房颤诊疗指南2025

房颤诊疗指南2025一、房颤的定义与分类房颤是最常见的持续性心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。根据房颤的发作特点和持续时间，可将其分为以下几类：1.首诊房颤：首次确诊的房颤，不论其有无症状和能否自行终止。2.阵发性房颤：持续时间≤7天，常可自行终止，一般发作持续时间小于48小时。3.长期持续性房颤：持续时间>1年，患者有转复愿望。4.永久性房颤：持续时间>1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望。5.长期永久性房颤：房颤持续时间超过1年，且患者和医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的进一步尝试。二、房颤的流行病学房颤的患病率随着年龄增长而增加，在普通人群中的患病率约为1%-2%，在75岁以上人群中可高达10%。男性房颤的患病率略高于女性。房颤是导致缺血性脑卒中、心力衰竭等严重并发症的重要原因，增加了患者的致残率和死亡率。据统计，房颤患者发生脑卒中的风险是无房颤者的5倍，且房颤相关脑卒中的致死率和致残率更高。三、房颤的病因和发病机制1.病因-心血管疾病：冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病等是房颤的常见病因。这些疾病可导致心房结构和功能的改变，增加房颤的发生风险。-肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等肺部疾病也与房颤的发生密切相关。-代谢性疾病：甲状腺功能亢进、糖尿病等代谢性疾病可影响心脏的电生理活动，诱发房颤。-其他因素：饮酒、吸烟、过度劳累、精神紧张、睡眠呼吸暂停综合征等因素也可能增加房颤的发生风险。2.发病机制-触发机制：房颤的触发机制主要包括房性早搏、肺静脉异位兴奋等。这些异位兴奋灶可提前发放冲动，导致心房肌的除极和复极不一致，从而诱发房颤。-维持机制：房颤的维持机制主要与心房的结构重构和电重构有关。心房的结构重构表现为心房扩大、心房肌纤维化等，电重构表现为心房肌细胞的离子通道功能改变，导致心房肌的不应期缩短、传导速度减慢，从而有利于房颤的维持。四、房颤的临床表现1.症状-心悸：是房颤最常见的症状，患者自觉心跳紊乱、心慌，可伴有胸闷、气短等不适。-头晕：由于房颤时心室率不规则，心输出量减少，可导致脑供血不足，引起头晕、黑矇等症状。-乏力：患者可感到全身乏力、疲倦，活动耐力下降。-呼吸困难：严重的房颤可导致心力衰竭，引起呼吸困难，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。-血栓栓塞症状：房颤患者容易形成心房血栓，血栓脱落可导致脑栓塞、肺栓塞等严重并发症，出现相应的症状，如偏瘫、失语、胸痛、咯血等。2.体征-心律绝对不齐：听诊时可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率小于心率）。-其他体征：根据基础疾病的不同，还可出现相应的体征，如高血压患者可出现血压升高，心脏瓣膜病患者可听到心脏杂音等。五、房颤的诊断1.心电图检查-常规心电图：是诊断房颤的主要方法，可明确房颤的诊断，并可观察心室率的情况。房颤的心电图表现为P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波，频率为350-600次/分，心室律绝对不规则。-动态心电图监测：对于阵发性房颤患者，常规心电图可能无法捕捉到房颤发作，此时可进行动态心电图监测，连续记录24小时或更长时间的心电图，以提高房颤的检出率。2.心脏超声检查-经胸超声心动图（TTE）：可观察心房、心室的大小、形态、结构和功能，评估心脏基础疾病的情况，如有无心房扩大、心室肥厚、心脏瓣膜病变等。同时，TTE还可检测心房内有无血栓形成。-经食管超声心动图（TEE）：对于怀疑心房内有血栓形成的患者，TEE可更清晰地显示心房内的情况，尤其是左心耳内的血栓，对于指导房颤的复律治疗具有重要意义。3.