算，个人自付部分由参保人直接支付给医院C.个人需先垫付全部费用，再通过线上渠道申请报销D.医保基金支付部分由参保地医保部门与医院结算，个人自付部分由参保人支付答案：B解析：直接结算时，医院系统自动计算医保基金支付和个人自付金额，参保人仅需支付自付部分，医保基金支付部分由就医地医保部门与医院直接结算（跨省清算由国家医保局统一平台完成）。13.参保人在异地就医时，因医院系统故障无法直接结算，应如何处理？A.放弃报销，自行承担全部费用B.先全额垫付费用，后回参保地手工报销C.要求医院出具无法结算证明，由医院承担未结算费用D.联系参保地医保部门远程修复系统答案：B解析：因系统故障等客观原因无法直接结算的，参保人可先垫付费用，保留发票、费用清单、诊断证明等材料，回参保地按规定申请手工报销（与直接结算待遇一致）。14.异地长期居住人员备案的有效期为？A.1年（可续签）B.6个月C.3个月D.无固定期限，直至主动取消答案：A解析：异地长期居住人员备案有效期原则上不短于1年，到期后可通过线上渠道续签；临时外出就医人员备案有效期一般为3-6个月（具体由参保地规定）。15.跨省异地就医直接结算是否支持“一备案多就医地”？A.不支持，只能选择1个就医地B.支持，可选择同一省（自治区、直辖市）内多个就医地C.支持，可选择全国范围内多个就医地（需为统筹区）D.支持，可选择就医地的任意一家医院答案：C解析：2025年政策优化备案范围，允许参保人根据需求选择1个或多个就医地（限统筹区，如选择“XX省XX市”），备案后可在备案就医地内所有开通直接结算的定点医药机构就医。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于2025年异地就医结算政策“便捷化”措施的有？A.扩大异地就医备案“免材料”范围，实行承诺制B.推广医保电子凭证全流程应用，支持“一码通”就医C.开通异地门诊慢特病直接结算，覆盖更多病种D.对老年人、残疾人等特殊群体提供线下帮办代办服务答案：ABCD解析：2025年政策重点推进备案便捷化、凭证电子化、结算范围扩大化，并强化特殊群体服务保障。2.参保人申请异地就医备案时，可选择的备案类型包括？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员（含转诊、急诊）答案：ABCD解析：备案类型分为四类：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作（均为长期备案），以及临时外出就医（含转诊、急诊等短期备案）。3.跨省异地就医直接结算“三个目录”包括？A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准D.基本医疗保险定点医疗机构目录答案：ABC解析：“三个目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施标准，定点医疗机构目录由就医地医保部门公布，参保人需选择已开通直接结算的定点机构就医。4.下列情况中，参保人可享受异地就医直接结算的有？A.已备案的异地长期居住人员在备案就医地普通门诊购药B.未备案但因突发心梗在异地急诊抢救住院C.按规定办理转诊手续后到异地三级医院住院D.未备案且非急诊，自行到异地医院住院（参保地规定未备案降低报销比例）答案：ABCD解析：A为备案后门诊结算；B为急诊抢救可事后补办备案；C为转诊备案；D虽未备案但可报销（比例降低），均符合直接结算条件（D需医院支持直接结算）。5.异地就医直接结算时，个人需注意的事项包括？A.确认就医的医院为异地就医直接结算定点机构B.就医时主动出示医保电子凭证或实体社保卡C.核对费用清单中的医保目录内项目和自付金额D.出院时无需索取纸质票据，系统自动记录结算信息答案：ABC解析：D错误，参保人需保留纸质票据（或电子票据）作为报销凭证，若因系统问题未直接结算，需凭票据手工报销。6.下列关于异地门诊慢特病直接结算的说法正确的有？A.需先在参保地完成慢特病资格认定B.备案时需选择“门诊慢特病”类型C.结算时执行就医地的慢特病病种范围D.报销比例按参保地政策执行答案：ABD解析：C错误，门诊慢特病病种范围执行参保地规定（即参保地认定的慢特病，在就医地可按规定结算）。7.参保人异地就医备案信息有误时，可通过哪些渠道修改？A.国家医保服务平台APP“异地备案”模块B.就医地医保经办窗口C.