其他检查-实验室检查：包括血常规、凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能等检查，以了解患者的一般情况，排除其他可能导致房颤的病因。-电生理检查：对于一些复杂的房颤患者，电生理检查可明确房颤的发病机制，指导导管消融治疗。六、房颤的治疗1.治疗目标-控制心室率：缓解患者的症状，提高生活质量，减少心力衰竭等并发症的发生。-恢复并维持窦性心律：预防血栓栓塞事件的发生，降低死亡率。-预防血栓栓塞：减少脑卒中等血栓栓塞并发症的发生。2.心室率控制-药物治疗：常用的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类药物等。β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，可减慢心室率，降低心肌耗氧量，适用于大多数房颤患者。钙通道阻滞剂如维拉帕米、地尔硫䓬等，也可有效控制心室率，但对于心力衰竭患者应慎用。洋地黄类药物如地高辛等，可增强心肌收缩力，减慢心室率，适用于伴有心力衰竭的房颤患者。-非药物治疗：对于药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的患者，可考虑采用非药物治疗方法，如房室结消融联合心脏起搏器植入术等。3.节律控制-药物复律：常用的药物包括胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特等。胺碘酮是一种广谱抗心律失常药物，复律成功率较高，且安全性较好，适用于各种类型的房颤。普罗帕酮适用于无器质性心脏病的阵发性房颤患者。伊布利特主要用于近期发作的房颤复律。-电复律：对于药物复律无效或伴有血流动力学不稳定的房颤患者，可采用电复律治疗。电复律是通过电击使心房肌同时除极，从而恢复窦性心律。电复律前应评估患者的适应证和禁忌证，并做好充分的准备工作。-导管消融治疗：导管消融治疗是近年来发展起来的一种治疗房颤的有效方法，通过导管将射频能量或冷冻能量传递到心房组织，破坏房颤的触发和维持机制，从而达到治疗房颤的目的。导管消融治疗适用于药物治疗无效或不能耐受药物治疗的阵发性房颤患者，以及部分长期持续性房颤患者。-外科手术治疗：对于一些复杂的房颤患者，如合并心脏瓣膜病需要进行心脏手术的患者，可在心脏手术的同时进行房颤的外科手术治疗，如迷宫手术等。4.血栓栓塞的预防-抗凝治疗：是预防房颤患者血栓栓塞事件的主要措施。常用的抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。华法林是一种传统的抗凝药物，需要定期监测国际标准化比值（INR），以调整药物剂量。NOACs具有起效快、无需常规监测凝血指标等优点，已逐渐成为房颤抗凝治疗的一线药物。-左心耳封堵术：对于不能耐受抗凝治疗或有抗凝禁忌证的房颤患者，左心耳封堵术可作为一种替代治疗方法。左心耳封堵术是通过导管将封堵器送入左心耳，封堵左心耳开口，从而预防左心耳内血栓的形成和脱落。七、房颤的管理与随访1.患者教育：向患者及家属介绍房颤的相关知识，包括病因、症状、治疗方法、并发症等，提高患者的自我管理能力。教育患者保持健康的生活方式，如戒烟限酒、适量运动、控制体重、避免过度劳累和精神紧张等。2.定期随访：房颤患者应定期进行随访，一般每3-6个月随访一次。随访内容包括症状评估、体格检查、心电图检查、心脏超声检查等，以了解患者的病情变化，调整治疗方案。3.长期监测：对于接受抗凝治疗的患者，应定期监测凝血功能，以确保抗凝治疗的安全性和有效性。对于采用导管消融治疗的患者，应定期进行心电图和心脏超声检查，以评估消融效果和有无复发。八、特殊人群房颤的处理1.老年房颤患者：老年房颤患者常合并多种基础疾病，身体机能下降，治疗时应综合考虑患者的年龄、身体状况、合并疾病等因素，选择合适的治疗方案。在控制心室率和抗凝治疗时，应注意药物的不良反应，避免过度治疗。2.合并心力衰竭的房颤患者：房颤可加重心力衰竭的症状，心力衰竭也可增加房颤的发生风险。对于合并心力衰竭的房颤患者，应积极治疗心力衰竭，同时控制心室率和预防血栓栓塞。在选择治疗药物时，应避免使用可能加重心力衰竭的药物。3.合并急性冠状动脉综合征的房颤患者：急性冠状动脉综合征患者发生房颤时，应首先处理急性冠状动脉综合征，同