参保地医保经办窗口D.拨打参保地12393医保服务热线答案：ACD解析：备案信息修改需通过参保地渠道（线上或线下），就医地无权限修改参保人备案信息。8.下列费用中，不纳入异地就医直接结算的有？A.超医保目录的自费药品费用B.符合规定的急诊抢救费用C.住院期间的特级护理费用（医保目录内）D.因交通事故导致的医疗费用（第三方责任未明确）答案：AD解析：A为自费项目；D因涉及第三方责任，需明确责任后按规定处理，暂不纳入直接结算。9.异地就医直接结算对参保地和就医地的要求包括？A.参保地需及时审核备案信息B.就医地需向社会公布开通直接结算的定点医药机构C.双方需按国家规定及时完成医保基金清算D.就医地需对参保人报销比例进行调整答案：ABC解析：D错误，报销比例由参保地规定，就医地无权调整。10.针对老年人异地就医，政策提供的便利措施包括？A.可由家属通过线上渠道代为备案B.线下窗口提供“一站式”备案服务C.就医时可凭身份证替代医保电子凭证结算D.优先安排备案审核和费用结算答案：AB解析：C错误，身份证不可替代医保电子凭证或社保卡；D无明确政策支持，仅要求优化服务，不区分优先顺序。三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.异地就医备案后，参保人只能在备案的具体医院就医，不能更换其他医院。（）答案：×解析：备案时选择的是就医地统筹区（如“XX市”），参保人可在该统筹区内所有开通直接结算的定点医院就医，无需指定具体医院。2.参保人在异地就医时，若使用医保电子凭证结算，无需携带实体社保卡。（）答案：√解析：医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，支持“一码通”结算，无需重复携带。3.异地就医直接结算后，参保人可通过“国家医保服务平台APP”查询结算记录和费用明细。（）答案：√解析：国家医保服务平台APP提供异地就医结算记录查询功能，支持参保人核对费用。4.临时外出就医人员备案后，有效期内仅能住院一次，再次住院需重新备案。（）答案：×解析：备案有效期内，参保人可在就医地多次住院或门诊就医，无需重复备案。5.异地就医时，因医院未开通直接结算功能，参保人需全额垫付费用，回参保地手工报销，其报销比例与直接结算一致。（）答案：√解析：手工报销与直接结算执行相同的参保地政策，比例一致。6.参保人备案时选择“临时外出就医”，备案有效期为1年，到期后自动失效。（）答案：×解析：临时外出就医备案有效期一般为3-6个月（具体由参保地规定），长期备案（如异地安置）有效期不短于1年。7.异地门诊费用直接结算仅覆盖职工医保，居民医保暂不支持。（）答案：×解析：2025年政策已实现职工医保和居民医保跨省门诊费用直接结算全覆盖。8.参保人因异地工作调动需变更备案信息（如就医地），需先取消原备案，再重新申请新备案。（）答案：√解析：变更就医地、备案类型等关键信息时，需取消原备案后重新申请。9.异地就医直接结算中，医保基金支付部分由参保地医保基金直接划拨给就医地医院。（）答案：×解析：跨省结算基金清算通过国家医保局统一平台完成，就医地医保部门先与医院结算，再与参保地医保部门清算。10.参保人未办理备案且非急诊，在异地住院发生的费用，医保完全不予报销。（）答案：×解析：政策要求各地对未备案（非急诊）人员可降低报销比例（如降低10-20%），而非完全不予报销。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年异地就医备案的主要渠道及流程。答案：主要渠道包括：（1）线上渠道：国家医保服务平台APP、支付宝/微信“医保服务”小程序、参保地医保局官网或APP的“异地备案”模块；（2）线下渠道：参保地医保经办窗口、部分合作银行网点（代办服务）、基层社区（村）服务中心。流程：①选择备案类型（长期/临时）；②填写备案信息（就医地、备案原因、有效期等）；③提交备案申请（实行“承诺制”，无需额外证明材料）；④参保地医保部门审核（一般1个工作日内完成）；⑤备案成功后，参保人可通过线上渠道查询备案状态。2.异地就医直接结算中，“就医地目录、参保地政策”的具体含义是什么？答案：“就医地目录”指参保人在异地就医时，药品、诊疗项目、医疗服务设施的报销范围（是否属于医保目录）按就医地的规定执行；“参保地政策”指参保人在异地就医时，起付标准、支付比例、最高支付限额等报销比例和额度，按参保地的规定执行。例如：参保人在A省（参保地）的住院起付线为800元，支付比例为70%；在B省（就医地）住院时，药品是否报销按B省目录判断，起付线和70%的支付比例仍按A省政策执行。3.异地急诊抢救人员未及时备案，如何享受直接结算待遇？答案：①参保人因急诊抢救在异地住院时，可先就医后备案；②需在出院前通过线上（国家医保服务平台APP等）或线下（就医地/参保地医保窗口）渠道补办备案手续；③备案类型选择“临时外出就医（急诊）”；④补办备案后，住院费用可按参保地政策直接结算（与已备案人员待遇一致）；⑤若未在出院前补办备案，需回参保地手工报销（部分地区可能降低报销比例）。4.简述跨省异地门诊费用直接结算的适用条件及范围。答案：适用条件：①参保人已在参保地正常缴纳医保费用；②参保人已办理异地就医备案（或属于急诊等特殊情形）；③就医的门诊定点医疗机构已开通跨省门诊直接结算功能。覆盖范围：①普通门诊医疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费等符合就医地目录的费用）；②门诊慢特病费用（需参保地已认定该慢特病资格，且就医地支持该病种结算）；③门诊特殊病种费用（如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等）。5.参保人在异地就医时，发现直接结算的报销金额与预期不符，应如何处理？答案：①首先核对费用清单，确认是否存在超目录费用（自费项目）；②若费用均为目录内项目，可通过以下渠道查询原因：-登录国家医保服务平台APP，查询“异地就医结算记录”，查看报销政策参数（起付线、比例等）；-联系就医地医院医保科，核实结算系统是否准确读取参保地政策；-联系参保地医保经办机构，确认参保人备案状态、参保类型（职工/居民）等信息是否正常；③若因系统故障或信息错误导致报销金额不符，可先垫付费用，保留票据，事后申请手工报销或要求医保部门核查修正；④若对结果仍有异议，可向参保地或就医地医保行政部门申请行政复议。五、案例分析题（每题8分，共40分）案例1：退休职工王女士（参保地为上海市）2025年3月随子女居住在北京市（已办理异地安置退休人员备案，有效期1年）。2025年5月，王女士因高血压在北京市某三级医院门诊就诊，发生医疗费用500元（其中符合北京市医保目录的药品费用400元，诊疗费100元）。已知上海市职工医保门诊报销政策为：起付线500元/年，超过部分支付70%；北京市职工医保门诊起付线为1800元/年。问题：王女士本次门诊费用能否直接结算？若能，个人需自付多少？答案：①能直接结算。王女士已办理异地安置备案，北京市为备案就医地，且门诊费用属于直接结算范围。②报销政策按上海市规定执行：-上海市门诊起付线为500元/年，王女士本次为年度首次门诊，费用500元未超过起付线；-因此，本次费用全部由个人自付，自付金额500元。案例2：大学生李某（参保地为湖北省武汉市，居民医保）2025年7月在江苏省南京市旅游时突发急性阑尾炎，急诊住院治疗，未提前备案。住院总费用12000元，其中符合南京市医保目录的费用10000元（起付线800元，武汉市居民医保住院支付比例为70%，未备案降低10%比例）。问题：李某本次住院费用能否直接结算？若能，个人需自付多少？答案：①能直接结算。李某因急诊住院，可在出院前补办备案（类型为“临时外出就医-急诊”），享受直接结算待遇。②报销计算：-符合目录费用10000元；-起付线按武汉市政策？不，起付线执行就医地目录中的标准？不，起付线属于“参保地政策”吗？（注：根据“就医地目录、参保地政策”原则，起付线、支付比例、最高支付限额均按参保地政策执行，但需注意：部分地区可能将起付线参照就医地同级别医院标准。本题假设武汉市规定异地住院起付线按就医地同级别医院标准执行。）修正：武汉市居民医保政策规定，异地住院起付线参照就医地同级别医院标准（南京市三级医院起付线800元），支付比例为70%（未备案降低10%至60%）。计算：可报销金额=（10000元-800元）×60%=5520元；个人自付=12000元-5520元=6480元（注：总费用12000元中，2000元为超目录自费部分，需全额自付）。案例3：企业职工张某（参保地为广东省广州市）2025年4月因患冠心病需到北京市某三甲医院住院治疗，已按规定办理转诊备案（有效期6个月）。住院总费用80000元，其中符合北京市医保目录的费用70000元（北京市三级医院起付线130